gepubliceerd in het maart 2009 nummer van Today’ s Hospitalist
Behavioral health hospitalist David Frenz, MD, medical director for addiction medicine for the Heal Northeast Care System in St.Paul, Minn., fields tal van vragen van acute-care collega ‘ s over hoe acute of chronische pijn te behandelen bij patiënten met middelengebruik stoornissen.
gerelateerd artikel: How comfortable are you managing pain?; December 2015
een veel voorkomende vraag is hoe pijn te behandelen bij patiënten die onderhoudstherapie met methadon of buprenorfine krijgen. Het blijkt dat artsen een zeer beperkte comfortzone hebben met deze medicijnen—en veel misvattingen.Dr. Frenz wijst erop dat verwarring begrijpelijk is, gezien de strenge regels die gelden voor het klinische gebruik van deze geneesmiddelen. Een deel van de verwarring is te wijten aan het feit dat verschillende regels bepalen waar en hoe methadon en buprenorfine mogen worden gebruikt en door wie. Een ander probleem: omdat sublinguale buprenorfine (Suboxone of Subutex) een nieuwer middel is, hebben artsen beperkte klinische ervaring met het.Hoewel zowel methadon als buprenorfine krachtige analgetica en effectieve middelen zijn voor de behandeling van opioïdenverslaving, adviseren sommige deskundigen het gelijktijdig gebruik van beide middelen voor beide doeleinden af te wijzen. Dat draagt bij aan de verwarring: wat moeten artsen doen voor patiënten die een onderhoudsopioïde middel gebruiken om pijnverlichting te bieden?
methadon
wanneer het gaat om het toedienen van methadon, maken artsen zich zorgen over het krijgen van wettelijk warm water. “Veel hospitalisten zijn bang om methadon te gebruiken omdat ze denken dat ze daar geen vergunning voor hebben, maar dat is niet het geval”, zegt Dr.Frenz. “Elke geregistreerde voorschrijver mag methadon gebruiken voor de behandeling van het acute opioïdenontwenningssyndroom, op voorwaarde dat ze een aantal relatief eenvoudige federale richtlijnen volgen.”
deze richtlijnen vormen de zogenaamde “72-urenregel”, die stelt dat methadon aan een patiënt mag worden toegediend (maar niet toegediend of voorgeschreven voor gebruik zonder toezicht) gedurende maximaal drie dagen. “De bedoeling,” legt Dr. Frenz uit, ” is om het lijden te verlichten terwijl de juiste zorgoverdracht plaatsvindt.”
hospitalist Michael Miller, MD, medisch directeur van het Newstart Alcohol / Drug Treatment Program in Meriter Hospital in Madison, Wis. wijst erop dat de regel alleen van toepassing is wanneer opioïdenverslaving de primaire klinische focus is, zoals wanneer een patiënt zich terugtrekt uit voorgeschreven pijnstillers of heroïne.
de regel speelt geen rol wanneer methadon-onderhouden patiënten om andere redenen in het ziekenhuis worden opgenomen. Onder deze omstandigheden kunnen hospitalisten de methadon van een patiënt voor onbepaalde tijd voortzetten zonder de wet te overtreden. “Je kunt die patiënten behandelen terwijl ze daar zijn, maar je kunt ze geen methadon geven als ze de deur uitgaan,” zegt Dr.Miller. “Alle poliklinische voorschrijven van methadon voor verslaving moet worden gedaan door een federaal erkende methadonkliniek.”
zolang patiënten worden opgenomen om een andere medische of psychiatrische reden dan drugsverslaving, “kunt u doorgaan met methadon omdat u geen poging doet om hun opioïdengebruik stoornis te beheersen,” wijst Dr.Frenz erop. “Het is net als voortdurende oogdruppels voor glaucoom.”
onderhoudsdosering methadon
Methadondosering is echter minder eenvoudig. Beide Drs. Frenz en Miller stellen voor het doseren van patiënten te bevestigen met hun kliniek. Geloof niet dat patiënten zelf-rapporten over de hoeveelheid van hun onderhoudsdosis.
“sommige patiënten die methadon toegediend krijgen op een dosis van 100 mg per dag kunnen u vertellen dat het 150 mg is, alleen maar om te zien of ze u voor meer kunnen laten schrijven,” zegt Dr. Frenz. “Hospitalisten zouden heel verstandig zijn om de methadonkliniek van patiënten te bellen en hun doseringsgeschiedenis te verifiëren.”Een andere belangrijke reden om de methadonkliniek te bellen is om uit te zoeken wanneer patiënten hun laatste onderhoudsdosis kregen. Anders, Dr. Miller zegt dat het veilig is om pas opgenomen patiënten op de eerste dag slechts 30 mg methadon te geven.
als de patiënt drie dagen onderhoudsdoses heeft overgeslagen, voegt hij eraan toe dat zijn kliniek de patiënt met 50% van die dosis zal behandelen en deze vervolgens weer zal opbouwen.”Als de patiënt een week weg is geweest van de kliniek, kan de startdosis in het ziekenhuis 25% van de normale dosis zijn.
“je herstart ze niet bij de dosis die ze gebruikten omdat hun tolerantie is gedaald,” zegt Dr. Miller. Patiënten die slechts één dag hebben overgeslagen, kunnen hun normale dosis krijgen.
Add-on opioïd
het managen van acute pijnsyndromen bij methadon-onderhouden patiënten lijkt sterk op diabetesmanagement
“methadon of buprenorfine is het equivalent van basale insuline”, legt Dr.Frenz uit. “Patiënten hebben de medicatie nodig om zich stabiel te voelen en normaal te functioneren. Ze zullen ook een extra opioïde “bolus insuline naar analogie “om de acute pijn geassocieerd met letsel of chirurgie aan te pakken.”
Hospitalisten dienen de reguliere methadondosis alleen voor onderhoud toe te dienen, waarbij een ander opioïd wordt toegevoegd “idealiter gebruikt in combinatie met NSAID’ s en paracetamol, om de totale opioïdenbehoefte te verminderen “in doses die hoog genoeg zijn om de pijn onder controle te houden.
Dr. Frenz merkt op dat opioïd-tolerante patiënten hogere doses van een supplementair opioïd nodig hebben dan patiënten die naïef zijn voor opioïden. “Aangezien de doses aanzienlijk kunnen zijn, moeten hospitalisten en chirurgen overwegen om iemand te raadplegen die bekend is met opioïdenbeheer”, zegt hij. “In onze gezondheidszorg worden die consultaties uitgevoerd door de palliatieve geneeskunde en verslavingsgeneeskunde diensten.”
zolang de doses zorgvuldig worden getitreerd en patiënten worden gecontroleerd, hoeven artsen zich geen zorgen te maken over een hoger risico op ademhalingsdepressie of depressie van het centrale zenuwstelsel. Studies hebben aangetoond dat patiënten met verslaving of afhankelijkheid de depressieve effecten van de drugs snel kunnen verdragen wanneer hogere doses worden gebruikt voor pijnbestrijding.Deskundigen zeggen dat hospitalisten zich niet al te veel zorgen moeten maken over het verergeren of opnieuw aanwakkeren van de verslaving van een patiënt. “Er is iets grappigs aan acute pijn dat de belonende eigenschappen van opioïden vermindert,” legt Dr.Frenz uit. “Patiënten krijgen analgesie maar geen euforie.”
noch hebben patiënten die een opioïde agonist therapie krijgen een significant risico op recidief omdat zij opioïde analgetica voor acute pijn hebben gekregen. In plaats daarvan, sommige onderzoek suggereert dat het onder-behandelen van pijn bij patiënten met verslaving kan een groter risico op terugval als gevolg van de stress geassocieerd met die onbehandelde pijn vormen.
buprenorfine dosering
de situatie wordt sticker als het op buprenorfine aankomt. Volgens Dr. Miller, kan elke arts geregistreerd bij de Drug Enforcement Agency (DEA) buprenex, een parenterale vorm van buprenorfine, toedienen voor analgesie. (Zie “buprenorfine: doses en indicaties” hieronder.)
artsen moeten echter een aanvullend DEA-nummer verkrijgen, gewoonlijk een “waiver” genoemd, om de sublinguale formuleringen te gebruiken, ongeacht het beoogde doel ” inclusief onderhoud. Voor intramurale patiënten op buprenorfine onderhoud, Dr. Frenz suggereert dat hospitalisten een consult krijgen van een verslavingsgeneeskundige specialist, die waarschijnlijk wankelt, of bel hun staat opioïden behandeling autoriteit die een aantal regulerende oplossingen kan suggereren.
zelfs voor artsen met respijt kan de onderhoudsdosering van buprenorfine lastig zijn omdat deze individueel moet worden aangepast. de initiële onderhoudsdosering, na titratie, ligt doorgaans tussen 12 mg en 16 mg per dag, hoewel sommige patiënten nooit meer dan 4 mg en 8 mg per dag krijgen; de dosis kan tot 24 mg per dag worden getitreerd. Hoewel hogere doses zijn gemeld, ligt de bezetting van de opioïdreceptor bij 24 mg in het bereik van 90%. Patiënten die meer dan 24 of 32 mg per dag nodig hebben, moeten worden overwogen over te stappen op methadon onderhoud.
Add-on dosering voor pijnbestrijding kan ook gecompliceerd zijn. Dat komt omdat buprenorfine de opioïdereceptoren zeer strak in beslag neemt, legt Dr. Miller uit.
“het is moeilijk om nog een opioïd aan het werk te krijgen”, wijst hij erop. “Daar moet rekening mee worden gehouden in de behandelingsplannen.”
als de patiënt minder dan 32 mg per dag inneemt, wat als de “plafonddosis” wordt beschouwd, kunnen hospitalisten veilig meer buprenorfine als pijnstiller toevoegen. Maar als de patiënt een hogere onderhoudsdosis neemt, adviseert Dr. Miller artsen om orale NSAID ‘ s of parenterale ketorolac (Toradol) toe te voegen, of om opioïden te gebruiken die werken door andere mechanismen dan het bezetten van de MU opioïdreceptor.
” veel artsen gebruiken fentanyl of tramodol (Ultram) voor analgesie bij met buprenorfine behandelde patiënten omdat patiënten een pijnstillende respons kunnen krijgen,” legt Dr.Miller uit. Houd er rekening mee dat veel patiënten geen pijnverlichting krijgen van morfine of codeïne, voegt hij eraan toe, omdat hun opioïdreceptoren volledig bezet zijn door buprenorfine.
behandelingsrichtlijnen
deskundigen zeggen dat een goed uitgangspunt voor de behandeling van pijn bij patiënten die buprenorfine onderhoud is om de opties te volgen die zijn beschreven in een artikel in de Jan. 17, 2006, Annals of Internal Medicine. Deze opties omvatten de volgende:
voor pijn van korte duur, handhaaf de onderhoudsdosis van buprenorfine en titreer kortwerkende opioïden voor de pijn, of verdeel de dagelijkse dosis buprenorfine in drie of vier kleinere doses die elke zes tot acht uur moeten worden gegeven.
bij pijn van langere duur, stop met het onderhoud met buprenorfine en dien opioïde analgetica toe indien nodig. Zet de patiënt terug naar buprenorfine onderhoudstherapie wanneer de acute pijn is afgenomen.Stop bij een ziekenhuisopname van enkele dagen of langer de onderhoudstherapie met buprenorfine, behandel de opioïdenverslaving met methadon in een dosis van 20 tot 40 mg per dag, en voeg kortwerkende analgetica toe om de pijn onder controle te houden. Naloxon moet aan het bed liggen. Zet voor ontslag de patiënt terug naar buprenorfine onderhoud.
omdat meer patiënten die behandeld worden voor opioïdenverslaving voor buprenorfine kiezen, dringt Dr.Miller er bij hospitalisten op aan om een DEA-vrijstelling te overwegen, wat inhoudt dat ze een eendaagse cursus volgen. Meer details over de regelgeving rond buprenorfine zijn te vinden op de website van de administratie voor middelenmisbruik en geestelijke gezondheidszorg.Bonnie Darves is een freelance schrijfster uit Lake Oswego, Ore.
