SUNCT Syndroom Succesvol Behandeld met de Combinatie van Oxcarbazepine en Gabapentin

ABSTRACTE

kortdurende eenzijdige neuralgiform hoofdpijn aanvallen met conjunctivale injectie en scheuren (SUNCT) is een syndroom van intermitterende kortdurende eenzijdige, ernstige aanvallen van orbital-temporale pijn terugkerende meerdere keren per dag. De pijnmodulatie is vaak erg moeilijk. De gemelde SUNCT-patiënt is de eerste die reageerde op een combinatiebehandeling van oxcarbazepine en gabapentine.

kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijn aanvallen met conjunctivale injectie en tearing (SUNCT) is een syndroom van intermitterende, korte, unilaterale, ernstige paroxysmen van orbitale-temporale pijn die meerdere keren per dag terugkeren . De incidentie is zeer laag, tot nu toe zijn er wereldwijd slechts ongeveer 200 gevallen gemeld. De pijnintensiteit is matig tot ernstig; het karakter brandt, steekt, of lanceert, die van 5 tot 240 seconden duurt. De frequentie van de pijnaanvallen kan variëren van één tot twee crises per dag tot 10-30 crises per uur . SUNCT syndroom is ongevoelig voor een verscheidenheid van therapeutische benaderingen; alleen anti-epileptica en lidocaïne en fenytoïne intraveneus lijken de pijn te moduleren .

we melden de eerste SUNCT-patiënt die met succes is behandeld met de combinatie van oxcarbazepine en gabapentine.

Case Report

een 65-jarige man werd doorverwezen naar onze polikliniek met een geschiedenis van 2 maanden van unilaterale cefalalgie. De hoofdpijn werd beschreven als stekende periorbitale pijn, gelokaliseerd op het gebied van de rechterwang en Tempel en in mindere mate stralend naar de rechter onderkaak. De pijn kan veroorzaakt worden door kauwen, aanraken en praten. Af en toe ging de traanafscheiding van het rechteroog gepaard met de aanvallen. Twee weken voordat een trigeminusneuralgie werd gediagnosticeerd en een behandeling met carbamazepine met langzame afgifte werd gestart. Piritramide, morfine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en zuurstof in de acute aanval waren niet effectief. Carbamazepine (800 mg) en benperidol (15 mg) in combinatie resulteerde in een tijdelijke verlichting van de klachten, maar de pijn verergerde in intensiteit en frequentie 2 weken later onder de medicatie.

bij opname klaagde hij over ernstige lancinerende pijn, stoten en brandend karakter, hoofdpijn met een niveau 9 op 10 van de visuele analoge schaal. Door het aanraken van de juiste periorbitale regio, kammen het haar, en het nemen van een douche aanvallen kunnen worden opgewekt. Een ptosis en chemose van het rechteroog werd opgemerkt. Tijdens de aanvallen, die ongeveer 20 keer per dag plaatsvonden gedurende gemiddeld 30 seconden, gingen uitgesproken autonome verschijnselen gepaard met de pijn in termen van een sterke roodheid en traanvorming van het rechteroog en lichte rinorroe. De conjunctivale injectie hield aan na de hoofdpijn en werd ook waargenomen buiten de SUNCT aanvallen.Carbamazepine met langzame afgifte werd verhoogd tot 1.000 mg per dag en methylprednisolon 16 mg werd toegevoegd. De combinatie van beide geneesmiddelen verminderde de frequentie en de pijnintensiteit van de SUNCT-aanvallen enigszins. Kort na aanvang van de gecombineerde therapie verschenen bijwerkingen, waaronder angst, vermoeidheid en duizeligheid. Helaas leed de patiënt aan een diepe veneuze trombose van het rechterbeen. De behandeling met methylprednisolon werd dan ook zo snel mogelijk beëindigd. Als alternatief werd een medicijn met gabapentine geleidelijk verhoogd tot 3.600 mg en carbamazepine gelijktijdig verlaagd tot 400 mg. Door een aanhoudende tremor werd carbamazepine vervangen door oxcarbazepine in de verhouding 1:1,5 (600 mg). Na de overstap naar oxcarbazepine werd een duidelijke verlichting van de SUNCT-aanvallen bereikt. Gedurende de volgende 6 maanden werd gabapentine geleidelijk verlaagd tot 400 mg. Onder de behandeling met oxcarbazepine (600 mg) en gabapentine (400 mg) heeft de patiënt gedurende 36 maanden een bijna volledige verlichting van de symptomen. Slechts lichte periorbitale dysesthesie en rood worden van het rechteroog zonder de kortdurende stekende hoofdpijn aanvallen werden gemeld.

de voorgeschiedenis van de patiënt was niet opvallend met betrekking tot relevante bijkomende ziekten. Anderhalf jaar en ongeveer 20 jaar geleden werd een trigeminus neuralgie gemeld, maar de pijn was spontaan verdwenen. Zijn broer leed aan een trigeminus neuralgie en werd behandeld met een microvasculaire decompressie. Een computertomografie scan van de hersenen bleek een kleine (0,5 × 1,0 cm) calcificatie in de rechter thalamus, microangiopathische veranderingen, en uitbreiding van de interne ventrikels. Een magnetic resonance imaging scan van de hersenen, met inbegrip van de CISS-3D sequentie van de caverneus sinus, toonde geen extra afwijkingen. Het neurologisch en oftalmologisch onderzoek (met inbegrip van de intraoculaire druk), de druk en analyse van de spinale vloeistof en de serologische onderzoeken lagen binnen het normale bereik.

we beschrijven een 65-jarige man met een SUNCT-syndroom dat reageerde op de combinatie van oxcarbazepine en gabapentine. De afname van oxcarbazepine lager dan 600 mg of gabapentine lager dan 400 mg per dag resulteerde in een verergering van de aanvallen, wat erop wijst dat de verbetering van de cefalalgie niet te wijten was aan spontane remissie.

SUNCT-syndroom behoort samen met clusterhoofdpijn en hemicrania continua tot de groep van trigeminus autonome cefalalgia ‘ s en werd beschreven als min of meer onbehandelbaar voor een lange tijd . Tot op heden lijken anticonvulsiva de voorkeursgeneesmiddelen te zijn met de voorkeur voor lamotrigine , topiramaat en gabapentine (voor overzicht over alle beschreven gevallen zie ). Bij verscheidene patiënten werd een gedeeltelijke verbetering met carbamazepine beschreven . Het grootste gepubliceerde cohort van patiënten met het SUNCT-syndroom meldde 43 patiënten met een therapeutisch succespercentage van 68% voor lamotrigine (tot 400 mg per dag), van 52% voor topiramaat (tot 400 mg per dag), van 45% voor gabapentine (tot 3600 mg per dag) en van 39% voor carbamazepine (tot 900 mg per dag) . In de literatuur kon slechts één rapport worden gevonden waarin een dramatische respons van het SUNCT-syndroom op oxcarbazepine (300 mg tweemaal daags) werd gemeld . Meldingen van de nieuwere anti-epileptica pregabaline of levetiracetam of het intraveneus toedienen van valproaatzuur zijn niet beschikbaar en kunnen worden gebruikt bij de behandeling van refractair SUNCT-syndroom. Andere therapeutische agenten die in SUNCT zijn geprobeerd, meestal met een teleurstellend effect, omvatten NSAIDs, prednison, ergotamine, dihydroergotamine, methysergide, sumatriptan, verapamil, valproate, lithium, propranolol, amitriptyline, en azathioprine . Kortom, alle case reports die tot nu toe een positief langdurig therapeutisch effect beschreven hebben, hebben te maken met geneesmiddelen die voornamelijk in het centrale zenuwstelsel werken. Deze positieve reactie is niet verwonderlijk omdat SUNCT syndroom wordt gegenereerd en gehandhaafd in het centrale zenuwstelsel , en kan worden gemoduleerd of onderdrukt door stimulatie van de achterste inferieure hypothalamus .

van bijzonder belang in dit geval is dat het SUNCT-syndroom reageerde op snel getitreerde combinatietherapie. De voordelen van deze combinatietherapie zijn een snellere controle van symptomen in vergelijking met een langzame titratie van lamotrigine om allergische reacties te vermijden, en mogelijk verminderde bijwerkingen toe te schrijven aan slechts gematigde dosering van beide anticonvulsiva. Bij het uitvoeren van een literatuuronderzoek in Medline vonden we slechts drie casusrapporten die een combinatietherapie beschrijven: één Indiase patiënt kreeg dagelijks 600 mg carbamazepine en 100 mg lamotrigine en vertoonde een herhaling van symptomen die op beide monotherapie werden behandeld.; maar na een paar weken moet lamotrigine worden gestopt vanwege leukopenie en resulteerde in een gedeeltelijke herhaling van pijn . De tweede patiënt vertoonde een gedeeltelijke verlichting van de symptomen bij een combinatietherapie met 150 mg indomethacine en extra 800 mg carbamazepine per dag . De derde patiënt kreeg een tweevoudige behandeling met carbamazepine en een kortdurende behandeling met prednisolon gedurende 16 dagen, resulterend in een volledige verlichting en zij klaagde niet over een terugkeer van de pijn op monotherapie met carbamazepine .

interessant is dat de klachten van onze patiënt eerst werden gediagnosticeerd als trigeminusneuralgie. Gedurende twee weken veranderde het karakter van de hoofdpijn in het typische kenmerk van het SUNCT-syndroom met tranende en conjunctivale injectie. Gedurende hetzelfde tijdsinterval verdween de aanvankelijk goede respons op carbamazepine en werd de patiënt opgenomen vanwege de exacerbatie van de pijn.

de waarschijnlijkheid dat SUNCT en trigeminale neuralgie nauw verwant zijn, is uitgebreid besproken en coëxistentie van paroxysmale hemicrania, SUNCT syndroom en trigeminale neuralgie is gemeld bij twee Italiaanse patiënten . Vanuit een pathofysiologisch oogpunt is de trigemino-hypothalamus tractus, een directe verbinding tussen de trigeminus nucleus caudalis en de posterior hypothalamus, beschreven bij ratten en kan ook verantwoordelijk zijn voor een interactie van beide structuren in mensen die leiden tot een samenloop van trigeminus neuralgie en SUNCT syndroom of een omzetting van trigeminus neuralgie in SUNCT syndroom . Verscheidene gevallen zijn gemeld met een aanvankelijk klassieke neuralgic-type pijn gemuteerd door de jaren heen in typisch SUNCT syndroom . Bij deze patiënten werd de pijn in toenemende mate resistent tegen carbamazepine en waren de autonome symptomen meer uitgesproken. In ons geval was de initiële toestand zeer suggestief voor trigeminus neuralgie, maar het was duidelijk dat ondanks lichte veranderingen in het klinische beeld het meest opmerkelijke kenmerk het begin was van het vasomotorische fenomeen geassocieerd met de verhoogde ernst van de pijn zoals gezien door de hogere frequentie en langere duur van de aanvallen en de afwezigheid van refractaire periode.

bovendien waren tussen de SUNCT-aanvallen bij onze patiënt een periorbitaal oedeem en conjunctivale injectie prominent aanwezig die waarschijnlijk te wijten waren aan een vasodilatatie veroorzaakt door een parasympathische activering, zelfs buiten de aanvallen, zoals dit is gemeld voor andere SUNCT-patiënten en clusterpatiënten. Een ptosis van het aangetaste oog zoals bij onze patiënt is beschreven bij slechts één SUNCT patiënt tot nu toe. Dit fenomeen kan worden verklaard als een onvolledig syndroom van Horner als gevolg van compressie van sympathische vezels veroorzaakt door parasympathische vasodilatatie en vaatwandoedeem van de interne halsslagader .Concluderend kan worden gesteld dat het onderhavige geval een alternatief therapeutisch regime suggereert met de combinatie van oxcarbazepine en gabapentine voor het SUNCT-syndroom. Rekening houdend met een snelle uptitratie van zowel drugs als weinig bijwerkingen van de gecombineerde therapie, kan dit therapeutische regime een alternatief zijn in vergelijking met de therapie met topiramaat of lamotrigine, drugs die over weken moeten worden verhoogd om het therapeutische niveau te bereiken.