há um excesso de variabilidade nos cuidados de saúde, desde o tratamento da infecção do ouvido de uma criança com antibióticos versus vigilante esperando para Como escolher uma terapia modificadora da doença (DMT) para um paciente com esclerose múltipla (MS). A última vez que a American Academy of Neurology (AAN), a maior organização de neurologistas dos EUA, publicou uma diretriz sobre o uso de DMTs em MS foi em 2002. Como este artigo vai para a imprensa, aguardamos ansiosamente a diretriz atualizada, que será divulgada na reunião anual da AAN de 21 a 27 de abril de 2018.
a directriz AAN fornece uma extensa revisão de cada um dos DMTs em vez de uma directriz com vias de tratamento como visto em algumas outras áreas (por exemplo, oncologia). Isto significa que mesmo após a publicação da diretriz aan atualizada, médicos, pacientes e payors terão pouca orientação em termos de escolher qual DMTs a tentar em que ordem.
Esperança No Estrangeiro?
entretanto, o Comité Europeu de tratamento e investigação da Esclerose Múltipla (ECTRIMS) e a Academia Europeia de Neurologia (EAN) publicaram recentemente as suas orientações sobre o tratamento farmacológico dos EM, com o objectivo de permitir a “homogeneidade das decisões de tratamento em toda a Europa.”1
embora o Comité Director tenha feito um excelente trabalho na formulação de perguntas e na formulação de recomendações, não espere que a orientação descreva o tratamento exacto de doentes individuais com em. Embora isto seja muitas vezes chamado de arte da medicina, ele deixa o tratamento de médicos, pacientes e pagadores com perguntas sem resposta sobre como os pacientes individuais devem ser tratados. As orientações publicadas fornecem mais orientações sobre as questões que devem ser consideradas na tomada de decisões partilhada entre clínicos e doentes individuais.Os temas focados pela Task Force “orientação” (1973), a task force “orientação” (9808), composta por peritos europeus em, centrou a sua discussão em:
1. Tratamento precoce em doentes com síndrome clinicamente isolada (CIS).
2. Tratamento em doentes com doença estabelecida, tanto recidiva como progressiva.
3. Monitorização da resposta ao tratamento.
4. Estratégias de tratamento em caso de resposta inadequada.
5. Descontinuação do tratamento e / ou substituição.
6. Tratamento em situações especiais (gravidez).A fim de abordar os tópicos de discussão, a “task force” da “guideline” colocou três questões de intervenção terapêutica e sete questões de gestão clínica, como se segue:
1. Qual é o benefício de iniciar DMT em comparação com nenhum tratamento para doentes com IC?
2. Qual é o benefício de um DMT versus outro ou nenhum tratamento para doentes com esclerose múltipla recidivante-remitente (RRMS) e em secundária progressiva?
3. Qual é o benefício da DMT em comparação com a ausência de tratamento para doentes com EM primária progressiva?
4. A presença de actividade precoce da doença (recidivas e/ou progressão da incapacidade e/ou actividade por IRM aos 6 meses e 12 meses) prevê um risco aumentado de incapacidade futura para os doentes com em recidiva tratados com DMT?
5. Deve ser realizada uma ressonância magnética de seguimento dentro de um período de tempo pré-especificado para monitorizar a resposta ao tratamento e a segurança dos doentes em tratados com DMT?
6. Qual é o benefício da mudança entre o interferão e o acetato de glatiramero versus a mudança para medicamentos mais eficazes em doentes com em recidivante tratados com interferão ou acetato de glatiramero e com evidência de actividade precoce da doença (recaídas e/ou progressão da incapacidade e/ou actividade de IRM aos 6 e 12 meses)?
7. Existe um risco de retorno e/ou de exacerbação da actividade da doença (risco aumentado de recidivas, progressão da incapacidade e/ou actividade por IRM) em doentes com em recidivante que parem de tomar um medicamento altamente eficaz?
8. Qual é o benefício do tratamento adicional para os doentes com esclerose múltipla por surtos de exacerbação / remissão que deixam de tomar um medicamento altamente eficaz?
9. Qual é o benefício do tratamento continuado versus interrupção do tratamento em doentes com em recidivante tratados com DMT que permanecem estáveis durante um longo período de tempo?
10. Qual deve ser a abordagem terapêutica para mulheres com em tratadas com DMT que desejem engravidar ou que tenham uma gravidez não planeada?
Guideline Recommendations
This guideline was developed using careful methodology including electronic database searchs, reading of individual published articles, and assessment of potential bias in the studies referenced. A task force directriz utilizou um processo de consenso de três voltas para chegar a 21 recomendações que foram classificadas como consenso, recomendações fortes e fracas.
Consensus Statements. Existem 9 recomendações que obtiveram um acordo de consenso total por parte dos membros do grupo de trabalho.
1. Centros com infra-estrutura adequada para fornecer monitoramento adequado do paciente, avaliação abrangente, e a capacidade de detectar e abordar os efeitos colaterais devem ser os únicos lugares onde DMT é dado.
2. Para as RRM activas, a escolha entre a vasta gama de medicamentos disponíveis que vão desde medicamentos modestamente eficazes até aos altamente eficazes depende das características e comorbidades do doente, da gravidade e actividade da doença, do perfil de segurança do fármaco e da acessibilidade do medicamento.
3. O resumo das características do medicamento deve ser sempre consultado em relação à posologia, Advertências especiais, precauções de Utilização, contra-indicações e monitorização dos efeitos secundários e potenciais danos.
4. Para monitorizar a resposta ao tratamento, a ressonância magnética cerebral de referência padronizada deve ser feita aproximadamente 6 meses e 12 meses após o início do tratamento. O tempo de ambas as RM pode ser ajustado, tendo em conta o mecanismo e a velocidade de Acção do fármaco e a actividade da doença do doente (incluindo medidas clínicas e IRM).
5. A medição de lesões T2 novas ou inequivocamente ampliadas é o método de IRM preferido para a monitorização da resposta ao DMT, complementado por lesões que melhoram a GAD. A avaliação destes parâmetros requer exames de ressonância magnética padronizados de alta qualidade e interpretação por leitores altamente qualificados com experiência em esclerose múltipla
6. Use IRM cerebral de referência padronizado para monitorizar a segurança do tratamento da seguinte forma:
A. anual para doentes com leucoencefalopatia multifocal progressiva de baixo risco (LMP)
B. de 3 em 3 a 6 meses para doentes com LMP de alto risco (vírus John Cunningham positivo, Duração do tratamento com natalizumab superior a 18 meses)
C. No início ou descontinuação de quaisquer tratamentos para doentes com elevado risco de LMP que mudem de tratamento.
7. Considere as características do doente e as co-morbilidades, os perfis de segurança do fármaco e a actividade e gravidade da doença ao decidir alterações ao tratamento em consulta com o doente.
8. Considere começar outra droga altamente eficaz quando o tratamento com uma droga altamente eficaz é parado por causa da ineficácia ou preocupações de segurança. Ao iniciar o novo fármaco, tenha em conta: A. actividade da doença (clínica e IRM), quanto maior a actividade, maior a urgência em iniciar um novo tratamento;
B. semi-vida e actividade biológica do fármaco anterior;
C. potencial para retomar a actividade da doença ou mesmo recidiva (particularmente com natalizumab).
9. Informe todas as mulheres em idade fértil que, à excepção do acetato de glatiramero 20 mg/mL, não é aprovado DMT para utilização durante a gravidez.
Recomendações Fortes. Existem 3 recomendações adicionais que receberam aprovação suficiente para serem consideradas fortes.
1. Oferecer interferão ou acetato de glatirâmero a doentes com CIS e uma imagem MRI anómala com lesões sugestivas de em que não cumpram os critérios para em
2. Oferecer tratamento precoce a doentes com RRMS activos, tal como definidos por surtos clínicos e/ou actividade de IRM (lesão activa, lesões que melhoram o contraste e lesões T2 novas ou inequivocamente alargadas avaliadas pelo menos anualmente). Isto inclui IC que cumprem os actuais critérios de diagnóstico para em
3. Oferecer um medicamento mais eficaz a doentes tratados com interferão ou acetato de glatirâmero que demonstrem evidência de actividade da doença avaliada como recomendado nesta orientação.
Recomendações Fracas. Outras 9 recomendações receberam apoio suficiente para serem incluídas como recomendações fracas.
1. Considerar o tratamento com interferão-1a (sc) ou-1b para doentes com EM secundária activa progressiva, tendo em conta, em discussão com o doente, a eficácia duvidosa e o perfil de segurança e tolerabilidade destes medicamentos.
2. Considerar o tratamento com mitoxantrona em doentes com EM secundária activa progressiva, tendo em conta, em discussão com o doente, a eficácia e, especificamente, o perfil de segurança e tolerabilidade deste agente.
3. Considere o tratamento com ocrelizumab ou cladribina (não aprovado nos EUA) para doentes com EM secundária activa progressiva
4. Considere o tratamento com ocrelizumab em doentes com EM primária progressiva
5. Considerar a combinação de IRM com medidas clínicas ao avaliar a evolução da doença em doentes tratados.
6. Nas decisões de tratamento, considere a possibilidade de retomar a actividade da doença ou mesmo de exacerbar a terapêutica quando interromper o tratamento, particularmente com natalizumab.
7. Considerar a continuação de um DMT se um doente estiver estável (clinicamente e em IRM) e não apresentar problemas de segurança ou tolerabilidade.
8. Para as mulheres que planeiam engravidar, se houver um risco elevado de reactivação da doença, devem considerar a utilização de interferão ou acetato de glatirâmero até confirmação da gravidez. Em alguns casos muito específicos (activos), Poderá também ser considerada a continuação deste tratamento durante a gravidez.
9. Para mulheres com elevada actividade persistente da doença, seria geralmente aconselhável adiar a gravidez. Para aqueles que, apesar deste conselho, ainda decidem engravidar ou ter uma gravidez não planeada:
a. O tratamento com natalizumab durante toda a gravidez pode ser considerado após discussão completa das potenciais implicações.
B. O tratamento com alemtuzumab pode ser uma opção terapêutica alternativa para a gravidez planeada em casos muito activos, desde que seja estritamente observado um intervalo de 4 meses desde a última perfusão até à concepção.
o que a orientação Europeia não faz
a orientação comum ECTRIMS/EAN Não determina a utilização de DMT específico para doentes individuais, mas oferece orientações gerais sobre a utilização adequada de DMT. Adicionalmente, a norma orientadora não aborda a questão fundamental actual subjacente ao tratamento com em: se os doentes devem ser iniciados com menor eficácia (mas potencialmente mais seguros DMTs) e aumentados conforme necessário ou se todos os doentes devem ser iniciados com o DMTs com maior eficácia em primeiro lugar.
olhar para o futuro
a fim de abordar a questão da terapia de escalada versus iniciar DMT de maior eficácia a partir do início, ensaios clínicos em curso e planejados, bem como dados de registro do mundo real irá ajudar a mover a comunidade de em para um maior consenso. É importante que, à medida que prosseguimos essas discussões, pesquisadores e clínicos engajem ativamente a comunidade de pacientes.Tem um minuto para a esclerose múltipla? Share @KantorNeurology
1. Notice of copublication: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. Norma orientadora ECTRIMS / EAN sobre o tratamento farmacológico de pessoas com esclerose múltipla. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. EUR J Neurol. 2018 fev;25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
President Emeritus of the Florida Society of Neurology
Founding President of the Medical Partnership 4 MS(MP4MS)
Program Director, Neurology Residency
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
