discussie
de hier gepresenteerde gevallen zijn interessant in termen van de zeldzaamheid van deze entiteit en de succesvolle behandeling. Afgezien van verschillende meldingen van ovariale veneuze trombose; het is een ongewone aandoening die naar schatting voorkomt bij 0,05% van alle zwangerschappen die resulteert in levendgeborenen .
deze aandoening is klassiek een puerperaal proces, maar kan zich ook voordoen bij niet-puerperale settings zoals endometritis, ontstekingsziekte in het bekken, maligniteit, trombofilie, inflammatoire darmziekte en bekkenoperaties en gynaecologische operaties . Dit artikel presenteert hier drie gevallen van trombose ovarien ader in de postpartum en een geval in niet zwangere patiënt.
zwangerschap is een hypercoaguleerbare toestand waarin er sprake is van verhoogde bloedplaatjesadhesie en verminderde fibrinolyse in combinatie met toenemende niveaus van factoren I, II, VII, VIII, IX en X . De erytrocytmassa neemt met ongeveer 20% tot 30% toe, terwijl het plasmavolume met 40% tot 50% toeneemt. Deze relatief hemodilutional staat tijdens de zwangerschap dient om maternale bloedverlies bij de bevalling te beperken .Verscheidene fysiologische en anatomische factoren predisponeren de rechter ovariumader voor trombose. Rechter ovariumader was betrokken bij onze patiënten. Studies hebben aangetoond dat 80% van de gevallen van invloed op de rechter ovariale ader, terwijl de linker ovariale ader en beide ovariale aderen zijn betrokken bij 6% en 14% van de gevallen, respectievelijk. De verhoogde betrokkenheid van de rechter ovariumader kan worden verklaard door de compressie van de inferieure vena cava en de rechter ovariumader als gevolg van dextrorotatie van de uterus tijdens de zwangerschap. Andere bijdragende factoren zijn antegrade stroom van bloed in de rechter ovariale ader ten gunste van bacteriële infectie, in tegenstelling tot retrograde bloedstroom in de linker ovariale ader. Ook zijn er meerdere incompetente kleppen in de rechter ovariale ader . Om de diagnose vast te stellen is een hoge verdenking op trombose in de ovaria nodig, ongeacht de instelling. Tijdens de zwangerschap neemt de diameter van de ovariale vaten toe als gevolg van verhoogde bloedstroom en hormonale veranderingen, wat resulteert in aanzienlijk verhoogde druk op zowel de vaatwanden als de kleppen in de aderen. Deze verhoogde druk op de kleppen resulteert in veneuze incompetentie, compounding veneuze stasis in het bekken . Bovendien kan de zwaartekracht baarmoeder fysiologische dextrorotatie ondergaan, mogelijk comprimeren van de reeds gezwollen rechter ovariale ader. Ook, gaat de rechter ovariale ader de inferieure vena cava onder een scherpe hoek in, makend het gevoeliger voor compressie, terwijl de linker typisch de linker nierader onder een rechte hoek ingaat. Ten slotte is in de postpartumperiode de bloedstroom in de rechter ovariumader antegrade in vergelijking met retrograde in de linkerader, wat mogelijk predisponeert voor rechterzijde trombose . Het kan ook Groep A en B streptokokkeninfectie van de vagina en endometrium resulterend in endothelial letsel compliceren.
ovariale veneuze trombose heeft vaak een vage en variabele presentatie, en een hoge verdenking is vereist om de diagnose te stellen. Presentatie klassiek, ovariale veneuze trombose ontstaat in de eerste 7 dagen postpartum. In de postpartumperiode zal tot 80% van de patiënten koorts hebben, maar slechts de helft zal pijn in de rechter onderbuik ervaren . Belangrijk is dat veel patiënten niet-specifieke symptomen hebben, waaronder malaise, vage diffuse buikpijn of kortademigheid. In zeldzame gevallen kan een massa voelbaar zijn, maar dit is een ongewone bevinding . In onze gevallen klaagden onze patiënten met buikpijn en temperatuur. Diagnose van POVT kan worden gemaakt door Doppler sonografie, contrast Verbeterde geautomatiseerde tomografie scan, en magnetische resonante angiografie . De laatste heeft 100 procent gevoeligheid en specificiteit.
de nauwkeurigheid van echografie bij het bevestigen van de diagnose van ovariale veneuze trombose is sterk afhankelijk van de operator, wat de rol van echografie bij het verkrijgen van de initiële diagnose zou moeten beperken . Bovendien, kan het bovenliggende darmgas visualisatie in ultrasone klank beperken, die vaak de exploitant veroorzaakt om ovariale veneuze trombose met het bijlage of hydroureter te verwarren. Nochtans, kan de ultrasone klank een rol voor follow-up weergave in patiënten eerder gediagnosticeerd met de voorwaarde hebben.
ABDOMINOPELVISCHE CT-scan met intraveneus contrast heeft in sommige studies een gevoeligheid en specificiteit die bijna 100% bedraagt en moet worden beschouwd als de eerste onderzoeksstap omdat het gemakkelijk verkrijgbaar is en kosteneffectiever is dan magnetic resonance imaging (MRI) .
op CT kan differentiatie van de trombose van de ovariumader uit de appendix moeilijk zijn; visualisatie van een tubulaire retroperitoneale massa met een centrale lage demping die de cefalic uitbreidt tot de inferieure vena cava is kenmerkend voor ovariumveneuze trombose. MRI kan aanvullende informatie opleveren bij patiënten met een sterk klinisch vermoeden van de diagnose maar twijfelachtige CT-bevindingen of bij patiënten met een allergie voor contrastkleurstoffen .Laparoscopie is ook een nuttige diagnostische methode. Appendicitis, endometritis, pyelonefritis, adnexale torsie / abces, die veel voorkomende oorzaken van pijn in de onderbuik in het puerperium zijn, moet worden beschouwd als differentiële diagnose . Torsie van een baarmoederfibroïde moet worden opgenomen in de lijst van differentiële diagnose van POVT.Complicaties van ovariale veneuze trombose komen het vaakst voor in de postpartumperiode, de ernstigste is systemische sepsis en longembolie. Het risico op het ontwikkelen van complicaties van ovariale veneuze trombose correleert met de klinische setting waarin de aandoening zich voordoet. In een kleine review bij 6 patiënten bij wie de diagnose ovariale veneuze trombose werd gesteld in de setting van een kwaadaardige vaste tumor, ontwikkelde geen enkele longembolie of gelokaliseerde buikpijn. Bovendien bleek uit het onderzoek dat bij verscheidene patiënten de ovariale veneuze trombose verdween tijdens de follow-up zonder anticoagulatietherapie. Een tweede studie toonde aan dat 40 van de 50 patiënten (80%) die een totale abdominale hysterectomie ondergingen met bilaterale salpingo-ooforectomie en retroperitoneale lymfeklierdissectie voor carcinoom, ovariale veneuze trombose hadden gedocumenteerd op postoperatieve surveillance CT-scanning. Geen van deze patiënten had abdominale of pulmonale symptomen die op complicaties van de ovariale ader trombus duiden, en geen van deze patiënten werd behandeld met anticoagulatie. Bovendien, Bates in zijn studie die zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten opgenomen vond dat de ontwikkeling van gonadale veneuze trombose na diverticulitis, inflammatoire darmziekte, geperforeerde appendicitis, en pseudomembraneuze colitis vaker voorkwam aan de linkerkant. Hoewel de literatuur nog vrij klein is, blijkt dat bij maligniteiten of recente bekkenchirurgie observatie van trombose in de ovaria aan beide zijden zonder anticoagulatie aangewezen is. Complicaties van ovariale veneuze trombose komen vaker voor in de postpartumperiode. Uitbreiding van de stolsel naar de inferieure vena cava of renale aders, acute ureterale obstructie, sepsis, longembolie en overlijden zijn gedocumenteerd als gevolg van de ovariale veneuze trombose in de postpartum periode .
de incidentie van longembolie na puerperale ovariumveneuze trombose varieert sterk, variërend van 0,15 tot 0,33% in de hoogste meldingen, met een resulterend sterftecijfer tot 4% . Tot een seconde van de postpartum gevallen kan leiden tot longembolie, en mortaliteit schattingen benaderen 5% . Er is geen duidelijke consensus in de literatuur over een optimale behandeling van deze aandoening. Bates toonde in zijn gerandomiseerde studie geen episodes van longembolie en geen uitkomstverschillen aan bij 14 vrouwen met de diagnose septische tromboflebitis in het bekken die gerandomiseerd waren naar intraveneuze antibiotica alleen (n = 8) of intraveneuze antibiotica plus heparine (n = 6).
echter, vanwege het verhoogde risico op een potentieel letale longembolie, ondersteunen de meeste beoordelingen de behandeling van postpartum ovariale veneuze trombose met intraveneuze anticoagulatie. De meeste patiënten zullen zich presenteren met koorts, en antibiotische therapie wordt meestal gestart voor de vermoedelijke diagnose van endometritis, voorafgaand aan het veiligstellen van de ware diagnose van ovariale veneuze trombose. De duur van de antistollingstherapie is controversieel.
herstel van de ovariale veneuze trombose is gedocumenteerd na slechts 7 tot 14 dagen behandeling . Andere hebben aangetoond dat ovariale veneuze trombose niet kan verdwijnen met een korte anticoagulatietherapie, en 3 tot 6 maanden anticoagulatie is geïndiceerd totdat radiologisch bevestigd is dat de trombus is verdwenen. Er is een verband waargenomen tussen puerperale trombose in de ovaria en erfelijke stoornissen in de hypercoagulariteit, waardoor deze patiënten predisponeren voor trombose in de ovaria.
de behandeling van POVT kan een medische of chirurgische behandeling zijn, waarbij beide een vergelijkbaar succespercentage hebben. De belangrijkste benadering van medische behandeling omvat het gebruik van anticoagulantia. De opname van breedspectrumantibiotica gedurende 7 tot 10 dagen is ook aanbevolen. Hoewel de plaats van de operatie in de eerste behandeling van POVT controversieel is, geven sommige artsen de voorkeur aan een operatie voor gecompliceerde gevallen die verband houden met vrij zwevende trombose, recidiverende longembolie ondanks medische behandeling en contra-indicatie voor het gebruik van antistollingsmiddelen . Bij onbehandelde gevallen werd een sterftecijfer van 52% geregistreerd. Met het gebruik van anticoagulantia daalde de mortaliteit onder de behandelde gevallen echter van 25% tot 5%. De vier behandelde patiënten kregen een antistollingstherapie. Recidief van POVT is laag in de daaropvolgende zwangerschap. Maar voor patiënten met een onderliggende hypercoaguleerbare toestand wordt anticoagulante profylaxe aanbevolen in toekomstige zwangerschappen.
