gefactureerd bedrag:
het is het bedrag dat in rekening wordt gebracht voor elke door de dienstverlener verrichte dienst. Met andere woorden, het is de totale kostenwaarde van de vordering. Het gefactureerde bedrag voor een specifieke procedurecode is gebaseerd op de aanbieder. Het kan van plaats tot plaats verschillen. Het is niet gebruikelijk in alle staten.
* toegestaan bedrag:
de maximale terugbetaling van het gezondheidsbeleid van het Lid Staat een specifieke Dienst toe. Het is de maximale dollar bedrag toegewezen voor een procedure op basis van verschillende prijsmechanismen. Toegestane bedragen zijn over het algemeen gebaseerd op het door de verzekering gespecificeerde tarief. Dit bedrag kan zijn:
– een vergoeding waarover met deelnemende aanbieders is onderhandeld.
– een bij wet vastgestelde uitkering.
– een bedrag dat is vastgesteld op basis van een vergoedingsschema.
toegestane kosten
Blue Cross vergoedt deelnemende aanbieders op basis van toegestane kosten. De toegestane vergoeding is het laagste van de ingediende vergoeding of het bedrag dat door Blue Cross is vastgesteld als het maximale bedrag dat is toegestaan voor dienstverlenende diensten die onder de voorwaarden van het Ledencontract/certificaat vallen. U dient altijd uw gebruikelijke kosten te factureren aan Blue Cross, ongeacht de toegestane kosten. Voor deelnemende aanbieders zijn toegestane kosten beschikbaar om terugbetalingssituaties te voorkomen. Ze zijn bedoeld voor informatieve doeleinden en niet bedoeld voor aanbieders om toelaatbare Kosten vast te stellen.
Blue Cross controleert regelmatig ons toegestane laadschema om ervoor te zorgen dat de toegestane laadbedragen accuraat zijn. Van tijd tot tijd moeten we een toegestane lading aanpassen omdat deze foutief in ons systeem is geladen of de CPT-code is gewijzigd. Toegestane kosten worden periodiek toegevoegd als gevolg van nieuwe CPT-codes of updates in code beschrijvingen.
bijvoorbeeld: –
als het gefactureerde bedrag $100,00 is en de verzekering $80,00 toestaat dan is het toegestane bedrag $ 80,00 en het saldo $20,00 is het afschrijvingsbedrag.
formule: – Toegestaan bedrag = betaald bedrag + medeverzekering + aftrekbaar
* betaald bedrag:
het is het bedrag dat de verzekering oorspronkelijk aan de vordering betaalt. Het is het saldo van het toegestane bedrag-Co-pay / Co-insurance – aftrekbaar. Het betaalde bedrag kan geheel of gedeeltelijk zijn. dat wil zeggen dat het volledige toegestane bedrag wordt betaald of dat een bepaald percentage van het toegestane bedrag wordt betaald.
bijvoorbeeld: –
als het gefactureerde bedrag $100,00 is en de verzekering $ 80,00 toestaat, maar het betalingsbedrag is $ 60,00. Hier $ 60,00 is het werkelijke bedrag betaald voor de vordering.
formule: –
betaald bedrag = toegestaan bedrag-(Co-pay / Co-insurance + aftrekbaar)
• Co-pay:
het vaste dollarbedrag dat de patiënt nodig heeft om te betalen als deel van de patiënt elke keer uit zijn zak wanneer een dienst wordt verleend. Dit wordt betaald tijdens het bezoek. Co-pay varieert van $ 5,00 tot $ 25,00. Co-pay ‘ s worden meestal geassocieerd met het HMO-plan. Het Co-pay bedrag wordt meestal vermeld in de kopie van de verzekeringskaart.
* medeverzekering:
medeverzekering is het gedeelte of percentage van de kosten van de gedekte diensten dat door de verzekering of de patiënt moet worden betaald. Na betaling van de primaire verzekering wordt het saldo van de gedekte kosten (medeverzekering) naar de secundaire verzekering gestuurd als de patiënt er een heeft of naar de patiënt.
bijvoorbeeld: –
als het gefactureerde bedrag $100,00 is en de verzekering @80% toestaat. Het bedrag van de betaling is $ 60.00 dan is de resterende $ 20.00 het bedrag van de medeverzekering.
formule: –
medeverzekering = toegestaan bedrag-betaald bedrag-afschrijvingsbedrag.
• aftrekbaar:
aftrekbaar is het bedrag dat de patiënt moet betalen voor zijn gezondheidszorg, terwijl pas nadat de patiënt het aftrekbare bedrag heeft bereikt, de dekking van de ziektekostenverzekering begint. De patiënt moet elk jaar aan de eigen risico ‘ s voldoen. Het is meestal de verantwoordelijkheid van de patiënt en zeer zelden een andere betaler of betaalt dit bedrag.
aftrekbaar betekent het bedrag in dollar van de in aanmerking komende uitgaven die door de werknemer moeten worden gemaakt, indien de dekking “alleen voor werknemers” wordt gekozen, voordat de uitkeringen in het kader van de regeling beschikbaar zullen zijn. Als” familie ” dekking wordt gekozen, aftrekbaar betekent de dollar bedrag van de in aanmerking komende uitgaven die moeten worden gemaakt door de familie voordat de uitkeringen onder de regeling beschikbaar zal zijn.
maximaal toegestaan betalingssysteem
B. de arts stemt ermee in de BCBSKS volledig en onmiddellijk in kennis te stellen van het bestaan van overeenkomsten op grond waarvan deze arts ermee instemt een bedrag voor enige of alle diensten als volledige betaling te aanvaarden dat lager is dan het bedrag dat deze arts van BCBSKS als volledige betaling voor dergelijke diensten aanvaardt. Het BCBSKS-personeel is gemachtigd om de kaart voor de arts aan te passen in het licht van dergelijke overeenkomsten, onder de volgende voorwaarden:
1. Het BCBSKS-personeel mag de kaart alleen aanpassen in omstandigheden waarin het personeel door onafhankelijk onderzoek of door informatie verstrekt door een contracterende aanbieder te weten komt dat een contracterende aanbieder een betalingsovereenkomst heeft met een andere payor of een korting of een andere financiële regeling aanbiedt, met als gevolg dat deze contracterende aanbieder van een andere payor een lager bedrag als volledige betaling aanvaardt dan deze contracterende aanbieder van deze onderneming als volledige betaling zou aanvaarden;
2. Een dergelijke aanpassing wordt schriftelijk goedgekeurd door de executive vice president of door de president van deze corporatie.
3. Deze aanpassing wordt schriftelijk aan de contractant meegedeeld. Deze mededeling wordt beschouwd als een door de Raad van bestuur vastgestelde wijziging in het beleid, en de contracterende aanbieder heeft de voorafgaande kennisgeving van de wijziging en de rechten om de Contracterende dienstverlener overeenkomst te annuleren in plaats van zich aan de wijziging te houden, zoals voorzien voor andere wijzigingen in het beleid en de procedures onder Sectie III.A.2. van deze overeenkomst.
4. De Raad van Bewind of het Uitvoerend Comité van de BCBSKS wordt door het personeel op de eerstvolgende vergadering van de Raad van Bewind of het Uitvoerend Comité onmiddellijk na deze aanpassing in kennis gesteld van dergelijke aanpassingen van de kaarten.
5. De Raad van bestuur of het Uitvoerend Comité van deze corporatie zal de mogelijkheid hebben om latere wijzigingen aan te brengen in aanpassingen aan de aldus gemaakte kaarten, welke wijzigingen slechts prospectief zullen zijn en van kracht zullen zijn als elke andere wijziging van het beleid en de procedures na communicatie. Indien een wijziging van dergelijke aanpassingen tot gevolg zou hebben dat een partij die haar Contractaanbiederovereenkomst heeft beëindigd als gevolg van de aanpassing van het personeel aan MAPs, ertoe zou worden aangezet opnieuw een contract met BCBSKS te sluiten, wordt een contract aan die partij aangeboden en wordt het contract van kracht op de datum van uitvoering door die partij.
maximaal toegestaan bedrag en niet-contractueel toegestaan bedrag
Toelaatbaar bedrag betekent het door BCBSTX bepaalde maximumbedrag dat in aanmerking komt voor betaling voor een bepaalde dienst, levering of procedure.
* voor ziekenhuizen en Faciliteiten andere aanbieders, artsen en professionele andere aanbieders die contracteren met BCBSTX in Texas of een ander Blue Cross – en Blue Shield-Plan-het toegestane bedrag is gebaseerd op de voorwaarden van het dienstverleningscontract en de betalingsmethode die van kracht is op de datum van de dienst. De gebruikte betalingsmethodologie kan diagnosegerelateerde groepen (DRG), vergoedingsschema, pakketprijzen, globale prijzen, dagvergoedingen, casestarieven, kortingen of andere betalingsmethodologieën omvatten.
• voor ziekenhuizen en Faciliteiten andere aanbieders, artsen en professionele andere aanbieders die niet contracteren met BCBSTX in Texas of een ander Blue Cross en Blue Shield Plan buiten Texas (niet-contracting Allowable Amount) – het toelaatbare bedrag zal het laagste zijn van: (i) de gefactureerde kosten van de aanbieder, of; (ii) het Bcbstx niet-contracting Allowable Amount. Tenzij anders bepaald in deze sectie, wordt het niet-contracterende toegestane bedrag ontwikkeld uit basis Medicare deelnemende terugbetalingen aangepast door een vooraf bepaalde factor vastgesteld door BCBSTX. Deze factor mag niet minder dan 75% bedragen en sluit elke Medicare-correctie(s) uit die is/zijn gebaseerd op informatie over de claim.
in afwijking van de vorige zin wordt het niet-contractueel toegestane bedrag voor Thuisgezondheidszorg ontwikkeld op basis van de basisbedragen voor Medicare national per visit for low utilisation payment adjustment, of LUPA, episodes per soort thuisgezondheidsdiscipline, aangepast voor de duur en aangepast met een vooraf bepaalde factor vastgesteld door BCBSTX. Deze factor mag niet minder dan 75% bedragen en moet periodiek worden bijgewerkt.
wanneer een vergoedingstarief voor Medicare niet beschikbaar is of niet kan worden bepaald op basis van de over de claim verstrekte informatie, zal het toelaatbare bedrag voor niet-contracterende aanbieders een gemiddeld contracttarief vertegenwoordigen in totaal voor netwerkaanbieders, aangepast met een vooraf bepaalde factor die door BCBSTX is vastgesteld. Deze factor bedraagt ten minste 75% en wordt ten minste om de twee jaar geactualiseerd.
BCBSTX zal dezelfde regels voor de verwerking van claims en/of bewerkingen gebruiken die het gebruikt bij de verwerking van claims van deelnemende aanbieders voor de verwerking van claims die worden ingediend door niet-gecontracteerde aanbieders, die ook het toegestane bedrag voor een bepaalde dienst kunnen wijzigen. In het geval BCBSTX geen claimbewerkingen of regels heeft, kan BCBSTX gebruik maken van de Medicare claimregels of bewerkingen die worden gebruikt door Medicare bij het verwerken van de claims. Het toegestane bedrag omvat GEEN extra betalingen die mogelijk zijn toegestaan onder de wet-of regelgeving van Medicare die niet direct kunnen worden toegeschreven aan een specifieke claim, inclusief, maar niet beperkt tot, onevenredig deel en betalingen voor medisch onderwijs voor afgestudeerden.
elke wijziging van het vergoedingsbedrag voor Medicare zal door BCBSTX worden uitgevoerd binnen negentig (90) dagen na de ingangsdatum dat een dergelijke wijziging wordt geïmplementeerd door de Centers for Medicaid and Medicare Services, of diens opvolger.
het niet-contractueel toegestane bedrag komt niet overeen met de gefactureerde kosten van de aanbieder en deelnemers die diensten ontvangen van een niet-contractueel overeengekomen Aanbieder zijn verantwoordelijk voor het verschil tussen het niet-contractueel toegestane bedrag en de gefactureerde kosten van de niet-contractueel overeengekomen aanbieder, en dit verschil kan aanzienlijk zijn. Om het niet-contracterende bedrag van BCBSTX voor een bepaalde dienst te achterhalen, kunnen Deelnemers de klantenservice bellen op het nummer op de achterkant van uw Bcbstx-identiteitskaart.
• voor meerdere operaties-de toelaatbare hoeveelheid voor alle chirurgische ingrepen die op dezelfde dag bij dezelfde patiënt worden uitgevoerd, is het bedrag voor de enkele procedure met de hoogste toelaatbare hoeveelheid plus een bepaald percentage van de toelaatbare hoeveelheid voor elk van de andere uitgevoerde gedekte ingrepen.
* voor procedures, diensten of leveringen aan ontvangers van Medicare – het toegestane bedrag zal niet hoger zijn dan de limiterende kosten van Medicare.
* voor gedekte geneesmiddelen zoals toegepast op deelnemende en niet-deelnemende apotheken-het toegestane bedrag voor deelnemende apotheken zal gebaseerd zijn op de bepalingen van het contract tussen BCBSTX en de deelnemende apotheek dat van kracht is op de datum van betekening. Het toegestane bedrag voor niet-deelnemende apotheken is gebaseerd op het tarief van het deelnemende Apotheekcontract.
