wurgde Hernia kan een risicofactor zijn voor seroom na laparoscopisch transabdominaal Preperitoneaal herstel

Abstract

doeleinden. Seroom is een postoperatieve complicatie na laparoscopische transabdominale preperitoneale reparatie (TAPP) voor inguinale hernioplastie. Seroma Lost natuurlijk in de meeste gevallen, maar het kan leiden tot een verhoogde hoeveelheid bezoeken aan de polikliniek en kan leiden tot angst van de patiënt. Lokale ontsteking van het inguinale gebied is etiologie van seroomvorming. Gewurgd hernia gaat om ernstige inguinale pijn en kan leiden tot ernstige ontsteking en daaropvolgende seroom. Er zijn geen rapporten die het verband aantonen van seroom en verstikte hernia. Deze studie was gericht op het retrospectief evalueren van het risico van seroom na TAPP en het identificeren van de associatie tussen wurgde hernia en seroom. Methode. Tussen 2013 en 2016 behandelden we 300 inguinale hernia ‘ s door TAPP in het Kurashiki Central Hospital. We hebben de Chi-kwadraat test gebruikt. Belangrijke factoren in elke associatie werden verder onderzocht met behulp van meerdere daaropvolgende logistieke regressies. Resultaat. In totaal kwamen 222 hernia ‘ s in aanmerking voor analyse. De incidentie van seroom was 11% (n=25). Er waren negen gevallen van verstikte hernia ‘ s, en drie (33%) resulteerden in seroom. De verhouding van wurgde hernia van de seromagroep is significant hoog (p<0,03). Meerdere daaropvolgende logistieke regressies toonden aan dat verstikte hernia geassocieerd was met een significant verhoogd risico op seroomvorming (p = 0,023; of 6,564; 95% BI 1,29-33,3). Conclusie. Deze studie toont aan dat wurgde hernia een risicofactor in seroomvorming kan zijn. Dit risico dient te worden opgenomen in een behandelplan van TAPP voor verstikte hernia, waarbij de zorgen van de patiënten zorgvuldig worden afgewogen.

1. Inleiding

seroom is een postoperatieve complicatie na laparoscopisch transabdominaal preperitoneaal herstel (TAPP) voor inguinale/ femorale hernioplastie. Seroma Lost natuurlijk in de meeste gevallen, maar het kan leiden tot een verhoogde hoeveelheid bezoeken aan de polikliniek en kan leiden tot angst van de patiënten omdat ze seroma verkeerd begrijpen als herhaling van hernia. Een resterende vocht hernia zak tijdens de operatie is een groot risico op seroom. Bovendien zijn lokale ontsteking van het inguinale gebied als gevolg van dissectie van de preperitoneale laag en het gebruik van prothetische materialen om de myopectineale opening te bedekken gemeld als etiologieën van seroomvorming. De precieze etiologie van seroma moet echter worden verduidelijkt. Gewurgd hernia is een veel voorkomende ziekte, die vaak wordt waargenomen in de chirurgie en de eerste hulp, en gaat gepaard met ernstige inguinale pijn. Gewurgd hernia kan leiden tot ernstige ontsteking en daaropvolgende seroom. Consensus over de chirurgische aanpak voor verstikte hernia is nog niet bereikt.

deze studie had tot doel het risico op seroom na TAPP retrospectief te evalueren en het verband tussen wurgde hernia en seroom te identificeren. Voor zover wij weten, is dit het eerste rapport dat aantoont dat verstikte hernia een risicofactor voor seroom kan zijn.

2. Materialen en methoden

deze retrospectieve studie werd uitgevoerd bij één instelling. We hebben schriftelijke geà nformeerde toestemming verkregen voor het opnemen van gegevens van alle deelnemende patiënten.

per jaar voeren we ongeveer 12.000 electieve operaties en 600 ingrepen uit in ons ziekenhuis. Tussen 2013 en 2016 behandelden we 300 volwassen inguinale/ femorale hernia ‘ s door TAPP in het Kurashiki Central Hospital. We hebben de gegevens van patiënten uitgesloten als er geen informatie was over de grootte van de hernia, die gecorreleerd is met het risico op seroom . We hebben ook patiënten met gecombineerde operaties uitgesloten omdat we de postoperatieve pijn en complicaties na meerdere operaties niet precies konden evalueren. We onderzochten alle patiënten visueel op tekenen van inguinale zwelling, en door palpatie in de polikliniek op postoperatieve dag 7, en verder onderzoek met echografie of computertomografie (CT) werd uitgevoerd bij patiënten met bevindingen die wijzen op seroom (figuur 1).

figuur 1

Seroma werd gediagnosticeerd door echografie (links) of computertomografie (rechts).

de diagnose van verstikte hernia was gebaseerd op lichamelijk onderzoek, zoals pijnlijke palpabele uitstulping en/of niet-reduceerbare massa van het inguinale gebied. Voor de niet-reduceerbare hernia hebben we de spoedoperatie uitgevoerd, maar voor de reduceerbare verstikte hernia hebben we de vroege electieve operatie uitgevoerd (binnen 48 uur na de diagnose) na de preoperatieve evaluatie. Laparoscopie toegestaan voor identificatie van hernia zak inhoud (dunne darm of omentum). Wurgde hernia ‘ s werden verminderd met behulp van een combinatie van handmatige en laparoscopische manipulatie. Als de resectie van de dunne darm of omentum nodig was, hebben we eerst inguinale reparatie uitgevoerd met mesh. De hernia ’s van meer dan 3cm in diameter werden gedefinieerd als grote hernia’ s en de hernia ’s van minder dan 3cm werden gedefinieerd als kleine hernia’ s. De verpleegkundige op elke chirurgische afdeling evalueerde de postoperatieve pijnscore met de visual analogue scale (VAS) 0 en 6 uur na en op de volgende dag na de operatie. De grootste score werd gedefinieerd als VAS MAX. We hebben de gevallen aan twee groepen toegewezen (VAS max<0 of VAS MAX>1).

de patiënten werden ingedeeld in de seroomgroep en de groep zonder seroom. De demografie van de patiënt omvatte geslacht, leeftijd en body mass index (BMI). Hernia gegevens werden verzameld over de positie van de hernia, type hernia, hernia anatomie, wurging hernia, en grootte van hernia. Gebruikstijd, luchtwegapparaat, intraoperatieve complicatie, mesh type, VAS MAX en analgetisch gebruik werden onderzocht als intraoperatieve en postoperatieve gegevens.

2.1. Chirurgische ingrepen

preoperatieve toediening van antibiotica werd alleen bij de gewurgd gevallen uitgevoerd. Alle operaties werden uitgevoerd via drie poorten met behulp van een stijve Endoscoop (30°) onder algemene anesthesie. Een urinekatheter werd alleen gebruikt wanneer dat nodig was. De abdominale CO2 druk werd vastgesteld op 10 mmHg tijdens de procedure. We ontleden de preperitoneale laag met behulp van de Sandwichbenadering, omdat het haalbaar is voor patiënten met prominente hechting en veilig kan worden uitgevoerd door jonge chirurgen . We hebben alle hernia sac ontleed en de transversalis fascia niet ingetrokken. We gebruikten twee soorten mesh: L maat 3DMax mesh (Bard, Cranston, RI) en M maat Parietex anatomische mesh (Covidien, Mansfield, MA). Bij verstikte hernia ‘ s werd hetzelfde gaas na evaluatie ook gebruikt als een schone operatie. Alle mesh werd gefixeerd met AbsorbaTack (5-mm fixatie apparaat; Covidien) ten minste op het ligament van de Cooper en de dwarsbuikspier. Na fixatie met mesh hebben we indien nodig dissectie toegevoegd om de overtollige orgaaninsnede en de operatietijd te verminderen. De peritoneale flap werd in alle gevallen afgesloten met 3-0 Vicryl. Alle operaties werden uitgevoerd door chirurgisch residenten met 3-5 jaar ervaring, en die werden begeleid door een ervaren arts die ook opereerde als scopist.

2.2. Statistische Analyses

alle statistische analyses werden uitgevoerd met statistisch pakket voor sociale wetenschappers software versie 21.0. Associaties tussen positie van de hernia, type hernia, hernia anatomie, wurgde hernia, grootte van hernia, luchtweg apparaat, mesh type, vas max, en analgetisch gebruik en seroom werden berekend door Chi-kwadraat test. P<0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Belangrijke factoren in elke associatie werden verder onderzocht met behulp van meerdere daaropvolgende logistieke regressies.

3. Resultaten

na de uitsluiting kwamen 222 hernia ‘ s in aanmerking voor analyse (Figuur 2).

Figuur 2

het aantal in aanmerking komende hernia ‘ s volgens de uitsluitingscriteria.

Tabel 1 toonde de postoperatieve complicaties na TAPP.

de incidentie van seroom was 11% (n=25) en de terugkerende hernia was één (0,4%). Eén patiënt toonde de buikvliesontsteking. De oorzaak van peritonitis was onbekend, maar het verbeterde met antibiotica. Vier patiënten presenteerden de port site infectie, maar ze verbeterden van nature zonder antibiotica. De klinische kenmerken van de patiënt waren vergelijkbaar in de seroomgroep en geen seroomgroep (Tabel 2).

Tabel 3 liet de herniagegevens van de twee groepen zien.

er was geen significant verschil met de positie van de hernia, het type hernia en de hernia-anatomie. Er waren negen gevallen van verwrongen hernia ‘ s. In alle gevallen waren er darm of omentum in de hernia zak. Twee patiënten vereist de gedeeltelijke resectie van de darm als gevolg van darm ischemie. Drie verwrongen hernia ‘ s (33%) resulteerden in seromen. Alle gevallen waren indirecte hernia ‘ s. De verhouding van wurgde hernia in de seromagroep was significant groter dan in geen seromagroep (p<0,03). Er was ook een significant verschil in grootte van hernia (p<0,02).

in Tabel 4 werden de intraoperatieve en postoperatieve gegevens in twee studiegroepen weergegeven. Er waren geen intraoperatieve complicaties. Er was geen significant verschil in het luchtwegapparaat, het type mesh en het analgetische gebruik in twee studiegroepen. VAS MAX was significant hoog in geen seroomgroep vergeleken met seroomgroep, maar er was geen significant verschil in analgetisch gebruik in twee studiegroepen.

4. Discussie

we vonden dat TAPP voor verstikte hernia seroom kon veroorzaken. Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die aantoont dat verstikte hernia een risicofactor kan zijn voor de vorming van seroom.

een seroom is een ophoping van lokaal vocht en de incidentie van seroom is 3-11% na TAPP .

een seroom heeft geen invloed op het herstel van de patiënt en wordt beschouwd als een kleine complicatie. Seroma bootst echter de symptomen van terugkerende hernia na. Bovendien is de incidentie van seroom hoger dan die van terugkerende hernia na TAPP . Patiënten verwarren een seroom vaak als een terugkerende hernia, wat kan leiden tot verhoogde bezoeken aan de polikliniek. Dit is een ernstig probleem.

er zijn verschillende meldingen over de vorming van seromen . Een grote herniale defectruimte die overblijft tijdens de operatie speelt een belangrijke rol bij de vorming van seroom. In ons onderzoek was de grootte van de hernia statistisch borderline als risicofactor voor seroomvorming. Bovendien is gemeld dat een ontstekingsreactie door preperitoneale voorbereiding tijdens chirurgie en door de aanwezigheid van polypropyleen gaas seroom veroorzaakt . Nochtans, zijn de mechanismen van seroma vorming nog onduidelijk. Er zijn geen meldingen geweest die specifiek een verband aantoonden tussen verstikte hernia en seroomvorming. In deze studie toonden meerdere daaropvolgende logistieke regressies aan dat verstikte hernia een risicofactor was voor seroomvorming.

de totale incidentie van herstel van inguinale hernia bij patiënten die waakzaam wachten is 2,5% gedurende 10 jaar . Bij patiënten met een verstoorde hernia proberen we eerst de verstoorde hernia te verminderen, maar als we de hernia niet kunnen verminderen, is een spoedoperatie of een vroege electieve operatie noodzakelijk. Deze operaties worden uitgevoerd tijdens het optreden van ernstige ontsteking. Daarom, naast lokale ontsteking als gevolg van herniale wurging, chirurgische dissectie en mesh implantatie kan een verdere ontstekingsreactie veroorzaken, die kan leiden tot de vorming van seroom.

echter , de incidentie van seromen varieert afhankelijk van elke arts, omdat een objectief onderzoek, zoals echografie en computertomografie, in het algemeen niet wordt uitgevoerd . Bovendien is er nog geen consensus over het juiste tijdstip van diagnose van seroom. Een seroom wordt beschouwd als een normaal postoperatief fysiologisch fenomeen. Daarom is de incidentie van seroom onmiddellijk na de operatie hoog . Parl et al. suggereerde dat seroom alleen moet worden gediagnosticeerd als het symptomatisch en persistent is na 6 weken . In onze serie werd seroomvorming gedetecteerd op basis van een Amerikaans onderzoek of CT voor zichtbare inguinale zwelling op postoperatieve dag 7 om een correcte diagnose en evaluatie van de incidentie ervan te garanderen.

het bewustzijn van wurgde hernia ‘ s als risicofactor voor seroom en de opname ervan in een beheersplan zijn belangrijk. Ten eerste, consensus moet nog worden bereikt over de beste chirurgische aanpak van wurgde hernia ‘ s . Schmedt et al. toonde aan dat herstel van Lichtenstein resulteerde in een lagere incidentie van seroomvorming dan endoscopische procedures . TAPP resulteert in meer seroomvorming dan laparoscopische totale extraperitoneale reparatie . Echter, deze rapporten waren niet gericht op de vorming van seroom als het primaire doel. In ons ziekenhuis, voeren we meestal TAPP voor wurgde hernia vanwege de veiligheid en hebben geen incidentie van conversie naar open reparatie of orgaanletsel ervaren. Daarom beschouwen we TAPP als een haalbare aanpak voor reparatie van verstikte hernia. Een operatieve aanpak dient echter niet bepaald te worden op basis van het risico op seroom alleen. De beste aanpak moet worden bepaald met de patiënt na een duidelijke uitleg over het risico en de behandeling van seroom. Ten tweede is het minimaliseren van de potentiële ruimte van vochtophoping belangrijk. De International Endohernia Society heeft verklaard dat, bij indirecte hernia reparatie, volledige vermindering van de hernia zak het optreden van chronische seroom kan elimineren . Bovendien, kan de weerslag van seroma in gevallen van directe hernia beduidend worden verminderd wanneer de lakse transversals fascia wordt omgekeerd, die zonder een verhoging van postoperatieve pijn wordt uitgevoerd, ondanks wordt geplakt aan het ligament van Cooper . Hechting van de lakse transversals fascia aan Cooper ‘ S ligament in plaats van tacking is ook een alternatieve optie, die de kosten kan verminderen . Ten derde kan het veranderen van het type gaas de vorming van seroom verminderen.

macrofagen, T-cellen en mestcellen zijn de belangrijkste etiologieën van een ontstekingsreactie van mesh-insertie. Rosch et al. vergeleken de ontstekingsreactie op polypropyleen, proleen en propyleen/polyglactine mesh. In de groep van polypropyleengaas hield de ontsteking langer dan 90 dagen postoperatief aan, maar het inbrengen van polypropyleen/polyglactinegaas resulteerde in een lagere ontsteking en proliferatie . Echter, hun studie was experimenteel en uitgevoerd op muizen. Bovendien was een vermindering van de inflammatoire weefselrespons niet direct geassocieerd met een vermindering van de seroomvorming en was de incidentie van andere complicaties, zoals recidief en chronische pijn, onduidelijk. Daarom is verder onderzoek op dit gebied noodzakelijk. Behandeling van seroom vereist niet altijd een invasieve procedure. Als patiënten klagen over inguinale ongemak en pijn als gevolg van inguinale zwelling, percutane aspiratie van de vloeistof kan nuttig zijn, maar dit gaat om een risico op infectie van het gebied proximale aan de gaas site . In onze serie hebben we één geval van seroma aspiratie ervaren, maar bij alle andere patiënten is dit opgelost zonder tussenkomst. We moeten de patiënten informeren over het mogelijke seroom, vooral na de verstikte hernia reparatie, en hen adviseren om zelf-beoordeling te doen door palpatie, die de onzekerheid zal oplossen.

er zijn enkele beperkingen van deze studie. Ten eerste was dit een retrospectieve studie. In de tweede plaats was de steekproefgrootte klein en kan deze aanleiding hebben gegeven tot een vertekening van de toewijzing. Echter, we voeren vele electieve en opkomende operaties in ons ziekenhuis en we denken dat deze studie kan worden gegeneraliseerd naar de hernia patiënten.

Ten derde was herniagrootte bekend als een risicofactor voor seroomvorming, maar deze studie toonde geen significant verschil in meerdere opeenvolgende logistieke regressies. Ten vierde, de patiënten met gewurgd hernia veroorzaken ascitische vloeistof als gevolg van lokale ontsteking, die zich kunnen ophopen in de hernia ruimte en leiden tot seroom. Deze studie analyseerde niet de ascites van verstikte hernia. Daarom zijn wij van mening dat verder onderzoek nodig is.

5. Conclusie

wurgde hernia kan een risicofactor zijn bij de vorming van seromen. Dit risico dient te worden opgenomen in een behandelplan van TAPP voor verstikte hernia, waarbij de zorgen van de patiënten zorgvuldig worden afgewogen.

beschikbaarheid van gegevens

de excel-gegevens die ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie werden gebruikt, werden door het Kurashiki Central Hospital onder licentie verstrekt en kunnen daarom niet vrij beschikbaar worden gesteld. Verzoeken om toegang tot deze gegevens dienen te worden gericht aan Ryu Mastumoto ([email protected]).

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit document.

Dankbetuigingen

we willen Paul Williams (Kurashiki Central Hospital) bedanken voor het lezen van het Engels dat in dit manuscript wordt gebruikt.