technieken voor plaatsing via echografie-geleide IV

stel je een drukke avonddienst voor, onderbroken door het nieuws dat de instabiele dialysepatiënt nog steeds geen toegang heeft. Met tegenzin sleep je de echo naar de kamer van de patiënt. Begraven onder een spierlaag, schuilt een kleine ader onder een intimiderende slagader met een zenuw dicht in de buurt. Erger nog, de patiënt wordt steeds meer gefrustreerd. “Dit gebeurt altijd. Ik zei dat ze mijn laatste PICC-regel niet moesten verwijderen,” merkt hij op. Het gebruik van echografie geleide IV verbetert succesvolle cannulatie en vermindert complicaties, maar gevallen als deze hebben ervoor gezorgd dat veel noodhulpverleners deze basisprocedure kwalijk nemen, zelfs vrezen.1-4 hieronder bieden we aanvullende technieken om uw succes te vergroten en om de risico ‘ s die gepaard gaan met centrale lijnplaatsing te vermijden.

probleem: Ik zie geen goede aders.

oplossing: distaal kijken.

traditioneel scannen de meeste beoefenaars proximaal naar de fossa antecubitalis wanneer ze via echografie toegang proberen te krijgen. Overweeg het kijken distaal terwijl het gebruik van een kortere en kleinere gauge naald. Deze aanpak maakt het behoud van bloedvaten mogelijk door niet meer proximale aderen te verwonden. Bovendien bieden kleinere gauge naalden vaak voldoende reanimatiemogelijkheden (d.w.z. een 20 gauge naald kan 3.900 ml per uur infuseren).

bij de meeste patiënten zijn de radiale aderen redelijke kandidaten voor i.v. plaatsing. Vaak worden deze verdisconteerd vanwege hun grootte en nabijheid tot de radiale slagader. Echter, de straal stabiliseert deze schepen, waardoor ze minder kans om te rollen of los te maken van de katheter tijdens en na plaatsing. Het risico op accidentele arteriële punctie is klein met enkele permanente bijwerkingen (<1%).5-7

de” interne ader”, een oppervlakkige ader die vanaf de dorsale hand langs het radiale aspect van de onderarm loopt, is een ander doelwit. Plaats, indien mogelijk, de katheter proximaal aan de pols, zodat de hand nog steeds gemakkelijk kan bewegen.

probleem: Ik zie alleen heel kleine aders.

oplossing: zoek naar een Y-vormige verbinding tussen de aderen.

zelfs kleine oppervlakkige aders kunnen met succes worden gecanuleerd. De typische beperkende factor is naalduiteinde visualisatie en vat collaps. Het minimaliseren van de transducerdruk kan voorkomen dat aders instorten, maar zelfs dan creëert de katheter een sonografische schaduw artefact dat de operator kan verwarren met betrekking tot de positie van de ader en de naaldpunt.

een Y-vormige kruising waar twee aderen samensmelten is een bijzonder nuttig oriëntatiepunt in situaties als deze (clip 1). Door deze veneuze verbinding te naderen (figuur 1), kan de naald loodrecht tegen de vaatwand prikken terwijl hij evenwijdig blijft aan de totale vaatkoers.

om een Y-vormige verbinding te cannuleren, markeer eerst de locatie op de huid en de richting van elke tak distaal en proximaal. Prik vervolgens de huid tussen de distale takken, 1-2 cm distaal naar de Y-vormige kruising. Ga verder met de naald en houd deze tussen de twee distale takken totdat ze convergeren (clip 2). Ga verder in de richting van de kruising totdat de naald zichtbaar is in de grotere, meer proximale ader.

probleem: Ik zie de punt van de naald niet goed.

oplossing: beweeg de sonde zodat de transducer loodrecht op de naald staat.

de akoestische terugkeer wordt gemaximaliseerd wanneer de naald loodrecht op de ultrageluidsbundel zit, omdat geluidsgolven direct terug naar de sonde kunnen worden gereflecteerd met een invalshoek van nul. Bij het plaatsen van een IV in korte as (dwarsaanzicht), het kantelen van de sonde iets weg van de operator om een hoek van 90 graden met de naald te behouden, verbetert de visualisatie van de naaldpunt aanzienlijk (figuur 2). Met andere woorden, dit kantelen (of “hiel-in”) manoeuvre zorgt ervoor dat de balk om iets te werpen naar de operator en onmiddellijk benadrukt de naald.8 langs dezelfde lijnen, gebruikend een meer ondiepe hoek van inbrenging kan visualisatie ook verbeteren zonder de sonde te bewegen, zoals het bewegen van de schuine kant van de naalduiteinde omhoog vóór of na inbrenging kan.

probleem: de ader rolt van me weg zodra ik er dichtbij ben.

oplossing: probeer vanaf de zijkant te benaderen.

vooral bij gedehydrateerde patiënten of patiënten met scleroseerde vasculatuur, storten aders gemakkelijk in of vervagen achter het artefact naarmate de naald dichterbij komt. In deze situaties, benader de ader van de ene kant in plaats van van boven. Om dit te doen, opzettelijk doorboren de huid laterale of mediale aan het vat. Laat de naald ongeveer 1 cm vooruit totdat deze langs de ader ligt. Richt dan op het schip ernaast. Met deze techniek, naald artefacten (dat wil zeggen galm, komeet staart, zijkwab, Balk-breedte, of bajonet artefacten) niet belemmeren visualisatie van het vat.9

probleem: er is een grote brachiale ader in de bovenste ledematen, maar ik kan er geen goede hoek op krijgen.

oplossing: uitwendig draaien van de arm.

bij de meeste patiënten ligt de brachiale ader diep in de bicepsspier omdat deze het mediale aspect van de bovenste ledematen doorkruist langs de armslagader en de mediane zenuw. De locatie maakt canulatie van de brachiale ader moeilijk en riskant. Niettemin, het is een onschatbaar toegangspunt voor snelle vloeistoftoediening en kan een veilige optie voor perifere vasopressor infusies zijn. Om de toegang extern te vergemakkelijken draai de schouder, die vaak schuift de zenuw en slagader verder van de ader.

probleem: Ik krijg een flits en het lijkt alsof de naald in het vat zit, maar dan kan ik de katheter niet verbinden.

oplossing: breng de naald vooruit tot de naaf erop zit.

dit gebruikelijke scenario is meestal omdat de punt van de naald de binnen-of buitenwand van het vat ontleedt, of omdat kleppen en vervorming de vooruitgang belemmeren. In beide gevallen is de oplossing om de naald zo ver mogelijk vooruit te schuiven en ervoor te zorgen dat de punt duidelijk zichtbaar is in het vat (clip 3). Het verder vooruitgaan van de naald veroorzaakt geen extra pijn, en het navigeren door vasculatuur is beduidend gemakkelijker, sneller, en veiliger dan door zacht weefsel. Bovendien stelt het richten van de naald rond bochten of in coalescerende vaten de operator in staat om de plaatsing nauwkeuriger te controleren.

in het bijzonder, moeilijkheden met katheter vooruitgang is vooral gebruikelijk in de antecubitale fossa, waar complexe veneuze plexus vaak vormen. Hoewel een ideale plek voor landmark geleid IV toegang die gebruik maakt van een kortere katheter, raden we het vermijden van de antecubitale aders voor sonografische toegang.

probleem: Ik zie nog steeds geen aders in de bovenste ledematen.

oplossing: zoek elders.Buiten de bovenste ledematen bestaan talrijke mogelijkheden voor plaatsing via echografie. Deze omvatten de externe halsader en de oppervlakkige aderen van de onderste ledematen en buikwand. Intraossale toegang en centrale veneuze cannulatie blijven ook levensvatbare opties.

• op zoek naar pediatrische-specifieke echografie geleide IV parels? Bekijk PEM parels: pediatrische Ultrageleide perifere IV toegang.
• bezorgd over uw steriele aanpak? Echografie geleide perifere IV: Het is tijd om schoon te maken onze act heeft u gedekt.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Echografie-geleide perifere intraveneuze toegang versus traditionele benaderingen bij patiënten met moeilijke intraveneuze toegang. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ‘ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Ultrasound guidance for difficulty peripheral venous access: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013; 30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. Ultrageleide perifere veneuze toegang: een meta-analyse en systematische beoordeling. J Vasc Toegang. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Ultrasonografische begeleiding om het eerste-poging succes bij kinderen met voorspelde moeilijke intraveneuze toegang in de spoedeisende hulp te verbeteren: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel a, Pfeiffer U. Clinical review: complicaties en risicofactoren van perifere arteriële katheters gebruikt voor hemodynamische monitoring in anesthesie en intensive care medicine. Crit Zorg. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. indicaties en complicaties van arteriële katheter gebruik in chirurgische of medische intensive care eenheden: analyse van 4932 patiënten. 1998; 64(2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. echografie: basiskennis en het leren van de taal. Int J Shoulder Sur. 2010; 4(3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Needle-related ultrasound artefacten and their importance in anesthetic practice. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• Laatste Berichten

Kimon Ioannides, MD

Afdeling van de Spoedeisende Geneeskunde
Lewis Katz School of Medicine aan de Temple University
Nationale Klinische Scholars Program
Afdeling van de Spoedeisende geneeskunde, UCLA

Laatste bericht door Kimon Ioannides, MD (zie alle)

• Technieken voor echogeleide IV Plaatsing – September 19, 2019

• Bio
• Laatste Berichten

Ryan Gibbons, MD

Adjunct-Directeur, Verdeling van Noodsituaties Echografie
Assistent
Afdeling van de Spoedeisende Geneeskunde
Lewis Katz School of Medicine aan de Temple University

Laatste bericht door Ryan Gibbons, MD (zie alle)

• Echografie voor de Win! 3-jarige met buikpijn # US4TW-4 December 2019
• technieken voor echografie-geleide IV plaatsing-September 19, 2019