Off-Pump coronaire Bypass chirurgie

Case Report: Mrs. G is een 65-jarige gepensioneerde bankier die de afgelopen 2 maanden een Canadian Cardiovascular Society klasse III angina heeft gehad en symptomatische intermitterende claudicatie gedurende het afgelopen jaar. Haar verleden medische geschiedenis is onopvallend, behalve voor de aanwezigheid van meerdere vasculaire risicofactoren (roken, hypertensie, dyslipidemie, en diabetes). Coronaire angiografie onthulde drievoudige vaatziekte met betrekking tot de linker anterieure dalende, tweede stompe marginale, en rechter kransslagaders, evenals de akinetische anterieure en inferieure wanden, met een geschatte ejectiefractie van 30%. Halsslagader duplex onthulde 40% stenose van de rechter interne halsslagader en 60% stenose van de linker interne halsslagader. Een röntgenfoto van de borst toonde een mogelijke verkalkte aorta. De patiënt werd doorverwezen voor een coronaire bypassoperatie (CABG). Is Mrs G een kandidaat voor een CABG zonder pomp? Wat zijn de indicaties, voorzorgsmaatregelen en overwegingen die de besluitvorming over off-pump CABG chirurgie vergemakkelijken?

conventionele CABG-chirurgie maakt gebruik van cardiopulmonale bypass (CPB) om hartchirurgen in staat te stellen een bewegingsloos hart te opereren dat door middel van cardioplegie is gearresteerd. CABG met CPB (on-pump CABG) werd al snel de gouden standaard chirurgische procedure voor myocardiale revascularisatie, omdat het chirurgen in staat stelde om meerdere kransslagaders met meer controle en precisie te omzeilen. De laatste tijd is er echter steeds meer belangstelling voor de ontwikkeling en het gebruik van technologieën die chirurgen in staat stellen CABG-chirurgie uit te voeren zonder CPB (bekend als off-pump CABG of OPCAB).

de grondgedachte voor de ontwikkeling van Opcab-chirurgie

CPB is geen benigne interventie. Het wordt geassocieerd met een aantal nadelige gevolgen die voornamelijk verband houden met een systemische ontstekingsreactie veroorzaakt door de activering van cellulaire en humorale mediatoren als circulerend bloed in contact komt met het extracorporale circuit van de CPB-machine. De biochemische, cellulaire en moleculaire aspecten van deze pomp-geïnduceerde ontstekingsreactie worden verondersteld bij te dragen aan postoperatieve myocardiale, renale en neurologische disfunctie, coagulopathieën, respiratoire falen, en meerdere orgaandisfunctie.1,2 On-pump CABG wordt ook geassocieerd met micro-embolisatie van gasvormige en deeltjes uit bloedbestanddelen en lipiden als ze door het CPB-circuit worden gefietst,3 een proces dat betrokken is bij de ontwikkeling van postoperatieve neurologische en cognitieve dysfunctie.

de ontwikkeling en toepassing van OPCAB-technologie is grotendeels te danken aan de hoop dat de incidentie en/of ernst van deze bijwerkingen zou afnemen door CABG-chirurgie zonder CPB uit te voeren. De impuls voor deze technologie werd gedreven door rapporten die wijzen op een vermindering van vroege mortaliteit,4-7 vroege neurocognitieve disfunctie,8-11 beroerte,7,12-14 en nierfalen 15-17 in vergelijking met de resultaten bij patiënten die conventionele CABG met CPB ondergingen.

OPCAB-Technologie

Succesvol OPCAB-operatie is afhankelijk van de optimalisatie van cardiale positionering om toegang te krijgen tot doel coronaire bloedvaten, hart-stabilisatie temperen lokale cardiale muur beweging rond de distale anastomotic site en technieken gericht op het minimaliseren van het myocard letsel van de onderbreking van de coronaire perfusie terwijl adequaat visualiseren van de distale anastomotic site.

cardiale positionering

in tegenstelling tot on-pump CABG is hemodynamisch compromis met opcab-chirurgie een zorg tijdens cardiale positionering. Het opheffen en roteren van het hart tijdens OPCAB kan dergelijke hemodynamica veranderen zoals cardiale output, gemiddelde arteriële druk, beroerte werk, linker ventriculaire einde-diastolische druk, en rechter atriale druk. Zoals verwacht, grotere veranderingen ontstaan wanneer het hart is gepositioneerd om de zijwand bloot te stellen in vergelijking met het voorste aspect van het hart.18-20 deze hemodynamische effecten zijn voornamelijk gerelateerd aan de compressie en geometrische vervorming die optreedt wanneer het hart wordt verplaatst met behulp van conventionele diepe pericardiale retractie hechtingen of gehecht stockinet.Vloeistof en inotroop gebruik naast het plaatsen van de patiënt in de Trendelenburg-positie kunnen deze effecten beperken18 en intraoperatieve omzetting naar CPB voorkomen.21

Hartpositioneringsapparaten die beschikbaar zijn voor gebruik tijdens OPCAB zijn in het algemeen zuigapparaten die het hart omhoog trekken, hetzij door apicale of niet-apicale bevestiging (figuur 1 en Figuur 2). Sepic et al19 rapporteerden dat blootstelling van het doelvat met behulp van een apicaal zuigapparaat resulteerde in hemodynamica bij aanvang in vergelijking met blootstelling door middel van diepe pericardiale retractie hechtingen.

stabilisering van de Hartwandbeweging

lokale immobilisatie van de hartwand op de plaats van de coronaire arteriotomie is essentieel om optimale anastomotische hechtingen mogelijk te maken. Een aantal apparaten zijn ontwikkeld waardoor chirurgen kleine gebieden van het hart kunnen immobiliseren, hetzij door lokale compressie aan het epicardiale oppervlak van het hart of door vacuümzuiging te trekken op het epicardium rond de doelarteriotomie plaats. Sommige apparaten, zoals het Coro-Vascsysteem (CoroNeo Inc), gebruiken silastische strikken die rond het coronaire vat van het doelwit worden gelusd en vervolgens aan een kleine onbeweeglijke plaat worden bevestigd, waardoor het doelvat direct wordt immobiliseerd (figuur 1). Net als bij cardiale positionering, kunnen cardiale wand immobilisatie apparaten gebruikt tijdens opcab chirurgie ook hemodynamische stabiliteit in gevaar brengen, een effect dat is waargenomen met zowel compressie-type en zuig-type immobilisatoren.22

het voorkomen van intraoperatieve myocardiale ischemie

verplaatsing van het kloppend hart, gecombineerd met lokale fixatie van de wandbeweging tijdens een opcab-operatie, kan de coronaire bloedstroom verstoren en bijdragen tot myocardiale ischemie.Bovendien is tijdelijke occlusie van het coronaire vat tijdens een operatie opcab meestal vereist om een adequate visualisatie mogelijk te maken voor het creëren van de distale anastomose. Dit veroorzaakt regionale myocardiale ischemie en kan bijdragen aan hemodynamische instabiliteit.

intraluminale shunts kunnen in het anastomotische vat worden geplaatst, waardoor distale perfusie tijdens bypass-enten mogelijk is (Figuur 2). Verscheidene studies hebben gemeld dat deze shunts veilig zijn, die het regionale myocardium tegen ischemie beschermen en linker ventriculaire dysfunctie verhinderen.24-27 omdat distale regionale ischemie over het algemeen gelokaliseerd, voorbijgaand, en goed verdragen is, vooral in gevallen van bypass naar een afgesloten vat, worden shunts alleen gebruikt wanneer dat nodig is om het risico van vaatschade via intraluminale coronaire manipulatie en daaropvolgende entmislukking te minimaliseren.Andere technieken, waaronder passieve en actieve distale coronaire perfusie door de coronaire arterie die wordt omzeild, zijn ontwikkeld en bestudeerd.29-33 passieve distale coronaire perfusie impliceert rangeer van bloed typisch van ofwel de aorta of de femorale slagader door naar de distale coronaire doel, terwijl actieve perfusie een in-line pomp gebruikt om de stroom naar de distale coronaire slagader te vergroten. Studies naar het fysiologische effect van actieve versus passieve distale coronaire perfusie hebben aangetoond dat actieve distale coronaire perfusie een superieure myocardiale bescherming biedt in vergelijking met passieve perfusie.31,32

Patiëntenselectie

voordat technologie werd ontwikkeld die chirurgen veilige toegang gaf tot de laterale en posterieure kransslagaders, was opcab-chirurgie voorbehouden aan patiënten die een enkele of dubbele coronaire bypass van de voorste bloedvaten nodig hadden, aan patiënten die over het algemeen jonger waren en aan patiënten met een intacte linkerventrikelfunctie. Aangezien meerdere coronaire bypasses die alle coronaire gebieden besloegen mogelijk werden met de ontwikkeling van cardiale positionerings-en stabilisatieapparatuur, werd opcab-chirurgie gericht op die patiënten die een hoog risico hadden op complicatie door CPB en dus het meeste voordeel zouden halen uit OPCAB. Dergelijke patiënten neigden om oud te zijn en om comorbid voorwaarden, zoals carotis ziekte, nierdisfunctie, chronische longziekte, perifere vasculaire ziekte, en atherosclerotic oplopende aortaziekte te hebben.34 aangezien de technologie is geavanceerd en chirurgen zich comfortabel voelen bij het uitvoeren van opcab-operaties, heeft een meer diverse patiëntenpopulatie CABG off-pump ondergaan. Retrospectieve studies tonen aan dat deze procedure veilig is en door de meeste patiënten goed wordt verdragen. Chirurgen die routinematig gebruik maken van deze technologie geloven dat tot 90% van de patiënten waarnaar wordt verwezen voor CABG veilig een opcab-operatie kan ondergaan.Bovendien kunnen patiënten met een hoger risico, waaronder patiënten die een reoperatieve CABG ondergaan, diabetici en ouderen, het meeste baat hebben bij een opcab-operatie.Hemodynamische instabiliteit of slechte doelen (dat wil zeggen, intramyocardiale en/of diffuus zieke bloedvaten) worden beschouwd als absolute contra-indicaties voor opcab chirurgie. Andere voorzorgsmaatregelen en relatieve contra-indicaties staan vermeld in Tabel 1.

Recent Bewijs

Met de groeiende interesse in OPCAB chirurgie in de afgelopen tien jaar een aantal studies hebben de veiligheid en werkzaamheid van OPCAB. Gerandomiseerde studies tonen inderdaad aan dat opcabchirurgie resultaten oplevert die ten minste vergelijkbaar zijn met on-pumpchirurgie in de vroege en middellange postoperatieve periode, en dat opcabchirurgie voordelen heeft op een aantal gebieden 37-44 (Tabel 2).

wat houdt de toekomst in?

de afgelopen tien jaar was er een enorme belangstelling voor OPCAB-technologie met veelbelovende voorlopige resultaten bij diverse populaties. Vragen over de toereikendheid van langetermijnrevascularisatie met OPCAB blijven bestaan; echter, in de komende jaren zullen de resultaten van late follow-up worden gerapporteerd om te bepalen of OPCAB geassocieerd is met langdurige transplantaatdoorgankelijkheid, een van de belangrijkste overwegingen van deze techniek. In de tussentijd lijkt OPCAB-technologie veilig te zijn en gelijke, zo niet betere, kortetermijnresultaten te bieden. Naarmate hartchirurgen zich meer op hun gemak voelen met de techniek, wordt verwacht dat tegen het jaar 2005 tot 50% van de CABG-chirurgie buiten de pomp zal worden uitgevoerd.45 opcab chirurgie blijft technisch veeleisender en heeft een steilere en langere leercurve. Naarmate OPCAB frequenter wordt, zullen trainees voor hartchirurgie de mogelijkheid hebben om het routinematig op te nemen in hun residency training. Apparaten zoals de sutureless coronaire anastomotische connectoren hebben het potentieel van het transformeren van deze technisch uitdagende procedure in een die gemakkelijker wordt uitgevoerd.Mrs. G onderging een opcab-operatie met een linker inwendige thoracale slagader naar de linker voorste dalende slagader en een linker radiale t-graft (van de linker inwendige thoracale slagader) naar de tweede stompe marginale en distale achterste dalende slagader (Figuur 3). Haar perioperatieve cursus was onopvallend, en ze werd ontslagen uit het ziekenhuis op dag 4 na de operatie. Door gebruik te maken van de opcab-technologie en radiale t-enting, werd volledige revascularisatie bereikt zonder manipulatie of cannulatie van de atherosclerotische aorta.

Opmerking toegevoegd in Bewijs

tijdens het beoordelingsproces werden verschillende klinische onderzoeken gepubliceerd waarin OPCAB werd vergeleken met on-pump CABG. In een gerandomiseerde studie toonden Khan et al47 aan dat OPCAB minder myocardiale schade veroorzaakte en even veilig was als een coronaire operatie tijdens de pomp, maar het resulteerde in lagere transplantaatdoorgankelijkheid na 3 maanden, wat de resultaten op lange termijn kan beïnvloeden. In een gerandomiseerd single-center onderzoek uitgevoerd bij 300 patiënten die een CABG-operatie nodig hadden, waren Legare et AL48 niet in staat om enig voordeel aan te tonen met OPCAB in termen van morbiditeit van patiënten beoordeeld in termen van mortaliteit, transfusie, PERIOPERATIEF MI, beroerte, nieuw atriumfibrilleren, sternale wondinfectie, of lengte van ziekenhuisopname. Soortgelijke conclusies werden getrokken door Gerola et al.49

voetnoten