PMC

diagnose

bloedarmoede door ijzertekort komt het meest voor bij kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd en/of die zwanger zijn geworden. Vanuit het perspectief van het maagdarmkanaal, huidige dogma is dat bij mannen en postmenopauzale vrouwen met bloedarmoede door ijzertekort, gastro-intestinale pathologie is de waarschijnlijke bron van bloedverlies, en dat is waar de evaluatie is over het algemeen gericht. De diagnose van bloedarmoede door ijzertekort moet op elk moment worden overwogen dat een laag hemoglobinegehalte in serum of hematocriet wordt aangetroffen. Een verminderd gemiddeld corpusculair volume ondersteunt de diagnose, maar is niet definitief. De bloedarmoede van de ijzerdeficiëntie wordt het best bevestigd door het documenteren van een laag serumferritin niveau. Coeliakie is een belangrijke oorzaak van bloedarmoede door ijzertekort en verdient speciale aandacht. Het kan niet alleen leiden tot malabsorptie van ijzer, maar kan ook occulte bloedingen veroorzaken en moet worden uitgesloten bij de meeste patiënten met bloedarmoede door ijzertekort. Een hoge index van verdenking is vaak nodig om de diagnose te stellen; daarom moet dunne darm biopten routinematig worden verkregen bij patiënten zonder een andere duidelijke oorzaak van ijzerdeficiëntie bloedarmoede. Gastritis, een van de atrofische variëteit, of veroorzaakt door Helicobacter pylori kan een belangrijke oorzaak van ijzertekort bloedarmoede, vermoedelijk als gevolg van ijzer malabsorptie. Veel patiënten met bloedarmoede door ijzertekort hebben geen aanwijsbare gastro-intestinale afwijkingen na geschikte gastro-intestinale evaluatie (figuur (figuur 1).1). In deze omstandigheid, verklaringen voor ijzerdeficiëntie bloedarmoede omvatten niet-gastro-intestinale bloedverlies, verkeerde diagnose van het type bloedarmoede, gemiste laesies, of voedingsdeficiëntie. Het is normaal om dagelijks 0,5-1,5 mL bloed in het maagdarmkanaal te verliezen, en melena wordt meestal geïdentificeerd wanneer meer dan 150 mL bloed verloren gaat in het bovenste maagdarmkanaal. De potentiële frequentie van occulte gastro-intestinale bloedingen wordt benadrukt door de observatie dat ongeveer 150-200 mL bloed in de maag moet worden geplaatst om consequent zichtbaar bewijs van bloed in de ontlasting te produceren. Personen met een gastroduodenale bloeding tot 100 mL per dag kunnen normale ontlasting hebben. Zo wordt occulte bloeden vaak alleen geïdentificeerd door speciale tests die fecale bloed detecteren, of, als bloeden optreedt voor een lang genoeg periode van tijd, kan het manifest door ijzer uitputting en bloedarmoede worden. FOBTs hebben voldoende gevoeligheid om bloedingen te detecteren die niet zichtbaar zijn in de ontlasting. Er zijn drie klassen van FOBTs: guaiac-gebaseerde tests, heme-porphyrin tests, en immunochemische tests. De standaardbenadering voor patiënten met OGIB is het rechtstreeks evalueren van het maagdarmkanaal. De beste aanpak is om het maagdarmkanaal te onderzoeken met endoscopie. De belangrijkste voordelen van endoscopie versus andere diagnostische benaderingen zijn dat endoscopie relatief veilig is en dat biopsie en endoscopische therapie kunnen worden uitgevoerd. Oesophagogastroduodenoscopie is de beste test in de evaluatie van het bovenste maagdarmkanaal, terwijl colonoscopie is de beste in de onderzoeken van de dikke darm. Abdominale computertomografie (CT) kan laesies identificeren die endoscopie niet heeft ontdekt, in het bijzonder neoplastische massa laesies. CT is echter ongevoelig voor detectie van mucosale laesies. Angiografie (een techniek die kleurstof gebruikt om bloedvaten te markeren) kan nuttig zijn in situaties waarin de patiënt acuut bloeden, zodat kleurstof lekt uit het bloedvat en identificeert de plaats van bloeden. In bepaalde situaties maakt angiografie injectie van geneesmiddel in slagaders mogelijk die de bloeding kunnen stoppen. Angiografie kan nuttig zijn bij patiënten met een actieve bloeding van meer dan 0,5 mL per minuut en kan zeer vasculaire niet-bloedende laesies zoals angiodysplasie en neoplasmata identificeren. Radionuclide scanning (een niet-invasieve screeningstechniek) kan worden gebruikt voor het lokaliseren van locaties maar van acute bloedingen, met name in het onderste maag-darmkanaal. Deze techniek omvat injectie van kleine hoeveelheden radioactief materiaal. Vervolgens produceert een speciale camera foto ‘ s van organen, waardoor de arts een bloedende plaats kan detecteren. Het aftappen van radioisotoop kan nuttig zijn bij het identificeren van de plaats van het aftappen als het volume groter is dan 0,1-0,4 mL per minuut. Positieve resultaten bij dit soort tests moeten echter met een alternatieve test worden geverifieerd, omdat er relatief veel fout-positieve resultaten zijn. Soms kunnen routinematige radiografische tests worden gebruikt (bariumklysma, bovenste gastro-intestinale series), hoewel deze uit de gratie zijn gevallen. Radiografische studies zijn effectief voor het detecteren van massa ‘ s en grote ulcererende laesies, maar zijn niet erg nauwkeurig bij het detecteren van mucosale laesies. De dunne darm is belangrijk om te overwegen als een potentiële plaats van bloeding bij patiënten met negatieve onderzoeken van de dikke darm en het bovenste maagdarmkanaal. Een aantal benaderingen kan worden gebruikt om de dunne darm te onderzoeken. Endoscopische evaluatie van de dunne darm (bekend als push enteroscopie) heeft een grotere gevoeligheid voor mucosale afwijkingen en mogelijk voor massa laesies ook, en heeft daarom een centrale positie bereikt in de evaluatie van patiënten die geen bevindingen in de dikke darm of bovenste maagdarmkanaal presenteren. Push enteroscopie bestaat uit het inbrengen van een lange Endoscoop, meestal een gespecialiseerde enteroscoop, en zou de eerste benadering moeten zijn bij de meeste patiënten. Met bewuste sedatie kan de enteroscoop 50-60 cm voorbij het ligament van Trietz worden gepasseerd, waardoor het distale twaalfvingerige darm en het proximale jejunum kunnen worden onderzocht. Bij ongeveer 25% van de patiënten is Push enteroscopie gemeld om een bron van bloedingen te identificeren. Meer recent is” ballon ” enteroscopie ontwikkeld. Deze vorm van enteroscopie staat diepere toevoeging van de endoscoop in de dunne darm toe, en Zo kan een groter deel van de darm worden onderzocht. Echter, de pathologieën van de dunne darm zijn notoir moeilijk te diagnosticeren, zodat deze technieken zijn vaak onbevredigend voor de identificatie van dunne darm laesies. Een nieuwe pijnloze techniek voor endoscopische verbeelding van de dunne darm is onlangs voorgesteld: de capsule endoscopie. Het bestaat uit een slikbare capsule die videobeelden verwerft terwijl het bewegen door het maagdarmkanaal voortgestuwd door natuurlijke peristaltiek totdat het wordt uitgescheiden. De capsule verkrijgt ten minste 2 beelden per seconde en stuurt deze gegevens door naar een opname-apparaat dat door de patiënt wordt gedragen. De gegevens worden vervolgens gedownload naar een computerwerkstation geladen met software waarmee afbeeldingen kunnen worden geanalyseerd. De videocapsule endoscopie is niet nuttig voor de studie van sommige spijsverteringswegen en, in feite gaat het te snel door de slokdarm en de maag, met zijn grote lumen, en deze sites kunnen niet volledig worden afgebeeld. Bovendien soms de capsule niet in slaagt om de dikke darm te bereiken tijdens de overname tijd. Onlangs werd een capsule colonoscopie, waarin patiënten slikken een kleine video capsule die vervolgens onderzoekt de dikke darm, gepresenteerd. De videocapsule is in staat om bijna alle dunne darm te evalueren en dit is een interessante bevinding. In sommige proeven werd dit draadloze endoscoop systeem gevonden om veel beter te zijn dan röntgenfoto ‘ s en duw endoscopie voor evaluatie van dunne darmziekte. De aandrijving van de capsule hangt alleen af van de peristaltiek, die variabel is en soms te snel, zodat een eventuele pathologie kan worden gezien op een enkele of enkele frames alleen. Er moeten nieuwe methoden worden ontwikkeld om de capsule te verplaatsen, de controle te vergroten, de werkelijke locatie te bepalen en directe biopsie of cauterisatie uit te voeren. In onze ervaring werd de endoscopie van de videocapsule, gebruikt bij patiënten met darmbloedingen van obscure etiologie, maar van vermoedelijke jejuno-ileale oorsprong, goed verdragen, in staat om goede beelden en geïdentificeerde letsels te verkrijgen, vooral als deze vroeg na de bloeding werden uitgevoerd. Deze nieuwe benadering van de studie van de dunne darm is een belangrijke innovatie voor patiënten met ziekte van dit darmkanaal, in het bijzonder voor die onderwerpen met een hoog chirurgisch risico, echter video capsule endoscopie techniek moet worden verbeterd om de bovengenoemde gebreken te verminderen. Intraoperatieve endoscopie kan worden gebruikt om de dunne darm te onderzoeken wanneer andere technieken er niet in slagen om een bloedende bron te detecteren, maar de operatie zelf heeft een verhoogd risico en draagt niet altijd bij aan de diagnose. Chirurgische manipulatie kan artefacten die kunnen worden verward met bloeden laesies te creëren. Intraoperatieve methoden hebben een bron van occulte bloedingen vastgesteld in maximaal 40% van de niet-gediagnosticeerde gevallen, maar ze onderzoeken slechts 50% -80% van de dunne darm.