Nieuwe richtlijnen voor MS behandeling

er is een overmaat aan variabiliteit in de gezondheidszorg, van het behandelen van oorontsteking van een kind met antibiotica versus waakzaam wachten om hoe een disease-modifying therapy (DMT) te kiezen voor een patiënt met multiple sclerose (MS). De laatste keer dat de American Academy of Neurology (AAN), de grootste organisatie van neurologen in de VS, publiceerde een richtlijn over het gebruik van DMT ‘ s in MS was in 2002. Terwijl dit artikel naar de pers gaat, wachten we met spanning op de bijgewerkte richtlijn, die zal worden vrijgegeven op de aan jaarvergadering van 21 t / m 27 April 2018.

de aan-richtlijn geeft een uitgebreid overzicht van elk van de DMT ‘ s in plaats van een richtlijn met trajecten van behandeling zoals gezien in sommige andere gebieden (b.v. oncologie). Dit betekent dat zelfs na publicatie van de bijgewerkte aan-Richtlijn, clinici, patiënten en betalers weinig begeleiding zullen hebben in termen van het kiezen van welke DMT ‘ s te proberen in welke volgorde.

Hoop Uit Het Buitenland?In de tussentijd hebben het Europees Comité voor behandeling en onderzoek bij Multiple sclerose (ECTRIMS) en de Europese Academie voor Neurologie (EAN) onlangs hun richtlijn over de farmacologische behandeling van MS gepubliceerd met als doel “homogeniteit van behandelingsbeslissingen in heel Europa mogelijk te maken.”1

hoewel het richtsnoer stuurcomité uitstekend werk heeft verricht bij het formuleren van vragen en het doen van aanbevelingen, verwacht niet dat het richtsnoer de exacte behandeling van individuele patiënten met MS schetst. Terwijl dit vaak de kunst van de geneeskunde wordt genoemd, laat het behandelen clinici, patiënten, en betalers met onbeantwoorde vragen over hoe individuele patiënten zouden moeten worden behandeld. De gepubliceerde richtlijnen bieden meer richtlijnen over welke vragen moeten worden overwogen in de gezamenlijke besluitvorming tussen artsen en individuele patiënten.

thema ‘ s van de Task Force richtsnoer

de Task force richtsnoer, bestaande uit Europese deskundigen van de lidstaten, richtte zich op:

1. Vroege behandeling bij patiënten met klinisch geïsoleerd syndroom (CIS).
2. Behandeling bij patiënten met vastgestelde ziekte, zowel relapsing als progressief.
3. Controle van de behandelingsrespons.
4. Behandelingsstrategieën in geval van ontoereikende respons.
5. Staken van de behandeling en / of overstappen.
6. Behandeling in speciale situaties (zwangerschap).

vragen gesteld door de Guideline Task Force

om de discussiethema ‘ s te behandelen stelde de guideline task force 3 therapeutische interventievragen en 7 klinische managementvragen als volgt:

1. Wat is het voordeel van het starten met DMT in vergelijking met geen behandeling voor patiënten met CIS?
2. Wat is het voordeel van een DMT versus een andere of geen behandeling voor patiënten met relapsing-remitting multiple sclerose (RRMS) en secundair-progressieve MS?
3. Wat is het voordeel van DMT in vergelijking met geen behandeling voor patiënten met primair progressieve MS?
4. Voorspelt de aanwezigheid van vroege ziekteactiviteit (recidieven en/of invaliditeitsprogressie en / of MRI-activiteit na 6 maanden en 12 maanden) een verhoogd risico op toekomstige invaliditeit voor patiënten met relapsing MS die met DMT worden behandeld?
5. Moet een follow-up MRI worden uitgevoerd binnen een vooraf gespecificeerd tijdsbestek om de respons op de behandeling en de veiligheid voor MS-patiënten die met DMT worden behandeld te controleren?
6. Wat is het voordeel van het overstappen tussen interferon en glatirameeracetaat versus het overstappen op effectievere geneesmiddelen voor patiënten met relapsing MS die behandeld worden met interferon of glatirameeracetaat en met tekenen van vroege ziekteactiviteit (recidieven en/of invaliditeitsprogressie en/of MRI-activiteit na 6 en 12 maanden)?
7. Is er een risico op terugkeer-en/of rebound-ziekteactiviteit (verhoogd risico op recidieven, invaliditeitsprogressie en/of MRI-activiteit) bij patiënten met relapsing MS die stoppen met het innemen van een zeer effectief geneesmiddel?
8. Wat is het voordeel van verdere behandeling voor patiënten met relapsing MS die stoppen met het nemen van een zeer effectief medicijn?
9. Wat is het voordeel van het voortzetten van de behandeling versus het stoppen van de behandeling voor patiënten met relapsing MS die behandeld worden met DMT en die gedurende een lange periode stabiel blijven?
10. Wat moet de therapeutische aanpak zijn voor vrouwen met MS behandeld met DMT die zwanger willen worden of die een ongeplande zwangerschap hebben?

richtsnoer aanbevelingen

dit richtsnoer werd ontwikkeld met behulp van een zorgvuldige methodologie, waaronder het zoeken in elektronische databanken, het lezen van afzonderlijke gepubliceerde artikelen en het beoordelen van mogelijke bias in de genoemde studies. De taskforce richtsnoer maakte gebruik van een consensusproces van drie ronden om te komen tot 21 aanbevelingen die werden geclassificeerd als consensus, sterke en zwakke aanbevelingen.

Consensusverklaringen. Er zijn 9 aanbevelingen die volledige consensus van de leden van de taskforce hebben bereikt.

1. Centra met een adequate infrastructuur voor een goede patiëntmonitoring, uitgebreide beoordeling en het vermogen om bijwerkingen te detecteren en aan te pakken, zouden de enige plaatsen moeten zijn waar DMT wordt gegeven.
2. Voor actieve RRMS, de keuze uit de brede waaier van beschikbare drugs die variëren van bescheiden effectief aan de hoogst efficiënte hangt af van de kenmerken en comorbiditeiten van de patiënt, ernst en activiteit van de ziekte, drug veiligheidsprofiel, en de toegankelijkheid van de drug.
3. De samenvatting van de productkenmerken moet altijd worden geraadpleegd voor dosering, Speciale waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen bij gebruik, contra-indicaties en controle van bijwerkingen en mogelijke schadelijke effecten.
4. Om de respons op de behandeling te controleren, moet een gestandaardiseerde referentie-MRI van de hersenen ongeveer 6 maanden en 12 maanden na het begin van de behandeling worden uitgevoerd. De Timing van beide MRI ‘ s kan worden aangepast, rekening houdend met het mechanisme en de werkingssnelheid van het geneesmiddel en de ziekteactiviteit van de patiënt (inclusief klinische en MRI-metingen).
5. Meting van nieuwe of ondubbelzinnig vergrotende T2-laesies is de geprefereerde MRI-methode voor het monitoren van de respons op DMT, aangevuld met GAD-versterkende laesies. De evaluatie van deze parameters vereist gestandaardiseerde MRI-scans van hoge kwaliteit en interpretatie door hooggekwalificeerde lezers met ervaring in MS
6. Gebruik gestandaardiseerde referentie-MRI van de hersenen om de veiligheid van de behandeling als volgt te controleren:
a. jaarlijks voor patiënten met een laag risico op progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML)
b. elke 3 tot 6 maanden voor PML-patiënten met een hoog risico (John Cunningham-virus positief, behandelingsduur natalizumab langer dan 18 maanden)
c. bij aanvang of beëindiging van een behandeling voor patiënten met een hoog risico op PML die van behandeling veranderen.
7. Overweeg patiëntkenmerken en comorbiditeiten, veiligheidsprofielen voor geneesmiddelen en ziekteactiviteit en-ernst bij het beslissen over wijzigingen in de behandeling in overleg met de patiënt.
8. Overweeg om een ander zeer effectief medicijn te starten wanneer de behandeling met een zeer effectief medicijn wordt gestopt vanwege ineffectiviteit of veiligheidsproblemen. Houd bij het starten van het nieuwe geneesmiddel rekening met: A. ziekteactiviteit (klinische en MRI), hoe groter de activiteit, hoe groter de urgentie om met een nieuwe behandeling te beginnen;
B. halfwaardetijd en biologische activiteit van het vorige geneesmiddel;
c. de mogelijkheid van hervatting van de ziekteactiviteit of zelfs rebound (met name met natalizumab).
9. Vertel alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd dat, met uitzondering van glatirameracetaat 20 mg/mL, geen DMT is goedgekeurd voor gebruik tijdens de zwangerschap.

Krachtige Aanbevelingen. Er zijn 3 aanvullende aanbevelingen die voldoende goedkeuring hebben gekregen om als sterk te worden beschouwd.

1. Bied interferon-of glatirameeracetaat aan aan patiënten met CIS en een abnormaal MRI-beeld met laesies die wijzen op MS die niet voldoen aan de criteria voor MS
2. Beginbehandeling aanbieden aan patiënten met actieve RRMS zoals gedefinieerd door klinische recidieven en/of MRI-activiteit (actieve laesie, contrastverhogende laesies en nieuwe of ondubbelzinnig vergrotende T2-laesies die ten minste jaarlijks worden beoordeeld). Dit omvat CIS die voldoen aan de huidige diagnostische criteria voor MS
3. Bied een effectievere drug aan patiënten behandeld met interferon of glatirameeracetaat die bewijs van ziekteactiviteit tonen beoordeeld zoals aanbevolen in deze richtlijn.

Zwakke Aanbevelingen. Nog eens 9 aanbevelingen kregen voldoende steun om als zwakke aanbevelingen op te nemen.

1. Overweeg een behandeling met interferon-1a (sc) of-1b voor patiënten met actieve secundair progressieve MS, waarbij in overleg met de patiënt rekening wordt gehouden met de dubieuze werkzaamheid en het veiligheids-en verdraagbaarheidsprofiel van deze geneesmiddelen.
2. Overweeg een behandeling met mitoxantron voor patiënten met actieve secundair progressieve MS, waarbij in overleg met de patiënt rekening wordt gehouden met de werkzaamheid en in het bijzonder met het veiligheids-en verdraagbaarheidsprofiel van dit middel.
3. Overweeg behandeling met ocrelizumab of cladribine (niet goedgekeurd in de VS) voor patiënten met actieve secundair progressieve MS
4. Overweeg behandeling met ocrelizumab voor patiënten met primaire progressieve MS
5. Overweeg om MRI te combineren met klinische metingen bij het evalueren van de evolutie van de ziekte bij behandelde patiënten.
6. Overweeg bij beslissingen over de behandeling de mogelijkheid van hervatting van de ziekteactiviteit of zelfs rebound bij het stoppen van de behandeling, in het bijzonder met natalizumab.
7. Overweeg het voortzetten van een DMT als een patiënt stabiel is (klinisch en op MRI) en geen veiligheids-of verdraagbaarheidsproblemen vertoont.
8. Als er bij vrouwen die een zwangerschap plannen een hoog risico bestaat op reactivering van de ziekte, overweeg dan om interferon of glatirameeracetaat te gebruiken totdat de zwangerschap is bevestigd. In sommige zeer specifieke (actieve) gevallen kan ook overwogen worden om deze behandeling tijdens de zwangerschap voort te zetten.
9. Voor vrouwen met aanhoudende hoge ziekteactiviteit, zou het over het algemeen worden geadviseerd om de zwangerschap uit te stellen. Voor degenen die ondanks dit advies toch besluiten zwanger te worden of een ongeplande zwangerschap hebben:
a. behandeling met natalizumab gedurende de zwangerschap kan worden overwogen na volledige bespreking van de mogelijke implicaties.
B. behandeling met alemtuzumab zou een alternatieve therapeutische optie kunnen zijn voor geplande zwangerschap in zeer actieve gevallen, op voorwaarde dat een interval van 4 maanden strikt in acht wordt genomen vanaf de laatste infusie tot de conceptie.

wat de Europese richtlijn niet doet

de gezamenlijke ectrims / EAN-richtlijn dicteert niet het gebruik van specifieke DMT voor individuele patiënten, maar biedt eerder een brede leidraad voor het juiste gebruik van DMT. Bovendien wordt in de richtlijn niet ingegaan op de huidige fundamentele onderliggende vraag bij MS-behandeling: of patiënten moeten worden gestart met een lagere werkzaamheid (maar potentieel veiliger DMTs) en geëscaleerd als dat nodig is of dat alle patiënten eerst moeten worden gestart met de DMTs met de hoogste werkzaamheid.

een blik op de toekomst

om de kwestie van escalatietherapie aan te pakken versus het initiëren van DMT met een hogere werkzaamheid vanaf het begin, lopende en geplande klinische proeven, alsmede gegevens uit het register in de praktijk zullen helpen om de MS-gemeenschap naar een grotere consensus te bewegen. Het is belangrijk dat als we deze discussies voortzetten, onderzoekers en clinici actief de patiëntengemeenschap betrekken.

kreeg een minuut voor MS? Share @KantorNeurology

1. Bericht van copublicatie: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. Ectrims / EAN richtlijn over de farmacologische behandeling van mensen met multiple sclerose. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Feb; 25 (2): 215-237.

Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA

voorzitter Emeritus van de Florida Society of Neurology
stichtend voorzitter van het medisch partnerschap 4 MS (MP4MS)
programmadirecteur, Neurology Residency
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL