Abstract
Facial paralysis is de meest voorkomende unilaterale hersenzenuwpathologie die zwangere populatie 2 tot 4 keer vaker treft dan de niet-zwangere populatie. Er bestaat een associatie met pre-eclampsie, maar dit is grotendeels over het hoofd gezien. Artsen wijzen het vaak af voor idiopathische verlamming zoals in het onderhavige geval wordt gezien. Een 30-jarige vrouw, Gravida 4, Para 3, presenteerde zich op 26 weken zwangerschap met klachten van gezichtszwakte, wazig zien, veranderde smaaksensatie, verhoogde gevoeligheid voor lawaai gedurende 1 maand, hoofdpijn sinds 18 dagen en braken sinds 23 dagen. Haar pols was 90 / min, bloeddruk was 170/120, en RR was 18 / min. De baarmoeder was 18 weken groot en proteïnurie++ was aanwezig. Echografie onthulde een 26 weken foetus, ernstige bradycardie, en afwezig drank. HELLP syndroom werd vastgesteld na onderzoek. Zes eenheden vers ingevroren plasma werden getransfundeerd. Een weloverwogen beslissing voor het beëindigen van de zwangerschap werd genomen. Ze heeft 450 gram doodgeboren. De derde fase was ingewikkeld met postpartum bloeding, maar het werd met succes beheerd. Vrouwen met Bell ‘ s verlamming tijdens de zwangerschap moeten kritisch worden geëvalueerd, omdat het in sommige gevallen vooraf kan gaan aan pre-eclampsie, wat ernstige maternale en foetale implicaties heeft. Daarom moeten deze vrouwen regelmatig worden gevolgd door de verloskundige.
1. Inleiding
Facial paralysis is een entiteit die de meeste neurologen en otolaryngologen kennen. Het is de meest voorkomende en frequente unilaterale hersenzenuw pathologie. Meestal is het idiopathische of Bell ‘ s palsy genoemd naar Sir Charles Bell die voor het eerst beschreven deze aandoening en ook de associatie met zwangerschap .
Bell ‘ s verlamming wordt ook geassocieerd met pre-eclampsie, maar dit is in het verleden over het hoofd gezien. De patiënten zijn niet gevolgd door de neurologen voor een dergelijke gebeurtenis. De verloskundigen, die vaak centrale gezichtsverlamming bij ernstige pre-eclampsie herkennen als onderdeel van een beroerte, hebben nagelaten perifere gezichtsverlamming te relateren aan pre-eclampsie alleen om het af te wijzen voor idiopathische verlamming zoals in dit geval wordt gezien.
2. Geval
een 30-jarige, gravida 4, para 3, vrouw gepresenteerd op de prenatale polikliniek (OPD) na 26 weken zwangerschap met klachten van gezichtsziekte, wazig zien, veranderde smaaksensatie en verhoogde gevoeligheid voor lawaai gedurende 1 maand. Ze had hoofdpijn sinds 18 dagen en braken sinds 2-3 dagen. Al haar vorige leveringen waren thuis. Tijdens haar laatste bevalling kreeg ze een doodgeboren baby.
het onderhavige geval werd gediagnosticeerd met hypertensie toen zij drie maanden zwanger was en gedurende ongeveer twee maanden voorgeschreven antihypertensiva nam. Ongeveer twintig dagen na het stoppen van de medicatie ontwikkelde ze gezichtszwakte die zich ontwikkelde in de volgende 2 tot 3 dagen. Er was geen voorgeschiedenis van koorts, huiduitslag, trauma of symptomen van een tand – /oorinfectie. Voordat ze onze instelling bezocht, bezocht ze twee privé-beoefenaars. Beide adviseerden opname met het oog op intra-uteriene groei beperking en oligohydramnios hoewel haar bloeddruk records normaal waren. Tot slot bezocht ze een primair gezondheidscentrum waar ze werd doorverwezen naar ons tertiaire zorgcentrum.
bij onderzoek was de patiënt bij bewustzijn, maar hield haar ogen en oren bedekt. Haar pols was 90 / min, bloeddruk was 170/120, RR was 18 / min, en borst-en cardiovasculair onderzoek was normaal. De baarmoeder was 18 weken groot, de foetale hartslag was 100 / min, en ++proteïnurie was aanwezig. De neuroloog nam zijn mening over Bell ‘ s verlamming. Ze werd geadviseerd fysiotherapie en voorgeschreven met multivitaminen.
de patiënt werd een prognose gegeven over de aandoening met een hoog risico en een slecht foetaal resultaat. Ze stemde in met opname en behandeling. Antihypertensiva (labetalol) en anticonvulsiva (magnesiumsulfaat) werden gestart. Echoscopie toonde één levende foetus aan die overeenkwam met de zwangerschapsduur van 26 weken, met afwezigheid van drank en ernstige bradycardie. Baseline onderzoeken toonden SGOT 248, SGPT 235, bloedplaatjestelling 77.000 / µL, INR 1,5 en APTT ratio 1,5. De diagnose HELLP (hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes) werd gesteld.
er werd met kennis van zaken besloten de zwangerschap te beëindigen. Zes eenheden vers bevroren plasma (FFP) werden getransfundeerd. Zodra het stollingsprofiel werd normaal, cervicale rijping en arbeid inductie werden begonnen. Na 6 uur kreeg ze een doodgeboren 450 gram. De derde fase werd gecompliceerd met postpartumbloeding met een bloedverlies van ongeveer 1500 tot 2000 mL. De bloeding werd met succes geleid en vier meer eenheden van FFP en 2 eenheden van packed cell volume werden transfused. De postnatale periode was saai. Ze werd onderzocht op hypertensie. Bij echografie bleek de linkernier te zijn geatrofieerd. Urine-eiwit gedurende 24 uur was 546 mg. Fundoscopie toonde bleke schijven.
bij het follow-up bezoek na 47 dagen bleek haar verlamming gedeeltelijk te verbeteren, hoewel haar bloeddruk verhoogd bleef (220/120). ECG toonde een afwijking van de linkeras. Daarna werd ze geadviseerd regelmatig te volgen op de afdelingen Algemene Geneeskunde en neurologie.
3. Discussie
de incidentie van Bell ‘ s verlamming is 17/100.000 populatie per jaar bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (WCBA). De zwangere bevolking wordt ongeveer 2 tot 4 keer meer getroffen dan de niet-zwangere bevolking met een incidentie van 38 tot 45/100 .000 bevallingen. Echter, in een bepaald jaar, in een populatie van 100.000 WCBA zullen er 6400 geboorten en dus 17 gevallen van Bell ’s verlamming in WCBA, maar slechts 3 gevallen van Bell’ s verlamming in de zwangere bevolking .
de klinische presentatie van Bell ‘ s parese tijdens de zwangerschap is hetzelfde als in niet-zwangere toestand. De typische bevindingen zijn minder prominente rimpels aan de getroffen kant, wenkbrauw hangen, afgeplatte nasolabiale plooien, hoek van de mond afgewezen en onvermogen om voorhoofd te rimpelen, wenkbrauwen, portemonnee lippen, toon tanden, of fluiten (figuren 1, 2, en 3). Oogsluiting kan onvolledig zijn, en bij een poging om het deksel te sluiten is er opwaartse verplaatsing van de oogbol bloot een deel van de sclera: “Bell’ s sign” (Figuur 4). Er kunnen droge ogen zijn, veranderingen in smaak in Voorste 2/3 van de tong, geluidsgevoeligheid en moeite met speekselen.
figuur 1
platte nasolabiale plooi en onvermogen om het voorhoofd te rimpelen (rechterkant).
Figuur 2
onvermogen om tanden te tonen (rechterkant).
Figuur 3
onvermogen om purse lippen (rechterkant).
Figuur 4
Bell ‘ s fenomeen (opwaarts rollen van de oogbal).
ongeveer 15% van de zwangere patiënten met acute gezichtsverlamming kan andere etiologieën hebben dan Bell ‘ s verlamming . Grondige geschiedenis en onderzoek zijn van het grootste belang om de differentiële diagnose te beperken. Vaak wordt Bell ‘ s verlamming verward met een beroerte vanwege het plotselinge begin, en omdat het resulteert in gevoelloosheid en verlies van spiercontrole aan de getroffen kant. Echter, in de bovenste motor neuron (UMN) laesies, bijvoorbeeld, cardiovasculair ongeval zoals beroerte, bovenste derde van het gezicht wordt gespaard, terwijl in de onderste motor neuron (LMN) laesies, bijvoorbeeld, Bell ‘ s verlamming, is er verlamming van het hele gezicht.
in een groot aantal studies is het verband waargenomen tussen Bell ‘ s parese en zwangerschap. De meeste gevallen zijn beperkt tot het derde trimester en de onmiddellijke postpartum periode . Verschillende fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap zijn voorgesteld om deze associatie te verklaren.
zwangerschap is in het laatste trimester maximaal immunogecompromitteerd door stijgende cortisoltiters. Herpesvirus, dat leeft in de geniculate kern van de gezichtszenuw, wordt geactiveerd in omstandigheden van gecompromitteerde immuniteit. Dit zorgt voor een ontstekingsreactie die zenuwen direct beschadigt door demyelinisatie. Aangezien de meeste gevallen van Bell ‘ s parese tijdens het derde trimester worden waargenomen, kan virale infectie een plausibele oorzaak zijn . Soms blaasjes kunnen niet verschijnen in Hz infectie en herpes wordt nu beschouwd als de oorzaak van gezichtsverlamming in een derde van de gevallen eerder gediagnosticeerd als idiopathische . Reactivering van orale HSV wordt ook gezien bij gebruik van epidurale of intrathecale morfine. Aldus kunnen sommige gevallen van de verlamming van de Postpartumbel een gevolg van verdovingsmiddelenbeheer zijn .
een toename van het interstitiële vocht en perifeer oedeem tijdens de zwangerschap is het resultaat van plasmavolume expansie en veneuze stase. Dit leidt tot compressie neuropathieën op plaatsen waar de zenuwen cursus in een gesloten ruimte zoals carpaal tunnel syndroom . In het eileiderkanaal veroorzaakt weefseloedeem mechanische compressie van de gezichtszenuw. Deze hypothese wordt ondersteund door de piekincidentie van Bell ‘ s verlamming die samenvalt met de zwangerschapsduur waarop er maximaal interstitiële vloeistof is, dat wil zeggen in het derde trimester . In de postpartumperiode keert het plasmavolume sneller terug naar normaal dan het volume van het interstitiële vocht, wat leidt tot veneuze congestie en oedeem in het smalle eileiderkanaal.
toename van stollingsfactoren tijdens de zwangerschap resulteert in een hypercoaguleerbare toestand en trombose van vasa nervosum dat de aangezichtszenuw bevoordeelt, kan devascularisatie en ischemische zenuwbeschadiging veroorzaken . De oestrogeen en progesterongevolgen zijn ook voorgesteld om Bell ‘ s verlamming in zwangerschap te veroorzaken . Sommige werknemers hebben een familiale neiging voor idiopathische gezichtszenuw pathologie betoogd .De verlamming van Bell tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met pre-eclampsie . Fysiologische veranderingen die betrokken zijn bij de pathogenese van Bell ’s parese tijdens de zwangerschap komen vaak voor bij de etiopathogenese van pre-eclampsie, wat de hoge incidentie van pre-eclampsie bij vrouwen met Bell’ s parese verklaart. Pre-eclampsie manifesteert zich vaak met aanzienlijk oedeem en veel vrouwen kunnen onderliggende trombofilie hebben, die de hypercoaguleerbare toestand van de zwangerschap overdrijft. Belangrijk is dat bij een patiënt met pre-eclampsie, gezichtsverlamming perifeer of Centraal kan zijn, van een beroerte, en de twee moeten worden gedifferentieerd omdat hun behandeling sterk verschilt.
hoewel het niet duidelijk is of Bell ’s verlamming tijdelijk gerelateerd is aan pre-eclampsie, wordt in veel gevallen gezien dat Bell’ s verlamming optreedt vóór het begin van ernstige pre-eclampsie, gesuperponeerde pre-eclampsie of HELLP (Tabel 1). Het is mogelijk dat de oedemateuze toestand tijdens de zwangerschap, die overdreven is in pre-eclampsie, zich manifesteert als geïsoleerd neurologisch tekort, waaronder Bell ‘ s verlamming de meest voor de hand liggende is. Andere kenmerken van pre-eclampsie zoals hypertensie en proteïnurie kunnen zich later manifesteren. Bell ‘ s parese is ook gemeld na het begin van pre-eclampsie, hoewel in alle gerapporteerde gevallen faciale parese optrad in de postpartum (Tabel 2). Sommige vrouwen met pre-eclampsie kunnen onderliggende trombofilie hebben en in de postpartumperiode wanneer de hypercoagulabiliteit ook maximaal is; door fysiologische toename van stollingsfactoren is hun risico op trombose sterk verhoogd. Trombose van vasa nervosa van gezichtszenuw leidt tot verlamming van Bell.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabel 1
voor de verlamming van Bell.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabel 2
postpartumbelverlamming.
in ons geval was er een voorgeschiedenis van hypertensie en inname van hypertensieve geneesmiddelen in het eerste trimester, maar de reden waarom proteïnurie en ernstige oligohydramnios niet gecorreleerd waren met de hypertensieve stoornis tijdens twee van haar vorige OPD-bezoeken in het tweede trimester was een normaal bloeddrukrecord, zelfs zonder de inname van antihypertensiva. De verlamming van het gezicht werd verondersteld Bell ‘ s verlamming te zijn. Over het algemeen werd een kans om de dreigende doom te voorkomen gemist en de diagnose van pre-eclampsie bovenop chronische hypertensie werd vermoed pas nadat er een stijging van de bloeddruk in het late tweede trimester was. De bloeddrukgegevens waren normaal bij eerdere OPD-bezoeken vanwege de fysiologische mid-trimester val.
de behandeling van Bell ‘ s parese omvat lokale Oogzorg, corticosteroïden en/of antivirale middelen waarbij op afstand een operatie nodig is. Het gebruik van steroïden is gevonden om terugwinning te verbeteren . Sommige auteurs beschouwen behandeling met steroïden als overbodig . Hoge mate van spontaan herstel na de bevalling is waargenomen en dit is geassocieerd met hogere niveaus van endogene steroïden tijdens de zwangerschap, jongere leeftijd van deze populatie en het verdwijnen van fysiologische en anatomische veranderingen na de geboorte van de baby. Toch is levering door electieve inductie om de uitkomst van Bell ‘ s verlamming te verbeteren of het begin van pre-eclampsie te voorkomen niet geïndiceerd. Dit kan resulteren in prematuriteit en verhoogde kans op keizersnede geboorte. Electieve inductie dient uitsluitend voorbehouden te blijven voor obstetrische indicaties. Of geneesmiddelen zoals magnesiumsulfaat gebruikt in pre-eclampsie het herstel van Bell ‘ s verlamming kunnen verergeren, moet worden onderzocht .
vrouwen met Bell ‘ s verlamming tijdens de zwangerschap moeten kritisch worden geëvalueerd omdat dit in sommige gevallen voorafgaat aan pre-eclampsie, wat ernstige maternale en foetale implicaties heeft. Ze moeten ook regelmatig worden opgevolgd door verloskundige.
belangenconflict
de auteur verklaart dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
