discussie
warfarine werkt door vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X. tegelijkertijd worden vitamine K-afhankelijke eiwitten C en S geïnactiveerd dit zijn natuurlijke anticoagulantia. De helft van het geactiveerde proteïne C verdwijnt binnen 6 uur als gevolg van de halfwaardetijd. Dus, eiwit C loopt op tijdens de eerste paar dagen van warfarine therapie, voordat Factor X en II verdwijnen, die halfwaardetijden van 2-5 dagen hebben. In sommige omstandigheden leidt dit tot overmatige stolling. Huidnecrose beïnvloedt gebieden van het lichaam met een hoog vetgehalte, zoals borsten, dijen, billen en buik. Ook de romp, de ledematen en het gezicht kunnen hierbij betrokken zijn. Het eerste teken is meestal een paarsachtige blauwe plekken-achtige uitslag, die over een paar dagen blauwzwart wordt met een rode rand gevolgd door huidnecrose.
infectie met het HIV is een type hypercoaguleerbare toestand geassocieerd met een verscheidenheid aan verworven coagulopathieën die de incidentie van veneuze en arteriële trombose verhogen, waaronder antifosfolipide-anticardoplipineantilichamen, verhoogde bloedplaatjesactivering, lupus anticoagulans, verhoogde plasma factor VII-activiteit, geactiveerde proteïne C-resistentie, proteïne C-deficiëntie en proteïne S-deficiëntie.
er zijn weinig gegevens over de incidentie van klinische trombose bij HIV-geïnfecteerde personen met proteïne-deficiëntie. Eerdere literatuurstudies hebben trombotische voorvallen gemeld bij 1,52-18% van de met HIV geïnfecteerde patiënten met proteïne-S-deficiëntie. De pathogenese van deze HIV-gerelateerde proteïne S-deficiëntie is slecht begrepen. Sorice et al. onderzocht op specifieke anti-eiwit-antilichamen met behulp van immunoblotting en toonde een algehele positiviteit van 28,6% bij HIV-seropositieve patiënten, met een hogere prevalentie bij symptomatische dan bij asymptomatische patiënten.WISN wordt doorgaans gemeld bij vrouwen van middelbare leeftijd met obesitas die warfarine kregen voor longembolie, diepveneuze trombose, myocardinfarct of hartklepoperatie.
onze patiënt was matig gebouwde jonge vrouw en werd oraal warfarine toegediend door een arts voor trombotische longembolie.
de laesies geassocieerd met door warfarine geïnduceerde huidnecrose worden kenmerkend waargenomen tijdens de eerste week van de behandeling, gewoonlijk optredend tussen dag 3 en 6 van de behandeling. Echter, zeldzame gevallen waarin de huidletsels verschenen maanden na het begin van de therapie, zoals in ons geval, zijn gemeld. Er wordt vermoed dat de necrose die veroorzaakt wordt door warfarine pas laat optreedt, het gevolg is van een slechte naleving van de doseringsschema ‘ s van warfarine, waarbij de patiënt stopt en vervolgens de medicatie opnieuw start zonder heparinedekking. Heparine werd niet gegeven in ons geval.
ons geval was een geval van longtuberculose met HIV-infectie en een van de bijdragende factoren voor huidnecrose zou hypercoagulability secundair aan HIV en tuberculose kunnen zijn.
Bhaijee et al. in hun case series vermeld dat het optreden van 6 WISN gevallen in een periode van 40 maanden kan worden toegeschreven aan hypercoagulability, secundair aan HIV-1 en tuberculose.
in ons geval werd de diagnose WISN klinisch gesteld, aangezien de patiënt ecchymotische pleisters en necrotische eschar had, wat ondersteund werd door een verminderde PTINR. De patiënt had in de afgelopen 3 maanden geen ander geneesmiddel behalve warfarine ingenomen. Huidbiopsie kan helpen bij de diagnose en het onthult meestal stolling binnen bloedvaten in de huid zonder ontsteking. Bloedonderzoek voor proteïne C en proteïne S niveaus zijn belangrijk om de waarschijnlijke pre-disposition oorzaken te beoordelen.
vanwege haar snel verslechterende klinische toestand werden geen aanvullende laboratoriumonderzoeken uitgevoerd.
WISN is in verband gebracht met significante morbiditeit en sterfgevallen zijn gemeld in ernstige gevallen.
in ons geval werd warfarine onmiddellijk gestopt en kreeg de patiënt twee FFP toegediend, maar desondanks overleed de patiënt, wat te wijten kon zijn aan geassocieerde longtuberculose en HIV-infectie.
de incidentie van WISN is zeer laag 0,01-0,10%. In dat de gevallen van late begin WISN zelden wordt gezien. We melden een geval van late WISN bij HIV-positieve patiënt met trombotische longembolie en reactivatie van pulmonale tuberculose.
