discussie
geslacht
In onze kleine serie vonden we een twee-op-één man/vrouw verhouding. In sommige publicaties is een omgekeerde geslachtsverhouding te vinden.211We hebben hier geen duidelijke verklaring voor, behalve dat de meeste gepubliceerde series klein zijn (9-24 patiënten). Andere auteurs meldden ook een mannelijk overwicht.4
leeftijd op het moment van de diagnose
de gemiddelde leeftijd bij de diagnose was 60 jaar. Oculair maligne non-Hodgkinlymfoom betreft voornamelijk ouderen.2-411 dit betekent niet dat de ziekte altijd jongere mensen spaart. Onze jongste patiënt was een vrouw van 36 jaar die 5 jaar na de diagnose overleed (geval 5). Onlangs is een 15-jarige patiënt gemeld.2
eerste lokalisatie
patiënten met visceraal non-Hodgkinlymfoom hebben gewoonlijk al tekenen en symptomen van de systemische ziekte voordat oculaire betrokkenheid optreedt.Het oog wordt secundair beïnvloed door een metastatische verspreiding van de cellen in de choroïdale circulatie. Van de meeste van deze patiënten is bekend dat ze lymfoom hebben op het moment van oculaire betrokkenheid.
in de primaire oculaire CZS non-Hodgkin lymfomen, in de oudere literatuur oculair reticulumcel sarcoom genoemd, gaan oculaire symptomen vaak vooraf aan betrokkenheid van het CZS.2-4 zuiver intraoculair non-Hodgkinlymfoom komt in 17-21% van de gevallen voor. Andere patiënten ontwikkelen vroeg of laat CZS en/of viscerale betrokkenheid. Dit resulteert in een betrokkenheid van 61% van het oculair CZS, 17% van het oculair visceraal en 5% van het oculair visceraal-CZS.2-4
de gevallen van maligne non-Hodgkinlymfoom in onze reeks begonnen met pure oculaire symptomen bij vier patiënten, terwijl twee patiënten primaire CZS-betrokkenheid hadden, één patiënt oculo-CZS-ziekte en een andere CZS viscerale betrokkenheid. Dit is vergelijkbaar met eerdere rapporten4 11 12: de helft van de patiënten begint met primaire oculaire betrokkenheid, ongeveer een derde met de ziekte van het centrale zenuwstelsel en een kleiner aantal met enkele combinaties. Een auteur meldt dat oculaire symptomen voorafgaan aan CZS betrokkenheid in 80% van de gevallen.3
CZS betrokkenheid na primaire oculaire lokalisatie
al onze patiënten in de maligne non-Hodgkin lymfoom groep ontwikkelden CZS betrokkenheid tijdens het verloop van hun ziekte. De incidentie van andere reeksen varieert in de literatuur tussen 60% en 90%.2-4 het oog moet worden beschouwd als een uitbreiding van de hersenen. Het CZS en het oog vormen in feite één orgaan, zodat we te maken hebben met dezelfde ziekte in hetzelfde orgaan.2postmortem histopathologisch onderzoek onthult vaak meerdere kleine brandpunten van de ziekte, in het CZS en in het oog.2
oculair lymfoom, vermomd als intermediaire uveïtis
de vijf gevallen met primaire oculaire betrokkenheid (vier geïsoleerde en één met gelijktijdige CZS-betrokkenheid) werden alle behandeld als intermediaire uveïtis met topische, peribulbar en/of systemische steroïden gedurende perioden variërend van 4 tot 15 maanden. Dit is vaak gemeld in andere publicaties.2-41113
dit onderstreept het belang van het denken aan een mogelijk lymfoom in gevallen van chronische uveïtis die niet langer reageert op behandeling met steroïden, hoewel de initiële regressie van symptomen met behandeling met steroïden misleidend kan zijn.
de ‘vitritis’ symptomen van non-Hodgkinlymfoom dienen te worden onderscheiden van sommige niet-neoplastische ziekten zoals oude netvliesloslating, langdurige aanwezigheid van intraoculaire lichaamsvreemde, reactieve lymfomateuze hyperplasie, of laaggradige endoftalmitis. Het moet ook worden onderscheiden van andere neoplastische ziekten zoals leukemische infiltratie of maligne melanoom van de choroïde.3
rol van vitrectomie
een diagnose van oculair lymfoom kan alleen worden gesteld wanneer er opzettelijk naar gezocht wordt. Dit betekent dat de oogarts deze diagnose moet overwegen wanneer een geval van chronische posterieure uveïtis niet langer reageert op behandeling met steroïden. Vooral in gevallen waarin de patiënt een oudere volwassene is en / of waar oftalmoscopie meerdere kleine ronde gestanste chorioretinale laesies aan het licht brengt, moet er verdenking bestaan en diagnostische vitrectomie moet worden overwogen.6
ten tweede moet men ook rekening houden met de mogelijkheid van een lymfoom bij het uitvoeren van een vitrectomie voor een troebel glasvocht. Het is noodzakelijk dat het aspiraat onmiddellijk door een getrainde cytoloog wordt onderzocht. Deze feiten worden in verschillende publicaties benadrukt.41213 soms, echter, wordt de diagnose alleen gemaakt bij necropsie.
het onderzoek van het glasachtige aspiraat kan in een aantal gevallen bewijs leveren voor de diagnose, maar kan ook negatief zijn.24121415 in onze serie vitrectomie gaf een sluitend antwoord in six of nine eyes.
de redenen waarom de cytologie van het glasachtige aspiraat niet altijd kwaadaardige cellen aan het licht brengt, zijn talrijk. Het aspiraat bevat slechts een klein aantal cellen. Dit beperkt de mogelijkheden voor de cytoloog ernstig.12 het monster moet onmiddellijk worden onderzocht, anders zal een deel van het toch al kleine aantal cellen lytisch zijn.12 het vitreotoom kan sommige cellen vernietigen; daarom is een lage snijsnelheid aan te raden.De cellen worden tijdens de aspiratie gemengd met een evenwichtige zoutoplossing in de vitrectomiebuizen, een andere mogelijke reden voor de snelle lysis van sommige cellen. Het aspiraat gaat door buizen, gesteriliseerd met ethyleenoxide dat ook een cytolytische werking heeft. Ten slotte wordt aangenomen dat steroïden lymfholytisch zijn en de levensvatbaarheid van de tumorcellen kunnen beïnvloeden.Vitrectomie heeft niet alleen een diagnostische waarde, maar speelt ook een therapeutische rol omdat vitreale vertroebeling zo dicht kan zijn dat het ernstig verlies van het gezichtsvermogen veroorzaakt.
oculaire lokalisatie van NON-hodgkinlymfoom en differentiële diagnose
de meeste gevallen van oculair lymfoom presenteren zich als intermediaire uveïtis (88% in deze reeks) met ‘vitritis’.2-4 dit wordt vaak geassocieerd met meerdere kleine chorioretinale laesies (vijf van de negen gevallen). Chorioretinale laesies worden vaak vermeld in literatuur2 4 6 14 15 en soms worden deze gevallen aanvankelijk gediagnosticeerd als birdshot retinopathie of multifocale pigmentepitheliopathie.2-4111316
in sommige gevallen is de intraoculaire betrokkenheid beperkt tot de chorioretina zonder glasvocht invasie. Een van onze patiënten (geval 9), met reeds eerder gediagnosticeerd kleincellig lymfoom, vertoonde een zuivere choroïdale lokalisatie zonder betrokkenheid van het glasvocht. In een dergelijk geval kan de oculaire lokalisatie worden bevestigd met een chorioretinale biopsie.71417
behandeling
tachtig procent van de patiënten met maligne non-Hodgkinlymfoom zal uiteindelijk sterven aan complicaties van hun CZS-laesies.35 meer uitzonderlijk, patiënten zullen sterven aan viscerale laesies of aan infectie.
volgens een eerder onderzoek dienen alleen aantoonbare en bewezen lokalisaties te worden behandeld.In gevallen waarin er alleen oculaire betrokkenheid is, kan vitrectomie zonder radiotherapie het gezichtsvermogen herstellen. Als het glasvocht aspiraat geen duidelijk histologisch bewijs van de ziekte steroïde behandeling is meestal geïnstalleerd. Als het aspiraat eerlijk gezegd positief is en zeker in gevallen waar er tekenen zijn van snelle groei, wordt orbitale radiotherapie gegeven. De aanbevolen dosis ligt tussen 40 en 50 Gy.3 bijwerkingen van deze behandeling zijn hoornvlieszweren (twee van onze gevallen), retinale vasculopathie, optische neuropathie en cataract. Van de zes patiënten die radiotherapie kregen gericht op de ogen, ontwikkelden er drie cataract. Met betrekking tot de bijwerkingen van bestraling is de vraag gesteld of deze niet kunnen worden verminderd door het combineren van een lagere dosis radiotherapie met chemotherapie.3
totale hersenbestraling van 45-50 Gy wordt het vaakst uitgevoerd in het geval het CZS betrokken is.3 de meeste laesies in de CNS vorm worden gevonden in de cerebrale hemisferen, de witte stof, het cerebellum, en de middenhersenen. Spinale laesies zijn zeldzaam.
in het algemeen worden recidieven na radiotherapie niet behandeld door bestraling, maar door chemotherapie.3 intrathecaal methotrexaat wordt vaak toegevoegd, zoals het geval was bij twee van onze patiënten (gevallen 5 en 9).
prognose
in tegenstelling tot andere lokalisaties van non-Hodgkinlymfoom die daadwerkelijk met goede resultaten kunnen worden behandeld met chemotherapie en/of bestraling,hebben 18 patiënten met een oculair non-Hodgkinlymfoom een beperkte levensverwachting.2-4 De gemiddelde overleving na diagnose in deze groep patiënten was 31 maanden. Slechts een paar patiënten overleven meer dan 3 jaar.2-4 typisch, patiënten aanvankelijk positief reageren en soms op een spectaculaire manier op de behandeling—radiotherapie, steroïden, en chemotherapie, alleen of in combinatie.2 echter, de meeste van hen zullen recidieven hebben op dezelfde plaats of elders, en deze zullen uiteindelijk fataal zijn.
onze jongste patiënt (geval 5) had vijf recidieven gedurende de 5 jaar dat ze overleefde na de diagnose. Tussen de herhalingen door was ze in staat een min of meer normaal leven te leiden.
