Opioïdennaïeve en opioïd-tolerante patiënten
opioïden zijn de steunpilaar van de behandeling van kankerpijn, en veel van de wijzigingen in de richtlijn hebben betrekking op de wijze waarop deze middelen moeten worden geselecteerd en gebruikt bij kankerpatiënten.
nieuw in de richtlijnen voor volwassen kankerpijn zijn de termen “opioïdnaïeve” en “opioïd-tolerante” patiënten. Voorheen verdeelden de pijnbeheersingsalgoritmen patiënten in die “die momenteel geen opioïden gebruiken” en ” die momenteel opioïden gebruiken.”Het panel van deskundigen stelt dat deze categorieën niet adequaat weergeven hoe patiënten waarschijnlijk reageren op opioïdentherapie, in het bijzonder wanneer dosisverhoging wordt overwogen.
de termen opioïden naïef en opioïd tolerant worden nu klinisch geaccepteerd en veel gebruikt, vooral in de pijnarena. De NCCN gebruikt de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) definities voor deze kenmerken.
opioïd-tolerant: patiënten die gedurende 1 week of langer ten minste:
-
60 mg orale morfine / dag;
-
25 µg transdermaal fentanyl/uur;
-
30 mg oraal oxycodon / dag;
-
8 mg oraal hydromorfon / dag;
-
25 mg oraal oxymorfon / dag; of
-
een gelijke dosis van een ander opioïd.
opioïdnaïef: patiënten die niet voldoen aan de bovenstaande definitie van opioïd-tolerant en die gedurende 1 week of langer geen opioïddoses hebben ingenomen die ten minste even hoog zijn als de hierboven vermelde doses. De NCCN V. 2010 pain management algoritmes leveren ook eenvoudigere definities voor deze termen:
-
opioïde naïef: patiënten die niet dagelijks chronisch opioïde analgetica krijgen; en
-
opioïd-tolerant: patiënten die dagelijks chronisch opioïde analgetica krijgen.
pijnstillende tolerantie maakt de patiënt minder gevoelig voor de effecten van opioïden, waaronder zowel pijnverlichting als de meeste bijwerkingen. De praktische betekenis van de ervaring van een patiënt met opioïden is dat de opioïd-tolerante patiënt veel minder snel reageert op de toediening van opioïden met diepe sedatie of respiratoire aantasting. Er ontwikkelt zich echter geen tolerantie voor de bijwerking van constipatie. De aanduidingen — opioïd-naïef en opioïd-tolerant — worden gebruikt in alle algoritmen in NCCN V. 2010. Paice legt uit waarom deze classificaties aan NCCN V. 2010 moeten worden toegevoegd: “We proberen artsen die worden geconfronteerd met een patiënt die een pijncrisis heeft of zeer ernstige pijn heeft, te helpen om de arts meer begeleiding, comfort en toestemming te geven, als je wilt, om agressiever te zijn bij het verhogen van de opiaatdosering bij opioïd-tolerante patiënten. Als de patiënt naïef is voor opioïden, moeten de artsen iets langzamer gaan met dosisverhoging en de respons van de patiënt meer controleren.”De opioïd-naïeve patiënt heeft een groter risico op complicaties, en in het bijzonder sedatie en ademhalingsdepressie.Paice erkent dat het voor clinici niet altijd gemakkelijk is om vast te stellen of een patiënt opioïd-tolerant is, en dat er geen standaard, algemene definitie van opioïd-tolerantie is aanvaard door alle professionele pijnverenigingen. Veel artsen vragen zich af, als een patiënt 1 dosis per dag van een opioïde neemt, worden ze beschouwd als naïef of tolerant? Het antwoord, zegt Paice, ” hangt waarschijnlijk af van de patiënt.”Paice vindt dat beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zijn nu vrij savvy over de verschillen tussen tolerantie, afhankelijkheid, en verslaving, maar erkent dat bezorgdheid over overmatige sedatie, en ademhalingsdepressie kan bijdragen aan onderdosering van pijnmedicatie, zelfs bij patiënten met een laag risico voor deze effecten.
patiënten vrezen voor tolerantie
volgens Paice, ” er zijn aanwijzingen dat patiënten bang zijn voor tolerantie voor opioïdenmedicijnen. Het woord dat ik hoor in de kliniek is ‘immuun’, ze vrezen dat ze immuun zullen worden voor de pijnmedicatie, dat het zal stoppen met werken, als ze het te vroeg in de loop van de ziekte innemen. Ze zullen de medicatie bewaren voor ‘wanneer ze het echt nodig hebben’, niet wetende dat de dosis kan worden verhoogd.”
angst voor”de laatste dosis”
Paice beschrijft een fenomeen dat niet alleen wordt gezien bij gezinnen, maar ook bij verpleegkundigen, in acute zorg en hospice-instellingen, dat optreedt wanneer pijnmedicatie wordt gegeven aan het einde van de levenscyclus. De verpleegkundige of familielid is terughoudend om pijnmedicatie toe te dienen aan de patiënt die duidelijk stervende is omdat ze denken dat de medicatie het sterven proces zal versnellen. Ze noemen dit” de laatste dosis”, uit angst dat het de laatste dosis zal zijn, en dat de medicatie in plaats van de kanker op de een of andere manier de patiënt doodt. Echter, merkt Paice op, ” we hebben goede studies die kijken naar doses morfine en het tijdstip van overlijden bij kankerpatiënten, en er is geen correlatie. Als ik dat deel met verpleegsters en familieleden, geeft het ze troost. Het is een enorme angst tegen het einde van het leven.”
