een 19-jarige mannelijke student zonder medische anamnese gepresenteerd voor evaluatie van een” blinde vlek ” in het rechteroog van twee weken na de zonsverduistering van 21 augustus 2017. De patiënt meldde dat hij met tussenpozen keek naar de eclips zonder oogbescherming voor een totaal van 2,5 minuten, het nemen van pauzes om weg te kijken elke 10 tot 15 seconden.
hij merkte de scotoma net nasale tot fixatie in het rechteroog vanaf ongeveer een uur na de eclips. Hij merkte geen progressieve uitbreiding van de scotoma of nieuwe scotomen in de daaropvolgende dagen en vond dat de “blinde vlek” was minder merkbaar in de tijd gegroeid. Zijn oculaire geschiedenis was onopvallend.
onderzoeksbevindingen
de Best gecorrigeerde gezichtsscherpte was 20/20 in beide ogen en de intraoculaire druk was normaal. Er werd geen afferent pupildefect gedetecteerd. Visuele velden waren vol bij confrontatie bilateraal. Echter, op Amsler grid testen hij lokaliseerde een klein gebied van metamorphopsie gewoon nasaal aan fixatie in het rechter oog.
het anterieure segment onderzoek was normaal in beide ogen. Fundus onderzoek was onopvallend in beide ogen met geen overeenkomstige maculaire bevindingen in het rechteroog om zijn symptomen te verklaren (figuur 1).
Workup
Fundus autofluorescentie (FAF) was normaal in beide ogen (Figuur 2). Spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) van het rechteroog toonde een normale foveale contour met een focaal gebied van subfoveal ellipsoïde zone verlies van ongeveer 150 µm (figuur 3A). SD-OCT van het linkeroog was normaal (figuur 3B). De RPE was intact in beide ogen.
geveegde bron OCT en-face beelden van de buitenste retinale lagen toonden verstoring van de fovea en een buitenste perifoveolaire ring van verstoring in het rechteroog (figuur 3C), en minder opvallende verstoring van de perifoveolaire macula in het linkeroog (figuur 3D).
SS-OCT angiografie van het rechteroog toonde een focale onregelmatigheid van de choriocapillaris circulatie die overeenkomt met de gebieden van bovenliggende buitenste retinale verlies (figuur 3E). SS-OCT-A van het linkeroog vertoonde een normale choriocapillaris circulatie die asymmetrisch leek in vergelijking met het aangetaste rechteroog (figuur 3F).
diagnose en behandeling
gebaseerd op de voorgeschiedenis van deze patiënt met het bekijken van de eclips zonder oogbescherming en het verlies van de focale subfoveale ellipsoïde zone, was onze diagnose zonne-retinopathie. Er is geen evidence-based therapie beschikbaar voor de behandeling van zonne-retinopathie, maar we adviseerden de patiënt om te beginnen met AREDS2 vitamines en geregeld voor follow-up in een maand.
discussie
zonne-retinopathie is retinale belediging veroorzaakt door
foto-oxidatieve schade door onbeschermde blootstelling aan de zon. Het kan ook voorkomen in de context van langdurige blootstelling aan een werkende microscoop, booglassen of lasers. Het komt vaker voor bij jongere patiënten met een heldere kristallijne lens die een hogere overdracht van UV – B-licht mogelijk maakt, 1 en vaker bij mannen dan bij vrouwen.
symptomen omvatten meestal wazig zien met een centraal of paracentraal scotoom, soms met chromotopsie, metamorfopsie, fotofobie en hoofdpijn. Typisch beide ogen worden beà nvloed, maar de voorwaarde kan asymmetrisch zijn. De gezichtsscherpte bij presentatie varieert gewoonlijk van 20/20 tot 20/60, maar is gemeld als slecht als 20/200. 2 zo weinig als één minuut fixatie op de zon kan leiden tot zonne-retinopathie, hoewel verhoogde intensiteit en duur van de blootstelling kan leiden tot meer ernstige pathologie.3
het hoornvlies, de voorste oogkamer en de volwassen lens absorberen licht in het zichtbare spectrum, UV-C, UV-B en een deel van het UV-A spectrum. Nochtans, gaan bepaalde golflengten van zichtbaar en UVlicht nog door aan het netvlies, veroorzakend de generatie van reactieve zuurstofspecies, resulterend in oxydatieve schade aan netvliespigmentepitheel cellen en omringende photoreceptoren. Lipofuscin in RPE is hoogst photoreactive, en het kortere golflengtelicht veroorzaakt inductie van reactieve zuurstofspecies in lipofuscin die op zijn beurt verdere schade aan RPE veroorzaakt.3 met letsel aan de ondersteunende RPE-laag, kunnen fotoreceptorsegmenten ook secundaire schade ondergaan.
fundusonderzoek kan normaal lijken; klassiek beschreven veranderingen omvatten echter een geel-witte foveale vlek met omringende donkere korrelige pigmentatie die één tot drie dagen na de verwonding voorkomt.3 Dit kan na 10 tot 14 dagen uitgroeien tot een goed omschreven rode vlek. Voorbijgaand maculair oedeem kan ook voorkomen. In de chronische fase kan de maculaire laesie een gelige kleur aannemen met onregelmatige randen van RPE mottling.4
de meest gevoelige diagnostische beeldvormingstechniek is OCT, dat doorgaans een verminderde reflectie van het RPE vertoont met verstoring van de binnen-en buitenfotoreceptorsegmenten.3,4 OCT structurele veranderingen zijn niet consistent onder de gevallen, maar acute veranderingen omvatten voornamelijk verstoring van de RPE en buitenste fotoreceptor segmenten.2 Acute veranderingen kunnen oplossen, maar patiënten met chronisch visusverlies hebben vaak Oct-bevindingen van schade aan het binnenste en buitenste fotoreceptorsegment, wat een permanente verstoring van fotoreceptoren aantoont.2
FAF kan een hypoautofluorescerende fovea vertonen met een zwakke onregelmatige ring van hyperautofluorescentie.Hypoautofluorescentie is het gevolg van een tekort aan lipofuscin door verlies van RPE en fotoreceptoren. Fluoresceïne angiografie kan tonen punctate vensterdefecten of parafoveal lekken correleren met schade aan de RPE en fotoreceptoren, maar is vaak binnen de normale grenzen.De angiografie van 4,6 OCT kan subtiele microvasculaire abnormaliteiten ontdekken en uitgebreid detail van retinale vasculature verstrekken. Er is geen gepubliceerd werk met betrekking tot OCT-A bij patiënten met solar retinopathie, maar het kan nuttig zijn in toekomstige studies van deze ziekte.3
verminderde gezichtsscherpte bij solar retinopathie verdwijnt vaak vanzelf, en de prognose is gecorreleerd met initiële gezichtsscherpte en schade aan de fotoreceptor op OCT.3,7 een studie uit Nepal vond dat meer dan 80 procent van 319 patiënten met zonne-retinopathie had definitieve gezichtsscherpte van 20/40 of beter.8 in een casusreeks van 36 patiënten met zonne-retinopathie van een zonsverduistering van 1995 in Pakistan, had 72 percent van patiënten volledig herstel van visie en nog eens 19 percent gedeeltelijk herstel, met maximumherstel die tussen twee weken en zes maanden voorkomen.Een andere casusreeks toonde aan dat de meeste patiënten binnen twee tot vier weken herstelden van het gezichtsvermogen, en een scherpte vóór blootstelling van 20/50 of beter had eerder en gunstiger visueel herstel.Er zijn echter patiënten uit al deze studies die persisterende centrale of paracentrale scotomen ondervonden,8-10 en patiënten ondervonden geen verdere verbetering van de gezichtsscherpte na zes tot 18 maanden.9,10
er is geen evidence-based behandeling van solar retinopathie beschikbaar. Steroïden zijn voorgesteld als behandeling voor acute zonne-retinopathie vanwege hun anti-inflammatoire effecten en voor de behandeling van geassocieerd maculair oedeem. Echter, het macula oedeem geassocieerd met zonne-retinopathie is aangetoond te verbeteren op zijn eigen en prognose is variabel met steroïde toediening. Het gebruik van steroïden plaatst de patiënt ook in gevaar voor andere complicaties, zoals cataractvorming, intraoculaire drukverhoging of centrale sereuze chorioretinopathie.3
omdat aangenomen wordt dat het beschadigingsmechanisme bij Zonne-retinopathie vrije radicalen zijn, zijn ook antioxidanten voorgesteld om te beschermen tegen UV-schade door zonne-retinopathie. In het leeftijdsgebonden Oogziekteonderzoek werd aangetoond dat antioxidantvitaminen het risico op progressie van leeftijdsgebonden maculadegeneratie verminderen11, maar er is geen zekerheid over de vraag of toediening van antioxidanten na blootstelling aan UV visueel herstel kan helpen in gevallen van zonne-retinopathie.
omdat er geen bewezen therapieën voor solar retinopathie bestaan, heeft de netvliesspecialist de verantwoordelijkheid om deel te nemen aan preventieve zorg en patiëntenvoorlichting. Het bereiken van de Gemeenschap in tijden van belangrijke gebeurtenissen zoals een zonsverduistering is belangrijk in het opleiden van patiënten met betrekking tot veilige kijkpraktijken. RS
1. Mainster MA, Turner PL. Ultraviolet-B fototoxiciteit en hypothetische fotomelanomagenese: intraoculaire en kristallijne lens fotoprotectie. Am J Ophthalmol. 2010;149:543-549.
2. Chen KC, Jung JJ, Aizman A. High definition spectral domain optical coherence tomography findings in three patients with solar retinopathy and review of the literature. Open Ophthalmol J. 2012;6:29. https://www-ncbi-nlm-nih-gov.offcampus.lib.washington.edu/pmc/articles/PMC3394112/. Geraadpleegd Op 28 September 2017.
3. Begaj T, Schaal S. zonlicht en ultraviolette straling-relevante retinale implicaties en huidige beheer. Surv Ophthalmol. 2017 18 September. Epub voor print.
4. Jain a, Desai RU, Charalel RA, Quiram P, Yannuzzi L, Sarraf D. Solar retinopathy: Comparison of optical coherence tomography (OCT) and fluorescein angiography (FA). Netvlies. 2009;29:1340-1345.
5. Bruè C, Mariotti C, Franco ED, Fisher Y, Guidotti JM, Giovannini A. Solar retinopathy: a multimodal analysis. Case Rep Ophthalmol Med. 2013; 2013:906920 Epub 2013 12 Februari.
6. Dhir SP, Gupta A, Jain IS. Eclipse retinopathie. Br J Ophthalmol. 1981;65:42-45.
7. Klemencic S, McMahon J, Upadhyay S, Messner L. Spectrale domein optische coherentie tomografie als een voorspeller van visuele functie in chronische zonne maculopathie. Optom Vis Sci. 2011;88:1014-1019.
8. Rai N, Thuladar L, Brandt F, Arden GB, Berninger TA. Solar retinopathie. Een studie uit Nepal en Duitsland. Doc Ophthalmol. 1998;95:99-108.
9. Awan AA, Khan T, Mohammad S, Arif AS. Eclipse retinopathie: Follow-up van 36 gevallen na April 1995 zonsverduistering in Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2002;14:8-10.
10. MacFaul PA. Visuele prognose na solar retinopathie. Br J Ophthalmol. 1969;53:534-541.
11. Luteïne + zeaxanthine en omega-3 vetzuren voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie: de age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) gerandomiseerde klinische studie. JAMA. 2013;309:2005-2015.
