PMC

casusrapport

een 39-jarige man vertoonde matig ernstige 5/10 pijn op de borst van het midden van de borst van enkele uren, na oefeningen op de bank in zijn sportschool. De pijn werd beschreven als een gevoel van een baksteen op zijn borst die posteriorly uitstraalde naar beide schouders. De pijn werd niet verergerd door activiteit of inspiratie. Hij ontkende kortademigheid. Hij meldde ook tintelende paresthesieën van beide armen, maar ontkende hoofdpijn, nekpijn, of motorische zwakte. Hij verklaarde dat hij voelde licht in het hoofd en ervaren episodes van zweten na aanvang van pijn; hij meldde ook occasionele boeren en gevoel van zure reflux. Hij nam twee aspirine tabletten (325 mg) en een over-the-counter vloeibare antacidum, zonder verbetering.

de patiënt verklaarde dat hij dagelijks gewichten optilde of drukte en elke week 10 km liep zonder voorafgaande symptomen van pijn op de borst of dyspnoe. Hij was anders in goede gezondheid; hij had geen geschiedenis van hypertensie, diabetes, of dyslipidemie; hij consumeerde een dieet dat hij noemde als “gezond”; hij nam geen medicijnen behalve multivitaminen. Hij ontkende recent reizen, letsel, ziekte of immobilisatie. Hij ontkende het gebruik van tabak, anabole steroïden, stimulerende middelen of illegale drugs. Er was geen voorgeschiedenis van coronaire hartziekte (CAD) bij zijn ouders of broers en zussen.

lichamelijk onderzoek bracht een angstig verschijnende man aan het licht die dun en gespierd was. Zijn triage hartslag was 114 slagen per minuut, bloeddruk was 115/81, en ademhaling 18. Hij was afebrile met een zuurstofverzadiging van 98% op de kamerlucht. De hartslag op het moment van het medisch onderzoek was gedaald tot 68 slagen per minuut. Hartmonitor onthulde sinusritme met af en toe premature ventriculaire contracties. Zijn longen waren helder, hartgeluiden waren normaal, perifere pulsen symmetrisch zonder bruit, onderbuik nontender, en perifeer oedeem afwezig. Er was geen gevoeligheid van het kalf. Er was lichte gevoeligheid van de voorste borstwand, maar palpatie reproduceerde de pijn niet volledig. Bovendien was er geen gevoeligheid van de wervelkolom; de handgrepen waren gelijk; en het gevoel was intact tot lichte aanraking in de bovenste ledematen.

op het elektrocardiogram (ECG) bleek een normaal sinusritme met incidentele premature ventriculaire contracties, rechter bundeltakblok en subtiele ST-segment depressies in laterale leads (figuur 1). Er waren geen eerdere ECG ‘ s beschikbaar voor vergelijking.

hoewel de associatie van de pijn op de borst van de patiënt aan bankdrukken oefening en de aanwezigheid van borstwand tederheid impliceerde een goedaardige oorzaak zoals pectoralis spierspanning of costochondritis, de ernst van de symptomen van de patiënt leidde tot onderzoek naar ernstigere voorwaarden. Na terugkeer van de normale nierfunctie indices door point-of-care testen, werd hij gestuurd voor geautomatiseerde tomografie van de borst met intraveneus contrast. De scan werd als normaal gelezen; hart was niet vergroot; en er was geen bewijs van aortadissectie of aneurysma, longembolie of pericardiale effusie.

bij terugkeer van de patiënt uit de radiologische procedure kwamen aanvullende laboratoriumresultaten beschikbaar. Het duidelijkst was dat troponine-I verhoogd was bij 2,1 ng/mL (normaal, <0,04 ng / mL). Vanwege aanhoudende pijn op de borst werden intraveneuze nitraten toegediend; pijn verminderde licht tot 4/10, maar de bloeddruk daalde tot 88/42. Normale zoutoplossing werd toegediend in een 1-liter bolus, wat zijn bloeddruk verhoogde tot 96/53. Cardiologie werd geraadpleegd en de patiënt werd onmiddellijk overgebracht naar het katheterisatielaboratorium.

cardiale katheterisatie liet kritische multivessel CAD zien (Figuur 2). Er was 100% occlusie van de rechter kransslagader, 100% occlusie van de linker anterieure afdaling, 90% occlusie van de circumflex en 95% occlusie van de stompe randen (één en twee) met inferieure wand akinese (Figuur 2). Er was geen bewijs van coronaire dissectie. Hypotensie refractair voor pressormiddelen maakte plaatsing van een intra-aorta ballonpomp noodzakelijk. Aangezien de coronaire laesies uitgebreid waren, was angioplastiek met stenting technisch niet haalbaar. De patiënt onderging een emergente coronaire revascularisatie met vier bloedvaten. Na de operatie verbeterde de hartfunctie, bepaald door echocardiografie, van een preoperatieve ejectiefractie van 30% tot 40%. Diagnostisch onderzoek naar de onverwacht ernstige (en eerder asymptomatische) coronaire occlusieve ziekte van de patiënt omvatte normale cholesterol en triglyceriden; de patiënt bleek echter zeer verhoogde lipoproteïne (a) (Lp ) te hebben bij 251 mg/dL (normaal, <30 mg/dL). Anticardiolipine antilichaam en antinucleair antigeen waren negatief. Aangezien er geen patiëntidentifiers worden gebruikt en de vertrouwelijkheid van patiënten wordt gehandhaafd in dit single-case rapport, heeft de Institutional Review Board (IRB) van Georgetown University, volgens haar IRB Case Reports policy, geen toestemming van de patiënt nodig voor deze studie.

hartkatheterisatie, rechte schuine projectie voorin met 25 graden caudale hoek; het toont 100% linker anterior dalende occlusie, 90% occlusie van de circumflex, en 95% occlusie van de stompe rand 1 en 2.