Abstract
postoperatief atriumfibrilleren (POAF) komt vaak voor bij operatiepatiënten en wordt geassocieerd met een slechtere uitkomst. Pathofysiologie van POAF is niet volledig onthuld, en verschillende perioperatieve factoren kunnen worden betrokken. Directe cardiale stimulatie door perioperatief gebruik van catecholamines of een verhoogde sympathische uitstroom door volumeverlies/anemie/pijn kan een rol spelen. Metabole veranderingen, zoals hypo – / hyperglykemie en elektrolytverstoringen, kunnen ook bijdragen aan POAF. Bovendien kan ontsteking, zowel systemische als Lokale, een rol spelen in de pathogenese. Strategieën om POAF te voorkomen zijn gericht op het verminderen van de incidentie en het verbeteren van de wereldwijde uitkomst van chirurgische patiënten. Nonfarmacologische profylaxe omvat een adequate controle van postoperatieve pijn, het gebruik van thoracale epidurale analgesie, optimalisatie van perioperatieve zuurstofafgifte en, mogelijk, modulatie van chirurgie-geassocieerde ontstekingsreactie met immunonutrictie en antioxidanten. Perioperatieve kalium-en magnesiumdepletie moet worden gecorrigeerd. De impact van deze interventies op de uitkomst van patiënten moet verder worden onderzocht.
1. Inleiding
postoperatief atriumfibrilleren (POAF) komt vaak voor, zowel na cardiothoracale als niet-cardiothoracale chirurgie . Bij patiënten die cardiothoracale chirurgie ondergingen, is een incidentie van 16-46% gemeld, afhankelijk van de mate van postoperatieve monitoring en de specifieke chirurgische ingrepen . Bij patiënten die een niet-cardiothoracale operatie ondergingen, varieert de gemelde incidentie van POAF tussen 0,4% en 12% . POAF kan gedurende de gehele postoperatieve kuur worden waargenomen, met een piek tussen de tweede en vijfde postoperatieve dag .
risico op het ontwikkelen van POAF kan gerelateerd zijn aan verschillende epidemiologische en perioperatieve voorspellende factoren. Algemene factoren omvatten oudere leeftijd, mannelijk geslacht, obesitas, reeds bestaand congestief hartfalen, chronisch nierfalen, of COPD die alle risicofactoren voor POAF zijn . Bij niet-cardiothoracale chirurgie zijn voorspellers voor POAF reeds bestaande valvulaire ziekte en astma, intra-abdominale en belangrijke vasculaire procedures en intraoperatieve hypotensie . Hoewel POAF zelfbeperkend kan zijn, kan het geassocieerd zijn met hemodynamische stoornissen, postoperatieve beroerte, perioperatief myocardinfarct, ventriculaire aritmieën en hartfalen . In veel rapporten wordt de ontwikkeling van POAF geassocieerd met een langer verblijf in het ziekenhuis, een grotere morbiditeit en mortaliteit en hogere kosten . Bij patiënten met een risico op POAF worden aanvullende interventies, zowel farmacologisch als nietfarmacologisch, voorgesteld om de klinische gevolgen ervan te voorkomen . Amiodaron, bètablokkers en magnesiumsuppletie zijn de steunpilaren van farmacologische profylaxe bij risicopatiënten . Nonfarmacologische profylaxe kan verscheidene interventies gedurende alle perioperatieve tijd omvatten. Het doel van deze studie is om de nonfarmacologische profylaxe van POAF te beoordelen in het licht van zijn complexe pathofysiologie.
2. Pathofysiologie en niet-farmaceutische behandeling
de elektrofysiologische mechanismen die betrokken zijn bij POAF zijn niet volledig bekend. Klassiek, atriumfibrilleren kan worden gekoppeld aan verandering in atriale refractoriness, vertraging van atriale geleiding, en / of terugkeer in wavelets van excitatie in de atria . Er is voorgesteld dat patiënten die POAF ontwikkelen al een elektrofysiologische substraat hebben voor deze aritmie vóór de operatie . Verschillende perioperatieve factoren zouden atriale fibrillatie kunnen veroorzaken. Bij patiënten die een cardiothoracale operatie ondergaan, kunnen het intraoperatieve trauma per se, manipulatie van het hart, lokale ontsteking met of zonder pericarditis, en verhoging van de atriale druk van postoperatieve ventriculaire bedwelming alle predisponeren voor veranderingen in brekingsgevoeligheid en/of lokale terugkeer . Bij alle operatiepatiënten kan atriumfibrilleren ook gerelateerd zijn aan specifieke factoren, zoals directe cardiale stimulatie door perioperatief gebruik van catecholaminen of reflexsympathische activering door volumeverlies/anemie/pijn, koorts en hypo-/hyperglykemie . Er is ook bewijs dat ontsteking, zowel systemische als Lokale, een rol kan spelen bij de pathogenese van POAF (zie Figuur 1) . Echter, de exacte mechanismen van POAF na niet-cardiothoracale chirurgie zijn niet volledig begrepen .
figuur 1
pathofysiologie van postoperatief atriumfibrilleren (zie tekst voor details).
2.1. Mechanische factoren, pijn en sympathische stimulatie
atriumfibrilleren worden vaak beschreven na een pulmonale of slokdarmoperatie . Tijdens cardiothoracale chirurgie, mechanische manipulatie van hart en pericardium leidt tot een lokaal weefseltrauma en lokale ontstekingsreactie die beide kunnen leiden tot POAF . Hartmanipulatie kan ook verantwoordelijk zijn voor een directe en lokale onbalans tussen sympathische en parasympathische toon (zie Figuur 1). Directe schade aan myocardiale sympathische zenuwvezels kan de autonome modulatie van atriale myocardiale cellen veranderen, waardoor hun gevoeligheid voor catecholamines toeneemt en zo bijdraagt aan POAF. De systemische sympathische toon kan ook, wegens een systemische ontstekingsreactie op chirurgisch trauma en pijn worden verhoogd, en het doorgeven van catecholamines kan op de gesensibiliseerde atrial myocardium handelen die vuurvaste periode verkorten, veroorzakend atrial terugkeer of bevorderend teweeggebrachte automaticiteit om aritmieën te produceren . Perioperatieve bètablokkade oefent dus vergelijkbare effecten uit en kan een rol spelen bij het beperken van postoperatieve atriale aritmieën .
pijn veroorzaakt zelf een sympathische respons die bijdraagt tot postoperatieve aritmieën (zie Figuur 1). Pijngeïnduceerde sympathische uitstroom en de onbalans tussen sympathische en parasympathische activiteit leiden tot atriale ectopische slagen en, bij gevoelige patiënten, tot poaf (zie Figuur 1) . Er is experimenteel bewijs dat adequate postoperatieve pijnverlichting geassocieerd is met een verminderde incidentie van POAF. In een prospectieve case-control studie vonden Hooten en collega ‘ s een hogere incidentie van POAF bij patiënten na thoracale chirurgie met een slechte controle van postoperatieve pijn .
thoracale epidurale anesthesie (TEA) kan de incidentie van atriale aritmieën verminderen (zie Figuur 2). Redenen zijn onder meer een direct negatief chronotroop effect op het hart, een betere coronaire bloedstroom en myocardiale oxygenatie, en een verminderde sympathische uitstroom van perioperatieve pijn (zie Figuur 2) . In cardiothoracale chirurgie veroorzaakt postoperatieve thee met lokale verdovingsmiddelen, bijvoorbeeld bupivacaine, een variabele graad van sympathische blokkade, die verantwoordelijk kan zijn voor de waargenomen vermindering van postoperatieve hart tachyaritmieën . Er bestaat ook algemene overeenstemming over het feit dat thee een betere controle op postoperatieve pijn mogelijk maakt, waardoor de afgifte van catecholamines wordt verminderd (zie Figuur 2) . Bovendien kan thee de myocardiale gevoeligheid voor circulerende catecholamines verminderen . Een TEA-gemedieerde toename van de myocardiale vagale tonus kan ook gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de chronotrope effecten (zie Figuur 2) . Simeoforidou en collega ‘ s maten de hartslagvariabiliteit bij patiënten die thoracotomie ondergingen en toonden een verminderde cardiale sympathische uitstroom bij die patiënten die thee kregen vergeleken met degenen die door de patiënt gecontroleerde i.v. morfine kregen . Intraoperatieve thee kan POAF ook voorkomen. Scott en collega ‘ s meldden een verminderde incidentie van postoperatieve atriale aritmieën bij patiënten die een gecombineerde algehele epidurale anesthesie ondergingen in vergelijking met degenen die alleen algemene anesthesie kregen (10,2% versus 22,3%) .
Figuur 2
Nonfarmacologische profylaxe van postoperatief atriumfibrilleren (zie tekst voor details).
interessant is dat sommige auteurs stellen dat atriale aritmieën kunnen worden gekoppeld aan een postoperatief verlies van parasympathische toestand, die een remmend effect op Atrium myocardium uitoefent, en niet aan een verbeterde sympathische toon. In een recente, kleine studie, vonden Jiang en collega ‘ s dat, na pulmonale resectie, een patiënt-gecontroleerde infusie van opioïden (fentanyl en tramadol) postoperatieve supraventriculaire aritmieën meer dan patiënt-gecontroleerde epidurale analgesie met ropivacaine kan verminderen . Zij beweren dat het herstellen van parasympathische stimulatie op het atrium myocardium, door middel van opioïde infusie, verantwoordelijk zou kunnen zijn voor dit resultaat. Het feitelijke bewijs is echter dat epidurale analgesie superieur is aan systemisch opioïd in termen van resultaat voor patiënten die cardiothoracale en belangrijke abdominale procedures ondergaan, waaronder abdominale vasculaire chirurgie en colonkanker resectie .
2.2. Ontstekings-en Anti-inflammatoire strategieën
tijdens chirurgische trauma ‘ s is een systemische inflammatoire respons duidelijk en de intensiteit ervan weerspiegelt de mate van chirurgische stress . Takenaka et al. aangetoond dat serumspiegels van inflammatoire markers, zoals interleukine-6 (IL-6) en C-reactief eiwit (CRP), correleerden met klinische determinanten van chirurgische stress, zoals duur van de operatie, lengte van de chirurgische wond, of intensiteit van pijn .
er is toenemend bewijs dat de invloed van systemische ontsteking op de pathogenese van atriumfibrilleren aantoont (zie Figuur 1). Circulerende spiegels van pro-inflammatoire cytokines, zoals IL-6 en TNF-alfa, zijn verhoogd bij patiënten met atriale aritmieën . Hogere concentraties van complement, CRP of witte bloedcellen kunnen worden gevonden bij patiënten die POAF ontwikkelen in vergelijking met de controlegroep . Rekening houdend met patiënten die electieve hartchirurgie ondergingen, toonden Lamm en collega ‘ s aan dat een meer uitgesproken toename van postoperatieve markers van ontsteking onafhankelijk de ontwikkeling van POAF voorspelt . Bovendien kan lokale myocardiale ontsteking bijdragen aan de pathogenese van POAF (zie Figuur 1) .
zowel systemische als lokale ontstekingen kunnen oxidatieve schade veroorzaken bij het vrijkomen van reactieve zuurstofsoorten (ROS). ROS kan een elektrische myocardiale remodellering induceren, gekenmerkt door een verminderde effectieve refractaire periode tot actiepotentiaal, waardoor POAF wordt neergeslagen (zie Figuur 2) . Inderdaad, er zijn experimentele bewijzen dat een oxidatieve schade optreedt in myocardiale weefsels van patiënten met atriumfibrilleren , en veel studies hebben verhoogde niveaus van serum myocardiale oxidatiemarkers, zoals peroxynitriet en superoxide, in fibrillerende patiënten na chirurgie aangetoond . Nad (P)H oxidase, de belangrijkste bron van superoxide in de atria, werd gevonden op hogere niveaus in POAF-ontwikkelende patiënten dan in degenen die deze aritmie niet ontwikkelen . Op basis van deze experimentele waarnemingen kan perioperatieve suppletie van antioxidant bijdragen aan het verminderen van POAF (zie Figuur 2).
antioxidanten, waaronder vitamine C, N-acetylcysteïne en statines, zijn een heterogene groep moleculen waarvan is aangetoond dat ze de serumspiegels van moleculaire markers van cellulaire oxidatieve stress verlagen bij patiënten die een hartoperatie ondergaan. Ze kunnen ook de incidentie van POAF verminderen (zie Figuur 2) . Verder is verondersteld dat één van de mechanismen waardoor klassieke anti-AF drugs handelen met de capaciteit aan Ros het opruimen en bescherming tegen membraanlipideperoxidatie wordt gerelateerd . Talrijke aanwijzingen tonen aan dat een versterking van het antioxidantafweersysteem de kwetsbaarheid van het myocardium vermindert voor het effect van verhoogde ROS. Ter ondersteuning van deze visie is preventie van POAF door klassieke antioxidanten zoals N-acetylcysteïne en statines gemeld . In een prospectieve case-control studie testten Carnet en collega ‘ s de effecten van perioperatieve vitamine C suppletie in de incidentie van poaf bij 43 patiënten die een hartoperatie ondergingen. De incidentie van POAF in de behandelde groep was 16% versus 35% van de controlegroep . Er is ook bewijs dat orale toediening van ascorbinezuur in de perioperatieve periode de poaf-incidentie met ongeveer 50% zou kunnen verlagen . Ondanks deze aanwijzingen wordt perioperatieve suppletie van antioxidanten niet routinematig uitgevoerd .
het moduleren van de perioperatieve ontstekingsreactie door de toediening van immunonutriënten kan postoperatieve complicaties, waaronder POAF, mogelijk verminderen (zie Figuur 2) . Meervoudig onverzadigde omega-3 vetzuren (PUFA ‘ s) zijn gesuggereerd om directe effecten op cardiale microsomale calcium/magnesium adenosine trifosfatase en voltage-gated natrium kanalen . Klinische studies hebben aangetoond dat PUFA ‘ s de incidentie van atriumfibrilleren en ventriculaire aritmieën verminderen bij patiënten met een myocardinfarct en geïmplanteerde defibrillatoren . In a prospective randomized prospective survey, Calò et al. . gerandomiseerde 160 patiënten die CABG ondergingen om 2 g PUFA per dag te krijgen gedurende ten minste 5 dagen postoperatief. De auteurs toonden aan dat PUFA ‘ s de incidentie van POAF met 65% konden verminderen. Dit effect werd geassocieerd met een significante vermindering van de verblijfsduur in het ziekenhuis (𝑃=.017).
nier continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH) en bloedzuiveringstechnieken worden in toenemende mate gebruikt om de systemische inflammatoire respons bij ernstig zieke patiënten te verminderen of te moduleren . CVVH is gebruikt om de ontstekingsreactie geassocieerd met cardiothoracale chirurgie te verminderen . Bij patiënten die postoperatieve niervervangingstherapie ondergingen, is inderdaad aangetoond dat hemofiltratie-effluent tumornecrosefactor-alfa -, interleukine-6 -, C3a-en C5a-complexen bevat . Het is aangetoond dat intraoperatieve CVVH tijdens cardio-pulmonale bypass (CPB) moleculen met een laag moleculair gewicht uit het plasma verwijdert, waaronder ontstekingsmediatoren zoals cytokines . Wegens de rol van ontsteking in de pathogenese van POAF, is het verondersteld dat CVVH tijdens CPB de weerslag van AF na hartchirurgie zou kunnen verminderen . De timing van perioperatieve CVVH is echter nog steeds een kwestie van discussie. AF komt typisch 48-96 h na chirurgie voor, en een korte periode van het verzwakken van de ontstekingscascade tijdens de verrichting heeft waarschijnlijk weinig voordeel in het verhinderen van meer vertraagde complicaties. In feite, is het aangetoond dat C-reactieve eiwit niveaus niet piek tot postoperatieve dag 2, en aanvulling C3B / C niveaus ondergaan een secundaire verhoging tussen postoperatieve dagen 2 en 4 . Deze late piek in circulerende niveaus van inflammatoire mediatoren ontkent waarschijnlijk verder de effecten van een therapie beperkt tot de intraoperatieve periode . Bovendien is routinematige toediening van CVVH niet geïndiceerd voor patiënten die een niet-cardiacoperatie ondergaan.
2.3. Volemie
ontwikkeling van POAF kan gerelateerd zijn aan hypovolemie en hypotensie (zie Figuur 1) . Bloed-en / of vochtverlies vermindert de veneuze terugkeer naar het rechter atrium, waardoor het slagvolume en het cardiale output worden verminderd. Dezelfde veranderingen kunnen het gevolg zijn van anesthesie-geïnduceerde cardiovasculaire depressie. De verminderde afgifte van weefselzuurstof stimuleert de afgifte van endogene catecholamines. Bij hypovolemische patiënten, hemodynamische variaties worden afgerond om een adequate weefselperfusie en oxygenatie te handhaven, door een verhoging van de hartslag, perifere vasculaire weerstand, en venomotorische tonus. Deze effecten hebben tot doel de veneuze terugkeer naar het hart te herstellen en een voldoende slagvolume te behouden. Secretie van catecholamines door het sympathische systeem is cruciaal. In de chirurgische patiënt, verlies van vloeistoffen en bloeding kan leiden tot reflex sympathische hyperactiviteit, die proaritmisch op het hart kan hebben . Noradrenaline -, dopamine-of dobutamine-infusie kan ook een rol spelen. Dus, bij postoperatieve patiënten, moet nieuw verworven POAF aanleiding geven tot een differentiële diagnose om chirurgische bloedingen uit te sluiten.
intraoperatieve hypovolemie, samen met hypoxie en anemie, kan leiden tot een relatieve ischemie van atriale cellen en myocardiaal geleidingsweefsel, waardoor de elektrische eigenschappen van de cellen veranderen en aritmieën ontstaan, zowel ventriculair als supraventriculair .
hypervolemie is gerelateerd aan POAF door een mechanisme van mechanische stimulatie van het rechter atrium: de “mechanisch-elektrische feedback” . Het is aangetoond dat het begin en de duur van de membraanactiepotentiaal van atriale cellen worden beïnvloed door veranderingen in de lengte van de ventriculaire cellen . Daarna is aangetoond dat myocardiale stretch, in zowel geïsoleerde als in situ harten, ventriculaire aritmieën induceert vanwege het optreden van voorbijgaande depolarisaties en het verkorten van de refractaire periode . Het grote volume aan vloeistof dat tijdens de perioperatieve periode wordt toegediend, met name in het algemeen en bij vasculaire chirurgie, kan het diastolisch volume van het atrium verhogen en de compliance reversibel verminderen, waardoor de elektrische eigenschappen van atriumcellen veranderen . De daaruit voortvloeiende verhoogde prikkelbaarheid kan poaf veroorzaken .
inderdaad, de Atriumfibrillatiesuppressie studie II toonde aan dat patiënten die POAF ontwikkelden na cardiothoracale chirurgie 1 l. i. v. vloeistoffen meer kregen dan de controlegroep in de eerste 5 postoperatieve dagen. Bovendien was de netto vochtbalans op de tweede postoperatieve dag, waarbij POAF de hoogste incidentie had, een onafhankelijke voorspeller van POAF (of 6,4, 95% BI 1,4 tot 29,1,𝑃=.014) .
in het licht van deze resultaten is handhaving van een toestand van euvolemie aangewezen om het risico op POAF te verminderen (zie Figuur 2). Een oordeelkundig perioperatief gebruik van i. v. vervangvloeistoffen, met patiëntgerichte infusies en hemodynamische monitoring, zouden nodig zijn om een optimale weefselperfusie te bereiken zonder het hart en de longen te overbelasten .
2.4. Hypoxie
hypoxie heeft een causatieve rol voor perioperatieve supraventriculaire aritmieën. Hypoxie leidt tot een verminderde zuurstof arteriële inhoud, dat wil zeggen, verminderde zuurstoflevering aan weefsels. Daarom heeft de verhoogde sympathische activiteit tot doel de hartslag te verhogen en de vasculaire tonus te verbeteren om de cardiale output te verhogen en te compenseren voor verminderde arteriële oxygenatie. Bij postchirurgische patiënten kan hypoxie-gerelateerde hyperactiviteit van sympathisch systeem verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van POAF (zie Figuur 1). Acute hypoxie-gedreven pulmonale vasoconstrictie kan acuut overbelasten rechter ventrikel en veroorzaken rechter atriale overdistensie en myocardiale stretch. Dit kan POAF activeren. Bovendien kan acute hypoxie ischemische schade aan atriale cellen en myocardiale geleidingsweefsels veroorzaken, waardoor de elektrische eigenschappen van het membraan van cellen worden veranderd en atriale aritmieën worden veroorzaakt (zie Figuur 1). POAF kan dus geassocieerd worden met postoperatief respiratoir falen en alle strategieën die gericht zijn op de optimalisatie van de gasuitwisseling kunnen het risico voor POAF verminderen .
chronische hypoxie, zoals bij COPD of obesitas, is een gevestigde risicofactor voor atriumfibrilleren in de perioperatieve periode. Pathofysiologie van POAF bij patiënten met chronische hypoxie omvat polyglobulia en hypoxie-geïnduceerde pulmonale vasoconstrictie . Toenames in bloedviscositeit en pulmonale weerstand veroorzaken een toename van de rechter ventriculaire afterload, waardoor het rechterventrikel en het atrium overbelast worden. Dit kan leiden tot de rek van atriale cellen en predisponeren voor de elektrofysiologische veranderingen die kenmerkend zijn voor POAF. Bovendien verhoogt chronische hypercarbia het atriumvolume en de druk door sympathische-gemedieerde vasoconstrictie .
Mooe en collega ‘ s stelden vast dat POAF een significant hogere incidentie had bij patiënten met obstructieve slaapapneu syndromen (OSASs) dan in de controlegroep (39% versus 18%) . Interessant is dat multivariate analyse toonde aan dat voorspellers van af herhaling waren de grootte van nachtelijke zuurstof desaturatie en het aandeel van de tijd slapen met een zuurstof verzadiging lager dan 90%.
Kanagala et al. vond dat recidief van atriumfibrilleren een jaar na elektrische cardioversie significant en aanzienlijk hoger was bij patiënten met onbehandelde OSAS dan bij patiënten die waren behandeld (82% versus 53%) . In een retrospectieve studie, Patel en et al. vergeleken de incidentie van postoperatieve complicaties bij patiënten met OSAS. De incidentie van POAF was groter bij patiënten uit de OSAS-groep dan bij patiënten uit de controlegroep en deze waarde nam sterk af bij alle OSA-patiënten die behandeld werden met preoperatieve CPAP .
optimalisatie van de oxygenatie bij patiënten met chronisch respiratoir falen zou gepaard gaan met een verminderd risico op POAF (zie Figuur 2). Mogelijke strategieën kunnen perioperatieve niet-invasieve beademing, fysiotherapie of incentive spirometrie omvatten . In bepaalde gevallen kan worden aangenomen dat preoperatieve hyperbare oxygenatie vermindert na CABG-complicaties, waaronder POAF .
2.5. Anemie
perioperatieve anemie is een bekende risicofactor voor POAF. De bloedarmoede, vooral scherpe bloedarmoede, veroorzaakt een intense adrenergic activering en een verhoging van hartoutput gebeëindigd om hartoutput te verhogen en voor verminderde zuurstof arterieel te compenseren, waarbij de levering van de weefselzuurstof wordt gehandhaafd. De bloedarmoedegerelateerde adrenerge respons kan POAF veroorzaken bij gepredisponeerde patiënten (zie Figuur 1). Niet zelden kan atriumfibrilleren een van de eerste tekenen zijn van acute postoperatieve bloedingen . Een ander mechanisme dat bloedarmoede koppelt aan POAF is een relatief ischemisch letsel aan atriale myocyten en myocardiale geleidingscellen, met veranderde membraanfunctie en daaropvolgende aritmische gebeurtenissen (zie Figuur 1).
verschillende studies wijzen daarom op anemie als een belangrijke risicofactor in de ontwikkeling van postoperatief atriumfibrilleren . Ondanks dat hemoglobine optimalisatie wordt meestal uitgevoerd in de routine klinische zorg van chirurgische patiënten, is er geen definitief bewijs waaruit blijkt dat het verhogen van de hemoglobineconcentratie tot een bepaald niveau noodzakelijkerwijs verbetert resultaat en vermindert incidentie van POAF. In cardiothoracale chirurgie, integendeel, is er steeds meer bewijs dat packed red cell transfusie daadwerkelijk verhoogt incidentie van POAF . Bij cardiothoracale patiënten toonden Sood en collega ‘ s aan dat patiënten die postoperatieve transfusies kregen een 2-voudige toename van hun risico op het ontwikkelen van POAF hadden. Volgens de auteurs kan het mechanisme dat aan dit fenomeen ten grondslag ligt gerelateerd zijn aan een transfusie-gerelateerde ontstekingsreactie en aan vloeistofoverbelasting . Ondanks het feit dat er geen definitief bewijs bestaat, lijkt het redelijk dat voor elke patiënt een minimumniveau van hemoglobineconcentratie wordt vastgesteld en bereikt, op basis van klinische omstandigheden en het type operatie, om de zuurstofafgifte te optimaliseren (zie Figuur 2). Overijverig gebruik van bloedproducten moet echter worden ontmoedigd in verband met de bijbehorende nadelige effecten .
2.6. Hypothermie
postoperatieve hypothermie is geassocieerd met verhoogde sympathische activiteit en POAF (zie Figuur 1) . In een prospectieve gerandomiseerde studie, Sun et al. aangetoond dat de sympathieke reactie afhangt van de diepte van onderkoeling . Bij lagere temperaturen werden bredere veranderingen in plasma noradrenaline en neuropeptide Y waargenomen tijdens de opwarmfase. Bovendien kwam nieuw begonnen atriumfibrilleren tijdens de postoperatieve periode vaker voor bij patiënten die actief werden afgekoeld tot 28°C (matige hypothermische groep) in vergelijking met patiënten die alleen werden afgekoeld tot 34°C (Lichte hypothermische groep) (16,6% versus 66,7%, 𝑃=.03). Interessant is dat recente richtlijnen over poaf preventie door het American College of Chest Physicians adviseren het gebruik van milde hypothermie voor het verminderen van de incidentie van atriumfibrillatie na cardiothoracale chirurgie . Er is geargumenteerd dat milde hypothermie de sympathische zenuwactiviteit onderdrukt tijdens het opwarmen na een operatie, waardoor neurohormonale gemedieerde atriumfibrillatie wordt voorkomen . Bij niet-cardiothoracale chirurgie is het handhaven van normothermie echter essentieel om POAF en andere cardiovasculaire complicaties te voorkomen (zie Figuur 2) .
2.7. Metabole veranderingen
door chirurgie veroorzaakte metabole veranderingen kunnen POAF activeren bij gepredisponeerde patiënten . Uitgesproken metabole acidose, met als gevolg catecholamines secretie en myocardiale Sensibilisatie, veroorzaakt direct supraventriculaire en ventriculaire aritmieën .
perioperatieve hypoglykemie kan geassocieerd worden met een verhoogde gevoeligheid en een langere duur van POAF (zie Figuur 1) . Bij diabetespatiënten is dit effect nog meer uitgesproken en hypoglykemie moet worden beschouwd als een mogelijke reversibele oorzaak van atriumfibrilleren bij diabetespatiënten . Eigenlijk wordt tijdens hypoglykemische episodes gedacht dat de intense adrenerge stimulatie aritmieën veroorzaakt .
perioperatieve hyperglykemie kan ook schadelijk zijn voor de myocardiale functie, vooral na cardiothoracale chirurgie . Dit is omdat de verhoogde glucoseconcentratie schade aan membraanschade van myocardiale cellen kan veroorzaken en zijn elektrische eigenschappen kan veranderen, waardoor tot POAF kan leiden . Hoge bloedglucose kan vrije radicalen genereren en oxidatieve schade aan myocardiale cellen veroorzaken, wat apoptose en bijgevolg aritmieën veroorzaakt . De myocardiale oxidatieve verwonding kan ook worden geïnduceerd en gehandhaafd door hyperglykemie-gerelateerde secretie van cytokines, wat de perioperatieve inflammatoire werking versterkt (zie hierboven). Hoewel strikte controle van de glycemische controle nog steeds wordt besproken bij de chirurgische en ernstig zieke patiënt, lijkt het vermijden van overmatige hyperglykemie belangrijk om cardiovasculaire complicaties na cardiothoracale chirurgie te verminderen (zie Figuur 2) .
hypothyreoïdie en subklinische hypothyreoïdie hebben bijwerkingen op het cardiovasculaire systeem en kunnen hartritmestoornissen en POAF (zie Figuur 1) veroorzaken, vooral na CABG , en schildklierdisfunctie wordt beschouwd als een voorspeller van een slechte prognose voor patiënten na een operatie . Pathogenese van AF in patiënten met lage niveaus van T3 hormoon is niet volledig begrepen; een mogelijke verklaring werd gesuggereerd uit in vitro studies die aantoonden dat een lage T3 toestand geassocieerd was met veranderingen van intracellulaire compartimenten voor Ca2+ ion en het genereren van veranderde Ionische stromen door het membraan van de myocardiale cel .
het is algemeen bekend dat patiënten die een operatie ondergaan, en in het bijzonder een cardiale procedure, lage vrije T3-waarden hebben als gevolg van een verminderde cardiale 5′ – monodeiodinase-activiteit . Dit “lage T3 syndroom” kan verder worden verergerd door preoperatieve hypothyreoïdie of preoperatieve subklinische hypothyreoïdie en wordt geassocieerd met POAF . Bovendien Klemperer et al. in een prospectieve gerandomiseerde studie bleek dat toediening van exogeen T3 de incidentie van AF bij patiënten die CABG ondergingen, kon verminderen .
detectie van preoperatieve schildklierdisfunctie kan dus belangrijk zijn voor patiënten die een operatie ondergaan, met name cardiothoracale, en preoperatieve schildklierhormoonvervangingstherapie of suppletie zou gunstig zijn voor het verminderen van de incidentie van POAF (zie Figuur 2) .
2.8. Elektrolyten
in een retrospectief onderzoek had 23% van de patiënten die supraventriculaire aritmie ontwikkelden na een niet-cardiac-operatie een metabole verstoring en een elektrolytische onbalans , en een strakke preoperatieve controle van de elektrolytenonbalans wordt aanbevolen om de incidentie van POAF te verlagen (zie Figuur 2) .
kalium-en magnesiumtekort zijn alle in verband gebracht met de ontwikkeling van atriumfibrilleren in de postoperatieve periode (zie Figuur 1) .
in een prospectieve observationele studie, Walsh et al. de incidentie van en de risicofactor voor aritmieën na niet-cardiothoracale chirurgie gemeld. Pre-en postoperatieve serumkaliumspiegels waren significant lager in de aritmiegroep dan in de controlegroep (69% versus 24%; 𝑃<.005). Deze patiënten kunnen op het moment van de aritmie intracellulaire kaliumdepletie hebben gehad .
magnesiumdeficiëntie kan aritmieën veroorzaken . Het gebruik van magnesium in de preoperatieve en vroege postoperatieve periodes is zeer effectief in het verminderen van de incidentie van POAF na CABG , en magnesium kan worden beschouwd als het antiaritmicum bij voorkeur bij patiënten met een verminderde werking . Aan de andere kant verlaagt magnesiumsulfaat-infusie niet de snelheid van postoperatief atriumfibrilleren tijdens de vroege postoperatieve periode bij normomagnesemische patiënten .
3. Conclusies
postoperatief atriumfibrilleren komt vaak voor en draagt bij tot een slechtere uitkomst bij de operatiepatiënt. Pathogenese van POAF is multifactorieel. De verhoogde sympathische uitstroom, gerelateerd aan hypovolemie, bloedarmoede, hypoxie, of pijn, kan nieuw begin atriumfibrillatie in chirurgische patiënten uitlokken. Pericardiale manipulatie en lokale ontsteking tijdens thoracale en hartchirurgie kan bijdragen, net als de operatie-gerelateerde systemische inflammatoire respons. Tot slot kunnen metabole stoornissen zoals perioperatieve hypothyreoïdie of hyperglycemie en elektrolytenstoornissen ook bijdragen aan de pathogenese van POAF. Aldus, voorbij farmacologische profylaxe, kunnen verscheidene strategieën worden uitgevoerd om weerslag van POAF te verminderen, afhankelijk van welke factor betrokken is. Een adequate controle van postoperatieve pijn is verplicht, en het gebruik van thoracale epidurale analgesie voor thoracale en bovenste abdominale chirurgie kan een functionele sympathische blok met negatief chronotroop effect induceren. De optimalisatie van perioperatieve zuurstoflevering, met een oordeelkundig en patiëntgericht gebruik van perioperatieve niet-invasieve ventilatie en bloedtransfusies, kan de incidentie van POAF verminderen. Perioperatief vochtbeheer dient gericht te zijn om zowel hypo – als hypervolemie te vermijden. Mogelijk kan modulatie van chirurgie-geassocieerde ontstekingsreactie met immunonutrition en antioxidanten helpen de incidentie van POAF te verminderen. Perioperatieve depletie van kalium en magnesium moet worden gecorrigeerd. Verder onderzoek is verplicht om de rol van deze interventies op de incidentie van POAF en de uitkomst van chirurgische patiënten te verduidelijken.
