Pulmonale hypertensie

pulmonale hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde pulmonale arteriële druk in rust van 25 mmHg of meer bij de rechterhartkatheterisatie, een hemodynamische eigenschap die wordt gedeeld door alle soorten pulmonale hypertensie. Een gemiddelde pulmonale arteriële druk in rust van 20 mmHg of minder wordt als normaal beschouwd, terwijl de gemiddelde pulmonale arteriële druk tussen 21-24 mmHg als abnormaal wordt beschouwd, waarvoor verder onderzoek van het klinische verloop van de ziekte nodig is.Terminologie

het gebruik van de term pulmonale arteriële hypertensie is beperkt tot die met een hemodynamisch profiel waarbij hoge pulmonale druk het gevolg is van verhoogde precapillaire pulmonale weerstand en normale pulmonale veneuze druk en wordt gemeten als een pulmonale wigdruk van 15 mmHg of minder. Dit komt overeen met de hemodynamische profielen van groepen 3, 4 en 5 in het Dana Point classificatiesysteem, dat werd bijgewerkt tijdens het 5e Wereldsymposium over pulmonale hypertensie.

Epidemiologie

Epidemiologie varieert met de onderliggende oorzaak en risicofactoren. Over het algemeen is er een vrouwelijke voorkeur.

risicofactoren zijn 3:

• drugs en giftige stoffen
  • aminorex (uit de markt genomen)
  • fenfluramine
  • dexfenfluramine
  • giftig koolzaadolie
  • amfetaminen
  • L-tryptofaan
• HIV-infectie HIV – geassocieerde pulmonale arteriële hypertensie
• portale hypertensie en leverziekten: portopulmonale hypertensie
• bindweefselziekte
• sclerodermie

klinische presentatie

klassieke klinische presentatie van pulmonale arteriële hypertensie is de combinatie van dyspnoe (vooral met inspanning) met symptomen en tekenen van verhoogde rechterhartdruk, waaronder perifeer oedeem en abdominale distentie 2,3.

een ECG kan rechterventrikelstam en hypertrofie vertonen.

pathologie

pulmonale arteriële hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde pulmonale arteriële druk > 25 mmHg in rust 11 of >30 mmHg met inspanning en pulmonale capillaire wigdruk ≤15 mmHg gemeten door hartkatheterisatie 3,4. Het kan het gevolg zijn van ofwel verhoogde pulmonale veneuze weerstand (meest voorkomende) of verhoogde pulmonale arteriële flow, zoals met een links-naar-rechts shunt 2.

zelfs in gevallen van verhoogde flow is de belangrijkste factor voor het genereren van ernstige pulmonale hypertensie een arteriopathie, die vier hoofdcomponenten 3:

1. spierhypertrofie
2. intimale verdikking
3. adventiale verdikking
4. plexiforme laesies: focale proliferatie van endotheelkanalen

de vroegste verandering is spierhypertrofie in spierslagaders, die na verloop van tijd resulteert in veranderingen in de meer proximale slagaders. Uiteindelijk treedt fibrose van de wand op, op welk punt het proces onomkeerbaar is 2.

classificatie

naast gevallen van idiopathische pulmonale arteriële hypertensie zijn er tal van bekende oorzaken, die op vele manieren kunnen worden onderverdeeld. Een eenvoudige Onofficiële classificatie is om de oorzaken van secundaire pulmonale arteriële hypertensie anatomisch te verdelen:

• borstwand en bovenste luchtwegen, bijv.
  • kyfoscoliose
  • hypoventilatiesyndroom 17
• longaders en linkerhart, bijv.
  • chronische linker hartfalen
  • mitralisklep stenose
  • hypoplastische linker hart syndroom (HLHS)
• pulmonale capillairen en long parenchym, bijvoorbeeld
  • emfyseem
  • astma
  • cystic fibrosis (CF)
• longslagaders, bijvoorbeeld
  • chronische en/of herhaalde longembolieën
  • arteritis

Zie: oorzaken van pulmonale arteriële hypertensie voor een volledige lijst.

alternatieve classificaties omvatten:

• primaire en secundaire pulmonale arteriële hypertensie (verouderd)
• precapillary versus post-capillaire 6
• 2003 3e World Symposium op Pulmonale Arteriële Hypertensie indeling
• 2008 4e World Symposium op Pulmonale Hypertensie classificatie 11: Dana Point classificatie van pulmonale hypertensie
• 2013 5e World Symposium op Pulmonale Hypertensie classificatie 18,19: Classificatie van pulmonale hypertensie

Radiografische kenmerken

gewone röntgenfoto

tegen de tijd dat de diagnose pulmonale arteriële hypertensie wordt gesteld, heeft 90% van de patiënten een abnormale thoraxfoto 3, hoewel de gevoeligheid en specificiteit laag zijn 12. Kenmerken omvatten:

• verhoogde cardiale apex door rechter ventrikelhypertrofie
• vergroot rechter atrium
• prominente pulmonale uitstroom-darmkanaal
• vergroot longslagaders
• snoeien van perifere pulmonale vaten
• radiografisch correlaten van onderliggende oorzaken, zoals kyphoscoliosis, valvulaire hart-en vaatziekten, of veranderingen als gevolg van de interstitiële longziekte kan ook worden opgemerkt in sommige gevallen

Echocardiografie

Wanneer de screening van patiënten met een klinische verdenking op pulmonale hypertensie, echocardiografie bevindingen kunnen worden gebruikt om de graad de kans op verhoogde pulmonale arteriële druk bij de rechterhartkatheterisatie, alsook het identificeren van mogelijke precipitanten zoals een atriumseptumdefect, valvulaire regurgitatie of stenose, of linkerventrikel diastolische disfunctie 20,21

de eerste meting is de maximale snelheid van de tricuspidaal regurgitantstraal zoals waargenomen vanuit de apicale vier kamers, de rechter ventriculaire instroomkanaal of de parasterne korte (op het niveau van de aortaklep) as. De gemeten snelheid informeert men als volgt:

• snelheden >3.4 m/s zijn zeker abnormale, en de verdenking op pulmonale hypertensie is hoog
• snelheden hieronder 2,8 m/s (of een onmetelijke) en tussen 2,8 en 3,4 m/s verdere metingen
  • snelheden <2,8 m/s (of een onmetelijke) zijn gestratificeerd zo laag vermoeden als er <2 positieve categorieën en tussenliggende als er 2 of meer
  • snelheden tussen de 2,8 en 3.4 m / s zijn ofwel tussenliggende verdenking (<2 positieve categorieën)

de ventrikels (categorie A), pulmonale slagader (categorie B), en rechter atrium en inferieure vena cava (categorie C) kunnen suggestieve bevindingen van verhoogde druk/volume onthullen (een categorie is “positief” wanneer een of meer van de volgende bevindingen aanwezig zijn).

de relatieve afmetingen van de ventrikels kunnen worden gewijzigd door de overdreven interventriculaire afhankelijkheid die kenmerkend is voor verhoogde rechterhartdruk, en tonen

• een rechterventrikel aan:left ventricle basal diameter ratio exceeding 1.0 (RV/LV ratio >1)
• a left ventricular eccentricity index >1.1
  • een manifestatie van het afvlakken van het interventriculaire septum, beoordeeld door de verdeling van de korte-as-diameter van de LV parallel, en vervolgens loodrecht naar het septum en delen van deze waarden op te leveren is een excentriciteit index
  • dit is vaak “eyeballed” als “D-sign” (een verwijzing naar de vorm van de linker ventrikel)

De longslagader diameter en gepulseerde/continuous wave Doppler-indices worden beoordeeld in de categorie B voor de volgende bevindingen

• een acceleratietijd (IN) van de rechter ventrikel outflow tract <105 ms en/of halverwege de systolische kerven van het Doppler-envelop
  • de laatste suggestieve van groep 1 (precapillary) van pulmonale arteriële hypertensie
• een vroege diastolische pulmonale insufficiëntie snelheid meer dan 2,2 m/s
• PA diameter >25 mm

tot slot, de vena cava inferior en rechter atrium zijn beoordeeld voor de volgende functies

• een vena cava inferior dat is meer dan 2.1 cm bij einde-expiratie met <50% collaps (wanneer een inspiratoire snuif wordt uitgevoerd)
  • <20% variantie met stille ademhaling is ook een positieve bevinding
• rechts atriumgebied >18 cm2 is abnormaal
  • gemeten aan het einde van de systole

andere metingen, zoals het hartminuutvolume en de pulmonale vasculaire weerstand, worden ook beoordeeld wanneer meer hemodynamische informatie nodig is. Uiteindelijk kan de diagnose niet worden gesteld met echocardiografie, en een rechterhartkatheterisatie is nodig wanneer het de behandeling zou informeren.

CT

hoge resolutie CT (HRCT) borst is natuurlijk onmisbaar bij het beoordelen van het longparenchym en om mogelijke causatieve processen te identificeren (bijvoorbeeld interstitiële longziekte, COPD, enz.).

bij pulmonale capillaire hemangiomatose kunnen kleine, slecht gedefinieerde centrilobulaire knobbeltjes en verdikking van het interlobulaire septum duidelijk zijn 3.

bovendien kunnen routinematige ct-thorax-en CT-longangiografie (CTPA) ook veranderingen in de pulmonale vasculatuur en het hart identificeren. Kenmerken omvatten:

extracardiale vasculaire symptomen

• vergrote pulmonale romp (gemeten bij de pulmonale arteriële bifurcatie op een axiale schijf verticaal ten opzichte van de lange as)
  • >29 mm diameter wordt vaak gebruikt als een algemene voorspellende cut-off 6,10,11,19 echter, een recente studie suggereert 7:
    • 31.6 mm kan een statistisch robuuste cut-off bij patiënten zonder interstitiële longziekte (specificiteit 93%)
    • pulmonale stam uitbreiding is een slechte voorspeller van pulmonale hypertensie bij patiënten met een interstitiële longaandoening (specificiteit ~40%)
    • een diameter van <29 mm niet hoeft uit te sluiten pulmonale hypertensie
    • verwijde pulmonale romp wordt beschouwd als de meest specifieke teken op de CT-onderzoek
  • sekse-specifieke referentie waarden verkregen uit de Framingham Hart Studie suggereren cut-off-waarden 27 mm voor vrouwen en 29 mm voor mannen ECG-gated non-contrast CT) 14
• belangrijkste longslagader (pulmonale romp) naar oplopende aorta ratio
  • hogere ratio correleert met hogere PA druk
  • De ratio verkregen op de axiale afbeelding bij de bifurcatie van de rechter longslagader 14
  • volwassen: normale ratio is minder dan 1,0
  • kinderen: normaal tot een ratio van ~1.09 15
• vergrote longslagaders
• verkalking van muurschilderingen in centrale longslagaders 6
  • vaakst waargenomen bij patiënten met het Eisenmenger-fenomeen
• bewijs van eerdere longembolie
• een segmentale arterie-bronchiale diameterverhouding van 1: 1 11-1.11,13
• Carina crossover teken

cardiale tekenen

ECG-gated CTPA idealiter vereist 11,13

cardiale tekenen

ECG-gated CTPA:

• rechterventrikelhypertrofie: gedefinieerd als de wanddikte van >4 mm
• rechttrekken of buigen (richting de linker hartkamer) van het interventriculaire septum
• rechter ventriculaire dilatatie (een verhouding tussen de diameter van de rechter hartkamer en de linker hartkamer van meer dan 1:1 op de midventricular niveau op axiale beelden)
• daalde rechter ventrikel ejectiefractie
• aanvullende functies
  • dilatatie van de vena cava inferior en leverinsufficiëntie aderen
  • pericardiale effusie

Parenchymale tekens

• centrilobular geslepen glas knobbeltjes
  • vooral vaak voor bij patiënten met idiopathische pulmonale arteriële hypertensie
  • pathologisch: vertegenwoordigen cholesterol granulomen, die worden veroorzaakt door inname van rode bloedcellen door pulmonale macrofagen, een gevolg van herhaalde episodes van pulmonale bloeding
• neovasculariteit: kleine serpigineuze intrapulmonale vaten die vaak voortkomen uit centrilobulaire arteriolen, maar niet voldoen aan de gebruikelijke pulmonale arteriële anatomie: kan worden gezien als een manifestatie van ernstige pulmonale hypertensie

mediastinale tekenen

• hypertrofische bronchiale slagaders

MRI

MRI en MR-angiografie spelen een toenemende rol bij de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie, aangezien dynamische beeldvorming van zowel het hart als de pulmonale circulatie kan worden bereikt.Angiografie

traditioneel is pulmonale angiografie de gouden standaard om kleine perifere occlusies te identificeren en de mate van stenose beter te kwantificeren. In toenemende mate is dit vervangen door betere kwaliteit CTPA en cardiale CT.

voorzichtigheid is ook geboden bij het uitvoeren van een longangiogram bij patiënten met ernstige pulmonale hypertensie.

Behandeling en prognose

Medische therapie omvat 4:

• calcium channel-antagonisten
• stikstofmonoxide
• prostanoids, bijvoorbeeld epoprostenol, treprostinil, iloprost
• endotheline antagonisten bijvoorbeeld bosentan, sitaxentran, ambrisentan
• fosfodiësterase-remmers b.v. dipyridamol

in bepaalde gevallen kan een gecombineerde hart – en longtransplantatie worden uitgevoerd 5. Bij patiënten met een zeer hoge rechterhartdruk is ook een atriumseptostomie uitgevoerd, maar deze gaat gepaard met een hoge onmiddellijke mortaliteit en vermindert de oxygenatie als gevolg van de rechts-links shunt gevormd.

in gevallen waarin pulmonale arteriële hypertensie te wijten is aan proximale longembolie, is een pulmonale tromboendarterectomie een chirurgische optie.

ondanks uitgebreid onderzoek en recente vooruitgang in de medische behandelingsprognose blijft de prognose slecht, met een gemiddelde overleving van slechts drie jaar bij onbehandelde patiënten 5. Patiënten bezwijken meestal aan rechts hartfalen of plotselinge dood.

differentiële diagnose

• pulmonale arteriële dilatatie kan optreden bij afwezigheid van pulmonale hypertensie bij sommige mensen met pulmonale fibrose 16
• voor een vergrote longslagader wordt ook idiopathische dilatatie van de pulmonale romp

als een breed differentieel op gewone film beschouwd:

• differentiaal van een vergrote pulmonale romp op thoraxradiografie