Veneuze Stenting: Verwachtingen en Reserveringen

Seshadri Raju, MD, FACS
De RANE Centrum voor Veneuze en
Lymfatische Aandoeningen in de St. Dominic ‘ s Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju heeft aangegeven dat hij houdt de voorraad in Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Directeur van de Afdeling Klinische
Proeven van de Vasculaire en Interventionele
Specialisten van Orange County, St. Joseph
Centrum & Vascular Center
Orange, California
Dr. Razavi heeft bekendgemaakt dat hij lid is van de adviesraad voor Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis en Veniti.Brooke Spencer, MD, FSIR
medisch directeur Ria endovasculaire
Greenwood Village, Colorado
Dr. Spencer heeft bekendgemaakt dat ze lid is van de adviesraad voor Covidien.

David M. Williams, MD
hoogleraar radiologie en interne geneeskunde
Universiteit van Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams heeft bekendgemaakt dat hij in de scientific advisory committee voor Boston Scientific Corporation en een consultant voor Cook Medical op de VIVO trial voor veneuze stenting, die binnenkort zal beginnen met het inschrijven van patiënten.

wanneer en waarom plaatst u een veneuze stent?Dr. Razavi: Stents kunnen noodzakelijk zijn wanneer venouspatentie niet voldoende wordt bereikt met angioplastiek alleen,mogelijk door symptomatische veneuze obstructies als gevolg van tochronische trombose en/of sommige veneuze compressiestoornissen.Een typisch scenario zou zijn in een patiënt met diepe veinthrombose (DVT) die wordt ontdekt om een onderliggende obstruction van de centrale aderen te hebben nadat de stolsel wordt verwijderd.Andere veel voorkomende indicaties voor veneuze stenting in onze praktijk zijn onder meer herkanalisatie van chronisch afgesloten centrale veins of uitstroom veneuze obstructies bij patiënten met symptomatische fluxvorming. Ik wil graag de nadruk leggen op “centrale aderen”, omdat een nous stenting van de perifere aderen met behulp van de beschikbare apparatuur van vandaag niet bijzonder effectief is geweest. In het bijzonder, dit zijn locaties perifeer aan de thoracale uitlaat (subclavianor oksel aders) in de bovenste extremiteiten en caudal aan de saphenofemorale verbinding in de onderste ledematen.Dr. Williams: Ik plaats een veneuze stent in de instelling van chronische DVT en herkanalisatie, wanneer het post-angioplastylumeen ≤ 50% van de verwachte diameter van de betrokken vessel bedraagt. In de setting van residuele vernauwing natrombolyse voor acute en subacute veneuze trombose, plaats ik een veneuze stent wanneer er een compressivelesie is, zoals gerelateerd aan de linker gemeenschappelijke iliacale ader en rechter gemeenschappelijke iliacale slagader; linker innominate ader en innominateaarderij; of wanneer er ≥ 50% residuele trombusresistent is voor trombolytische behandeling. In deze omgevingen plaats ik een stent omdat ik geloof dat langdurige doorgankelijkheid een goede instroom en een goede uitstroom door het behandelde venoussegment vereist. Ik bepaal de Betekenis van de resterende vernauwing met behulp van een combinatie van intravasculaire echografie en contrastinjecties.Dr. Spencer: veneuze stents worden geplaatst in de inferiorvena cava( IVC), vaak iliacale, uitwendige iliacale en vaak femuraderen voor chronische veneuze obstructies en/of het syndroom van May-Thurner. May – Thurner syndroom isniet alleen een drukkend fenomeen, waarbij de rechtergemeenschappelijke iliacale slagader kruist op de top van de linker commoniliac ader, maar er is ook hyaliene littekenvorming binnen het ader lumen zelf. Deze relatie verklaart waarom alleen de angioplastiek niet effectief is, vooral in de gewone ader.

Dr. Raju: de meeste veneuze stenting in mijn praktijk is beperkt tot centrale aderen in de buik die de onderste ledematen draineren. Een cruciaal verschil tussen arterialand chronische veneuze ziekte is dat de laatste seldomposes een bedreiging voor ledemaat of leven. Om die reden is interventie zelfs bij ernstige laesies niet aangewezen, tenzij er symptomen zijn die invaliderend zijn en niet reageren op een voorzichtige behandeling.

wat zijn uw huidige Apparaatopties? Wat zijn hun mogelijkheden en beperkingen?Dr. Razavi: onze opties zijn momenteel enigszins beperkt bij patiënten met diepe veneuze pathologieën.Stent configuraties en maten zijn suboptimaal, recanalizationtools zijn niet ontworpen voor chronische veneuze occlusies,effectieve thrombectomie katheters bestaan niet, en natuurlijk, antireflux apparaten hebben tot nu toe allemaal gefaald.

dit betekent niet dat we momenteel niet kunnen omgaan met de meeste veneuze pathologieën. Patiënten met acute DVT worden behandeld met trombolyse of lytische hulpmiddelen, en venusobstructies worden gestent met wat we veronderstellen te besuboptimale stents. De ontwikkeling van een nieuwe generatie veneuze stents is een belangrijke stap in de goede richting.

Dr. Raju: veneuze stenting wordt uitgevoerd om peripherale veneuze hypertensie te verminderen, wat de basis is van symptomen. De stent moet decomprimeren de belemmerdevein het verminderen van congestie in de weefsels. Het is niet voldoende om de stroom over de laesie te laten stromen. Om deze reden moeten veneuze stents de grootte bij normalanatomie benaderen. Dit betekent in het algemeen een stent met een diameter van 16 mm voor de gemeenschappelijke iliacale ader en nog groter voor de IVC.Slechts één merk stent, de Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), is verkrijgbaar in grote maten en is vooral gebruikt in veneuze toepassingen. Andere keuzes staan in het verschiet.

Dr. Spencer: opties voor veneuze stenting zijn roestvrij staal en nitinol stents, evenals bedekte stent enten.De keuze van roestvrij staal is de Wandstent, die sterkte en flexibiliteit biedt. Het nadeel aan de Wandis dat het de zwakste aan het einde, dat is waar je de meeste kracht met May-Thurner syndroom nodig hebt, en voorhorteningmaakt nauwkeurige plaatsing moeilijk. Het voordeel is dat het tot op een bepaald punt kan worden teruggehaald voordat het werk is voltooid. De zorg dat het vrij zwevende gedeelte van astent in de IVC nog zwakker wordt, wordt vaak niet besproken.Het verankeren is essentieel voor de stent om sterkte te handhaven; daarom, gebruik ik de Wallstent voor grotere grootte in IVC en niet in patiënten met het syndroom van May-Thurner.

nitinol stent opties omvatten de SMART (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical,Bloomington, IN), Protégé (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc., Webster, TX), andEpic stents (Boston Scientific Corporation). De voordelen hiervan zijn dat ze precieze plaatsing mogelijk maken. De Protégéstent is naar mijn mening het beste voor een nauwkeurige plaatsing,omdat de stent voor 95% wordt ingezet voordat de basis met ronde balvoeten wordt vrijgegeven. Dit is een iets zwakkere stent,maar ik denk dat precieze plaatsing belangrijker is. Ik retraite veel patiënten van wie de stents niet voldoende proximaal in de rand van de IVC zijn geplaatst, dus dit is mijn voorkeurstent. De Supera is flexibel en zeer sterk, maar verlengt soms aanzienlijk, dus nauwkeurige plaatsing is moeilijk. Er is geen zwakte aan het einde—geweldig voor het kruisen van de lies—maar het is alleen beschikbaar tot een binnendiameter van 8 mm, die geweldig werkt in grotere stents die gecomprimeerd zijn/niet open gaan (bijvoorbeeld in een uitgestraald bekken met litteken).

voor overdekte stenttransplantaten is het Viabahn—apparaat (Gore &Associates, Flagstaff, AZ) goed voor gescheurde Schepen-een zeer zeldzaam verschijnsel. Voor een ingeperkt Lek, behandel ik nog steeds metoncovered stents omdat een lagedruksysteem (veneuze)de neiging heeft te trombose zodra anticoagulatie is gestopped. Bij een patiënt met invasieve kanker en zeer krampen waar er bezorgdheid is voor tumorerosie, werkt de icast ballon-uitbreidbare Stent graft (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) goed.

Dr. Williams: Er zijn tal van nitinol stents met een diameter van 14 mm of kleiner en de rvs wallstent, die zich uitstrekt tot diameters groter dan 20 mm. in de IVC, Ik geef de voorkeur aan een stent die ≥ 18 mm indiameter. In de gemeenschappelijke iliacale ader geef ik de voorkeur aan een stent met een diameter van 14 of 16 mm, en in de externe iliacale en gemeenschappelijke femorale ader geef ik de voorkeur aan een stent met een indiameter van 14 mm. Als ik me moet uitstrekken in de diepe femorale of femorale ader, zou ik een 12 mm stent gebruiken. De nitinolstents zijn technisch eenvoudiger in te voegen, omdat er geen significante verkorting is tijdens de inzet. De meeste stents worden beoordeeld door hoepelsterkte, terwijl bij het instellen van extrinsieke compressie, het meer aangewezen kan zijn om weerstand tegen bankschroef-achtige compressie. Ik heb af en toe nitinol stents afgeplat door de rechter commoniliac slagader in May-Thurner anatomy.

wat zijn de ideale eigenschappen van een venousstent? Als u een verlanglijstje had voor stent-ontwikkeling, wat zou het dan bevatten?

Dr. Williams: De ideale veneuze stent zou zonder verkortinguitrollen, in staat zijn om over te schakelen van volledige diameter naar twee derde diameter over een afstand van 2 of 3 mm Zonder pursing van beide uiteinden, hebben een hoge weerstand tegen compressie en een hoge hoepelsterkte,MR-compatibel zijn, bestand tegen trombusvorming en plaatjeaanhechting. Idealiter zou het komen in diameters van 10 tot 22 mm en lengtes variërend van 4 tot 10 cm. Het moet tolereren een radius kromming van 2 cmzonder uitsteeksel van metalen componenten van de celstructuur, bereiken en behouden zijn doeldiameter door balloonangioplastiek, en (zolang we hier dromen) goedkoop zijn.Als een biologisch afbreekbare stent kan desintegreren zonder veneuze compressie, zou dat een bonus zijn.

Dr. Raju: de iliacale aderen volgen een complexe curve in thepelvis. Terwijl diffuse stenose aanwezig is in posttrombotische ziekte, focale stenose komt ook voor op anatomische “choke” punten veroorzaakt door arteriële of andere drukelementsat de iliocaval junction, iliac bifurcatie, en (minder vaak)achter de inguinale ligament. Om de een of andere reden is thrombusresolution slecht op deze locaties. Dit zijn ook de plekken van niet-trombotische stenosen,niet alleen door compressie, maar ook door muurfibrose en luminale webben van trauma ‘ s van repetitieve arteriële pulsaties. De ideale stent moet seizoensgebonden lang en flexibel zijn, maar toch voldoende radiale sterkte bieden om tegengestelde krachten op de wurgpunten te weerstaan.Het knooppunt iliocaval is bijzonder kritisch. Persistentieof herhaling van symptomen is waarschijnlijk als deze laesie niet correct wordt doorlopen. Het oversteken van de inguinale ligament is ook een zorg, maar de Wandstent lijkt vrij te zijn van fracturen en erosies die vaker voorkomen in het arteriële systeem.

Dr. Spencer: de ideale stent zou flexibel zijn metmoderate radiale kracht, geen voorkortening, en een zeer nauwkeurige en nauwkeurige plaatsing mogelijk maken.Dr. Razavi: sommige wenselijke kenmerken zijn gebruikelijk voor alle stents, niet alleen veneuze apparaten, en omvatten nauwkeurige plaatsing, goede zichtbaarheid en flexibiliteit van zowel een laaggeprofileerde afleveringskatheter als de gebruikte stent. Bepaalde eigenschappen zijn echter meer geschikt voor veneuze toepassingen,zoals grotere diameters (≥14 mm) en geschikte niveaus van radiale kracht en verbrijzeling weerstand.

hoewel, in termen van” passende radiale kracht”, we eigenlijk niet weten wat de optimale radiale kracht in aderen moet zijn. We weten dat de meeste 10 – tot 14-mm nitinolstents die momenteel beschikbaar zijn in de Verenigde Staten niet hebben hoog genoeg radiale kracht en crush weerstand om te gaan met veneuze compressie syndromen, noch om de doorgankelijkheid in fibrotische chronisch afgesloten aderen te behouden. Aan de andere kant,aders hebben dunne wanden verstoken van de spierlaag aanwezig inarties. Dit betekent dat er de theoretische mogelijkheidvan erosie van stent stutten door de vaatwand, vooral als het einde van een stijve stent met hoge radiale kracht wordt geplaatst bij een bocht.

ik zou ook graag gefinestreerde of afgeschuinde stentenen zien voor veneuze samenvloeiing waar slechts één zijde een stent nodig heeft.

op welke manieren kunnen sommige wenselijke stent-kenmerken andere beïnvloeden, zoals flexibiliteit versusradiale kracht?Dr. Spencer: om radiale kracht te verkrijgen en flexibiliteit te behouden,geef je de mogelijkheid op om een stent precies te plaatsen, wat naar mijn mening de belangrijkste reden is dat sommige patiënten met een stent een trombose krijgen. Ik denk dat de focus op meer en grotere kracht niet het belangrijkste punt is. Techniek is het belangrijkste probleem.

Dr. Razavi: Met de vooruitgang in technologie en design,flexibiliteit versus radiale kracht is een valse afweging. Zo is de stent van Supera Veritas misschien wel een van de meest flexibele onderdelen op de markt van vandaag en heeft ook de highestradial kracht. De afweging is de nauwkeurigheid van de plaatsing.

ik denk dat artsen, als eindgebruikers van medische hulpmiddelen, en onze patiënten, als ontvangers van hulpmiddelen, onze engineerpartners moeten uitdagen om niet na te denken over afwegingen, maar eerder om alle gewenste eigenschappen in één apparaat te bereiken. Zoals een gerespecteerde ingenieur en ondernemer me vertelde, ” alle technische problemen zijn per definitie oplosbaar.Je moet alleen de juiste ingenieur vinden om het te doen.”

Dr. Raju: het plaatsen van een ondermaatse stent in de iliac is meestal een onherstelbare situatie. De symptomen blijven bestaan of, erger nog, de stent gaat af.Hopelijk zal een toegewijde iliac ader stent met optimale grootte helpen dit al te veel voorkomende probleem te verminderen.Dr. Williams: In de klinische praktijk heb ik het verschil tussen flexibiliteit en radiale kracht niet significant gevonden.

Hoe kunnen de parameters van klinisch onderzoek verschillen van arteriële stents? Wat zouden de meestkritische eindpunten zijn?

Dr. Spencer: Studieparameters dienen te worden gekeken naar de kwaliteit van leven, zwelling, veneuze stasis veranderingen en ulceratie(bijv. ADERSCORE, CEAP, Villalta schaal, enz.). De primaire en secundaire doorgankelijkheid en de hulp of de verbetering in diepe terugvloeiing zijn ook belangrijk. Een grote misvatting is dat diepe veneuze reflux speelt een belangrijke rol in de symptomen van veneuze ziekte. Veneuze obstructie en superficial veneuze reflux zijn eigenlijk de belangrijkste boosdoeners insymptomatologie.

Dr. Williams: een stent die aan zijn doeldiameter door eenvoudige ballon angioplastiek zou kunnen worden gebracht zou 1 or2 uren van proceduretijd besparen. Een stent die bestand is tegen plateletadherentie en trombusvorming zou de doorgankingspercentages op korte en lange termijn verbeteren.

een nitinolstent is MR-compatibel en minder radiopaque,wat belangrijk is voor MR-en CT-evaluaties van thepelvis later in het leven, gezien het feit dat patiënten met iliacale veincompressie de neiging hebben jong of van middelbare leeftijd te zijn.

Dr. Razavi: Het is belangrijk dat iedereen die betrokken is bij de upstreamprocessen, zoals het ontwerp, de ontwikkeling,het testen en de regulerende cycli, begrijpt dat aderen en slagaders significante verschillen hebben. Aderen zijn meer dan alleen leidingen. Het zijn fysiologische organen met een lichaams -, capaciteit -, antireflux-en geleidingsfuncties.

in termen van onderzoekseindpunten moeten we de redenen onderzoeken waarom we elke stap uitvoeren tijdens veneuze interventies.Het probleem dat we tegenkomen in het geval van veneuze stents is dat stents slechts een stap zijn in het complextherapeutische plan dat vaak bestaat uit het beheer van stolsel,preventie of behandeling van veneuze reflux, het vaststellen van een goede instroom en uitstroom, en het voorkomen van ziekte. Daarom zijn de klinische doelstellingen van de therapie afhankelijk van meerdere factoren, niet alleen stents. De rol vanstents in dit ingewikkelde algoritme is om venouspatentie te behouden.

ik ben blij met de recente inspanningen van de industrie om de veneuze ruimte beter te begrijpen (met name het diepe systeem), maar ik ben enigszins bezorgd dat de regelgevende instanties misschien niet volledig beseffen dat het bereiken van klinisch succes op dit gebied afhankelijk is van de functie van een reeks stappen, en niet slechts één.

wat voor soort patiënt of casuskarakteristiek kan de prestaties van stent op lange termijn significant beïnvloeden?Hoe manifesteren mislukkingen zich?

Dr. Williams: Bij patiënten met protrombotische syndromen is persoonlijke betrokkenheid bij de naleving van anticoagulation belangrijk voor de langetermijnprestaties van stent.Persoonlijk denk ik dat anticoagulatie in de perioperatieve en onmiddellijke postoperatieve periode ook van cruciaal belang is om de doorgankelijkheid te waarborgen. Ik vertel onze interventionele radiologie fellowshat, in veneuze stent biologie, flow is troef. Warfarine zal een stent niet redden met een slechte instroom, met nadruk op de noodzaak om een goede instroom en een goede uitstroom te garanderen tijdens deanalisatieprocedure. Stentfalen manifesteert zich meestal als een herhaling van de dominante symptomen waarmee de patiënt zich in de eerste plaats presenteerde. Ik benadruk aan de patiënt dat het openhouden van een stent makkelijker is dan het heropenen van een afgesloten stent.

Dr. Raju: iliacale vein stents hebben een uitstekende long-termpatentie. Bij niettrombotische ziekte zijn slechts drie stentsamong meer dan 1.000 die werden gevolgd tot 10 jaar(cumulatief) occluded—een verbazingwekkende statistiek. Op acumulatieve basis, ongeveer 10% van de stents geplaatst in posttrombotische limbs worden occluded na verloop van tijd; de meerderheid van deze zijn in chronische totale occlusie heranalyses. Acutestent occlusie is slechts zelden stil-meestal weet de patiënt dat er iets is gebeurd door de plotselinge verslechtering van de klinische status van het ledemaat.

Dr. Razavi: de functie van stents is om het vesselpatentent te houden, dus ik denk dat deze discussie moet draaien rondoptimalisatie van de doorgankelijkheid van stent. De meerderheid van stentfailures komen vroeg in het veneuze systeem voor. Dit suggereert athrombotische etiologie. Er zijn zowel patiënt als operatorfactoren die stenttrombose kunnen beïnvloeden. Belangrijk hierbij is het juiste gebruik van stents (locatie en grootte), het tot stand brengen van een goede instroom en uitstroom, en optimaltransitie van postprocedurale, heparinegebaseerde therapieën naar orale anticoagulantia. Stentfalen kan acuut symptomatisch zijn, maar kan de patiënt vatbaar maken voor recurrentvenotrombolische ziekte, pijn, oedeem of anderemanifestaties van zowel acute als chronische veneuze ziekte.Dr. Spencer: vanuit een patiëntstandpunt zijn factoren die leiden tot falen (we hebben al besproken dat techniek het grootste probleem is) onder meer hypercoaguleerbare toestanden met poorly beheerde anticoagulatie. Lupus anticoagulant is een van de ergste. Patiënten met DVT bij wie geen anticoagulatie mogelijk was (bloedingen,intracraniale chirurgie, trauma, enz.) hebben meestal meer problemen in de infrainguinale aderen. Daarom maken instroomproblemen en slechte landingszones voor stents deze zaken een uitdaging om duurzame resultaten te behalen. Ook patiënten met significante oppervlakkige veneuze ziekte moeten hebbenhet gericht om stroom in het diepe systeem antegrade te houden.

Wat is uw follow-upprotocol voor stentedpatiënten? Verschilt het van degenen die geen stents ontvangen?

Dr. Razavi: Ons protocol voor de opvolging van patiënten is onafhankelijk van het al dan niet gebruik van stents. Routinefollow-up voor niet-triale patiënten worden uitgevoerd op 1, 3,9 en 18 maanden na de interventie. Daarna, patiënten worden gezien als hun symptomen terugkeren. We gebruiken duplex ultrasoundals de beeldvormingsmethode van keuze in onze veneuze patiënten, met inbegrip van degenen die imaging van huniriliac aderen vereisen.

Dr. Spencer: mijn follow-up is hetzelfde voor alle DVT-patiënten, stents of niet. Acute DVT-patiënten krijgen onmiddellijk warfarinor rivaroxiban toegediend. Chronische DVT-patiënten worden 1 maand behandeld met enoxaparine. Alle patiënten ondergaan ultrasone beeldvorming en worden gezien in de kliniek visitat 3 weken. Als alles goed is, worden chronische patiënten omgezet naar orale anticoagulantia, en zo niet, krijgen ze 3 maanden enoxaparine vóór 6 maanden follow-up met echografie. Als patiënten asymptomatisch zijn en dit is hun eerste episode,komen ze van anticoagulantia, gaan op aspirine, en undergoon meer echografie en follow-up 6 maanden later. Als de veins nog steeds abnormaal zijn en als er symptomen zijn,blijven ze op anticoagulantia voor onbepaalde tijd, met 6 maanden follow-ups. Iedereen ondergaat jaarlijkse klinische follow-up met echografie indien nodig.Dr. Williams: onze patiënten worden ontslagen met Lovenox1 mg/kg tweemaal daags gedurende 2 weken, 81 mg aspirine per dag en 75 mg Plavix per dag na het juiste laden.Ze keren terug naar de kliniek in 2 weken, op welk moment we overgang naar warfarine. Bij patiënten die al bekend zijn metwarfarin, kunnen we de overgang eerder beginnen, zelfs in het ziekenhuis. De patiënten komen terug voor follow-up venografie na 6 maanden, 12 maanden en 24 maanden. Als we in-stentstenose bij venografie zien, biopsie we het aanhangend materiaal, proberen onderscheid te maken tussen lopende trombose enmature, georganiseerde trombus. De behandeling met Plavix wordt na 2 maanden stopgezet. Als de patiënt een indicatie heeft voor levenslangwarfarin, dan blijft dat natuurlijk onverminderd doorgaan. Als de patiënt geen indicatie heeft voor langdurige anticoagulatie,dan krijgen we na 5 maanden (terwijl de patiënt aspirine en warfarine gebruikt) Een D-dimeer. Als de D-dimeer negatief is,behouden we aspirine, maar stoppen we met warfarine,en krijgen we een tweede vervolg D-dimeer over 2 weken. Als dat negatief blijft, blijft de patiënt van warfarine af. De patiënt keert terug voor het venogram van 6 maanden 2 weken na het tweede D-dimeer (4 weken na het stoppen met Warfarin). Als de venografie geen stent stenose vertoont en als de D-dimeren negatief zijn geweest, dan denken we dat het veilig is om warfarine te blijven gebruiken. Als de D-dimeer positief is of als bij de autopsie van in-stent stenose aanhoudende trombose optreedt, zouden we verdere voortzetting van warfarine aanmoedigen. We communiceren vaak met collega ‘ s in vasculaire chirurgie,vasculaire geneeskunde en hematologie voor patiënten metcomplexe trombotische problemen of terugkerende trombose.Dr. Raju: ik denk dat stent-surveillance belangrijk is bij posttrombotische patiënten, in het bijzonder bij patiënten bij wie recanalisaties van totale occlusie undergochronisch zijn. In de lattersubset voeren we eerst wekelijks duplex stentcontroles uit gedurende 3 tot 4 weken, vervolgens maandelijks gedurende een paar maanden, en minder vaak naarmate de tijd vordert. Surveillance kan minder rigidenmet Grotere intervallen in stenting van stenotische laesies. Innontrombotische ledematen, een 6-maanden of jaarlijkse routine stentcheck is voldoende. Natuurlijk, ongeacht de etiologie, wordt duplexweergave of venografie gevraagd als er persistenceof herhaling van symptomen is.

Opmerking: Dit artikel is bijgewerkt om een correctie in de materialen van de Idev Supera stent weer te geven.