discussie
MD is een zeldzame pathologie van ACL1, 2, 3, 4, 5 en treft gewoonlijk personen van middelbare leeftijd met een gemiddelde leeftijd van 42 jaar.2,4,5,8,9,13 Kim et al. heeft het vaker gevonden bij ouderen (gemiddelde leeftijd: 61 jaar) met degeneratieve knieën.1 in onze studie bleek de mediane leeftijd 40 jaar te zijn, wat ook door andere auteurs wordt gemeld. De verhouding tussen man en vrouw was door Bergin et al bevestigd om 1:1 te zijn.8 en 1.28: 1 door Salvati et al.13 onze studie had de verhouding van 1,2: 1. De mediane pijnduur was 5 maanden. Andere auteurs melden ook dat de symptomen kunnen aanhouden voor weken of maanden.1,9,14
meerdere theorieën zoals synoviaal, traumatisch, degeneratief, ectopisch, veranderde gewrichtsmechanica, enz., zijn naar voren gebracht om de ongrijpbare pathologische oorsprong van MD van ACL te verklaren.1,2,3,4 “synoviale” theorie postuleert accumulatie van synoviale vloeistof in de stof van ACL in een hernia zak van synovium.15 de “traumatische” theorie benadrukt het feit dat na verwonding, ACL-fibroblasten glycosaminoglycanen afscheiden die in de substantie van ACL worden afgezet.16 een andere theorie van traumatische oorsprong zegt dat het de cellulaire reactie op trauma is die een mucine substantie vrijmaakt, hyaluronzuur. Met gezamenlijke en weefselbeweging, de mucine stof ontleedt de ligamentvezels en wordt afgewisseld binnen de vezels van het ligament, waardoor de spoelvormige dilatatie.17 andere theorieën omvatten “degeneratieve” theorie die stelt dat MD kan optreden als gevolg van veroudering.1,11,18 “ectopische” theorie is een interessante hypothese waarin ectopische synoviale weefsel zou kunnen bestaan binnen ACL stof die aanleiding geven tot microcyst vorming.3,14 andere theorieën omvatten proliferatie van pluripotente mesenchymale stamcelen4 en subtiele wijzigingen in gezamenlijke kinematica toe te schrijven aan artrose, meniscale tranen en andere degeneratieve veranderingen die tot het uitrekken van kruisbanden leiden.1 Lancaster et al. de theorie van” multiple microtrauma ” stelt dat meerdere micro/onbeduidende verwondingen resulteren in microcystvorming, die uiteindelijk overgaat in grote slijmvormingen.12 hij geloofde ook dat de primaire oorzaak van MD de verwonding aan synovia zou kunnen zijn, die door het feit wordt ondersteund dat de meeste gevallen met MD afwezig of atrofische synovia over ACL hadden. 63,6% (N = 7) van onze patiënten meldde triviaal trauma voorafgaand aan het begin van de symptomen. De meerderheid van de series heeft geen significant trauma gemeld voorafgaand aan het begin van de symptomen.1,5 terwijl enkele anderen traumatische gebeurtenis voor het begin van symptoom meldden.19 Lancaster ‘ s ‘ et al. de theorie werd ook ondersteund door Amiel et al. waar hij bewees dat letsel aan het synovium kan leiden tot blootstelling van ACL stof aan de schadelijke effecten van hemartrose.20 Deie et al. bewezen dat het synovium dat de ACL omhult een helende en beschermende capaciteit op de ACL heeft en dit vermindert wanneer het wordt verwijderd of beschadigd.21 al onze zaken hadden geen synoviale voering over ACL. Verschillende andere auteurs ook gemeld afwezigheid van synoviale voering over ACL.5 Cha et al. geloofde dat inkeping anatomie vooral kleinere en verticale inkeping predisponeerde de ACL om impingement en dus resulterend in microtrauma aan de ACL.22 wij hebben geen poging gedaan om de grootte van inkeping te meten en met MD van ACL te correleren. Daarom concluderen de meeste auteurs dat de primaire factor voor ACL MD letsel aan synoviale voering lijkt te zijn. Jung et al. in hun studie hebben gemeld dat er significante correlatie is tussen verhoogde tibiale helling en MD van ACL.
het meest voorkomende en consistente symptoom is kniepijn, meestal posterieur.1,3,4,10,24 hypothetisch, wordt het veroorzaakt als gevolg van mechanische impingement op de PCL en posterior capsule1, 23 of door het veroorzaken van boterosies.3,4,6 een studie van Fealy et al. vermeld dat pijn ook te wijten kan zijn aan intratendineuze nociceptor irritatie tijdens verhoogde knie flexie.10 decompressie van ACL het verlichten van spanning te midden van vezels ondersteunt dit feit. Kniepijn tijdens flexie is waarschijnlijk te wijten aan de aanscherping van de anteromediale bundel.10,25 kniepijn tijdens terminale verlenging is ook beschreven.1,3 de actieve rol van chemische bemiddelaars zoals substantie P en calcitonine gen gerelateerde peptide is ook vermeld.10 de andere klinische manifestaties zijn mechanisch blok aan uitbreiding; zwelling en Klikken zijn variabel.3,4,10 bij onze patiënten was de aard van de presentatie vergelijkbaar met die beschreven in de literatuur. Al onze patiënten hadden pijn op diepe flexie zonder instabiliteit. Niemand had een verlengblok. Op dit moment is het moeilijk om één enkele oorzaak voor de kniepijn aan te wijzen en met de beschikbare literatuur lijkt het multifactorieel te zijn. We overwegen de mogelijkheid van pijn als gevolg van impingement op zachte weefsels en Bot in de omgeving, die artroscopisch werd bevestigd. Nochtans, is het sluiten van een klinische diagnose van MD van ACL uitdagend toe te schrijven aan de veelheid van niet-specifieke presentaties in deze voorwaarde.1,2,7,10,24 voorts dragen de geassocieerde pathologieën zoals kraakbeenschade en meniscale scheur aan de pijn bij en kunnen de reden van overblijvende pijn na de chirurgie voor MD van ACL zijn.
De gouden standaard beeldvorming voor de diagnose van MD van ACL is MRI, die een gemiddelde signaalintensiteit op T1-gewogen en een hoge signaalintensiteit op T2-gewogen beelden vertoont.1,4,5,7 de ACL vezels zijn meestal dik en slecht gedefinieerd, maar de oriëntatie en continuïteit wordt meestal gehandhaafd.1,2,7,22 Bergin et al. in hun studie hebben gedetailleerde bevindingen gerapporteerd na retrospectief het bestuderen van 4221 knie MRI ‘ s en hielp het onderscheiden van MD van mucoïde cyste.8 Narvekar en Gajjar beschrijven de aanwezigheid van een massa-achtige configuratie verstrengeld in de vezels.5 Echter, het meest karakteristieke uiterlijk is dat verwant aan een “Selderijsteel”.7 gezien het beperkte bewustzijn, verkeerde diagnose als een scheur is rustig gebruikelijk, zowel klinisch als op MRI.2,5,7,22,24 in onze serie, aanvankelijk 45.5% MRI (N = 5) werd foutief gerapporteerd als ACL tear. Mcintyre et al. heeft beschreven tien patiënten die aanvankelijk werden verward met tranen op MRI, maar artroscopie en probing uitgedrukt slijmvlies materiaal.7 Makino et al. heeft de aanwezigheid beschreven van geassocieerde laesies zoals intraosseous tibial cyste en ganglion opgepikt op MRI.2 72,7% van de gevallen (N = 8) in onze reeks had een intraossale cyste bij tibiale gehechtheid van ACL.
de artroscopische kenmerken omvatten een intacte, maar gefibrilleerde, gelige en hypertrofische ACL1, 4, 5, 7 met afgewisseld gelig slijmvlies langs de vezels blootgesteld bij het sonderen, 7 gebrek aan gladde synoviale lining7, 8, 14,26, 27 en afwezig ligamentum mucosum.5 de anders normale ACL ziet er glad met een dunne synoviale voering die het bedekt en de aanwezigheid van ligamentum mucosum is vrij een consistente bevinding. De ACL uitstulpt typisch anteriorly in de inkeping en raakt op de LFC. In onze gevallen, de anteriorly uitpuilende ACL vezels waren intact, omvangrijk en raakte op de LFC. In alle gevallen was ACL verstoken van synoviale voering en was ligamentum mucosum afwezig zoals gemeld in de literatuur. Er waren geassocieerde cystische veranderingen aan de basis van de ACL en achter PCL in drie gevallen en één geval had een cyste onder het mediale hoofd van gastrocnemius consoliderend het feit dat MD en MC kunnen coëxisteren en gemeenschappelijke pathogenese delen. Het is ook belangrijk om MD van ACL te erkennen anders kan het tot ongewenste meniscectomies leiden.26
onder de microscoop wordt beschreven dat MD dichte korrelige glycoproteïnen en mucoproteïnen (glycosoaminoglycanen) heeft die zich bevinden tussen dunne, fragiele collageenfibrillen van ACL, die detecteerbaar zijn door hematoxyline en eosine of Alciaanblauw.4,10 MD kan van MC door diffuse, interstitiële laesie te midden van gezonde ACL vezels, geen cystic envelop rond MD en afwezigheid van synovial voering worden onderscheiden. Alle 11 gevallen van ons onthulden MD van ACL. Shelly et al. heeft een uniek geval van gemetastaseerd adenocarcinoom van de long in de knie gemeld die MD van de ACL nabootst.24 dit feit bevestigt het belang van het verzenden van de uitgesneden specimen voor de histopathologie, hoewel radiologisch en artroscopisch het kan lijken te zijn als MD van ACL of mucoïde cyste.
Kumar et al. beschouwd totale verwijdering van ACL als een veilige optie, die niet resulteerde in instabiliteit.6 maar de meeste auteurs geloven dat debridement van mucineuze stof met gedeeltelijke ACL debulking een effectieve therapeutische optie is die geen instabiliteit veroorzaakt.3,4,7,22 een extra notchplastie wordt door sommige auteurs als essentieel beschouwd.1.5 maar Motmans en Verheyden vermelden specifiek dat notchplastie niet nodig is, omdat grondige debridement op zichzelf de impingement en daarmee de pathologie oplost.4 Lintz et al. uitgevoerd twee notchplasties van de 29 patiënten, maar niet routinematig.27 we voerden een zorgvuldige en oordeelkundige debridement van de mucoïde ACL met als doel het volume te verminderen, het bereiken van verwijdering van de mucoïde massa en decompressie van de omvangrijke pathologische ACL. Bij geen van onze patiënten hebben we notchplastie uitgevoerd, omdat we het niet als een onderdeel van de primaire pathologie beschouwden. Wij geloven dat notchplastie nodig kan zijn in sommige gevallen waar notch is vrij stenotisch en beïnvloed door osteofyten vooral bij oudere patiënten. Nochtans, kan het niet in patiënten van middelbare leeftijd worden vereist waar de inkeping vrij van osteophytes is.
hoewel alle patiënten hun volledige flexie herwonnen na het verwijderen van mucineuze ACL, bleven sommigen van hen milde pijn ervaren tijdens het lopen of trappen beklimmen. Dit kan waarschijnlijk worden verklaard door gelijktijdige laesies zoals kraakbeenschade in patellofemorale of tibiofemorale gewricht of meniscale scheur.
Post-debulking, Lintz et al. aangetoond verhoogde anterieure vertaling (gemiddeld: 8 mm) bij Telos onderzoek. Echter, slechts twee van de 29 vereist ACL reconstructie 2-5 jaar na de index procedure.De auteurs verduidelijkten echter niet of deze twee patiënten instabiliteit hadden ontwikkeld als gevolg van chronisch rekken na gedeeltelijke resectie of als gevolg van subtotaal of totale resectie van mucoïde ACL. Dejour et al. aangetoond positieve voorste lade bij 36% en positieve pivot shift bij 55% van zijn patiënten na debridement.28 in onze serie, postdebulking, 63.6% (N = 7) had graad 1 Lachman positief en 9% (n = 1) had graad 2 Lachman. Geen enkele toonde een positieve draaiverschuiving. Geen enkele ontwikkelde instabiliteit tot de laatste follow-up. Het is echter voorbarig om te zeggen dat deze patiënten in de toekomst geen instabiliteit zullen ontwikkelen, omdat al deze patiënten met sedentaire activiteiten waren, behalve iemand die badminton speelt. Of patiënten van wie de bezetting vereist zware vraag van knie of atleten niet instabiliteit in de toekomst na gedeeltelijke debulking ontwikkelen, is een kwestie van discussie. Multicentrische, langdurige followup van patiënten zal bepalen of oordeelkundig debulking van ACL veilig en voldoende is of dat er een noodzaak is voor volledige verwijdering van de ACL met of zonder reconstructie.
MD van de ACL is niet die ongewone oorzaak van kniepijn met beperkte flexie bij volwassenen met of zonder achtergrond van triviaal trauma. De klinische en radiologische kenmerken misschien onduidelijk en kan eerder misleiden tot een diagnose van een gescheurde ACL scheur. Het bewustzijn over deze ongewone entiteit is belangrijk voor artroscopisten aangezien zij met een mucoid ACL intraoperatively kunnen worden geconfronteerd. Verder moeten artroscopisten zichzelf opleiden om de MRI suggestief van MD van ACL te interpreteren, aangezien, in veel gevallen, het kan worden gemeld als ACL scheur. Op dit moment, oordeelkundig debulking en decompressie van ACL met verwijdering van mucineuze materiaal zo veel mogelijk is de voorkeur lijn van beheer. Notchplasty kan niet nodig zijn in alle gevallen, tenzij er een stenotische inkeping invloed op de resterende vezels. Definitieve diagnose wordt vastgesteld met histopathologie. Korte termijn resultaten na debridement zijn uitstekend. Bovendien dient de patiënt geïnformeerd te worden over lichte resterende pijn die kan optreden als gevolg van gelijktijdige laesie in kraakbeen en meniscus. Follow-up op lange termijn is echter noodzakelijk om de geloofwaardigheid van gedeeltelijke debridement vast te stellen is de meest optimale behandeling zonder enige resterende instabiliteit.
