o efeito da acupunctura na morfologia nervosa mediana em doentes com síndrome do túnel cárpico: um estudo ultra-sonográfico

Abstract

introdução. O objetivo deste estudo foi explorar o efeito de acupuntura na área transversal (CSA) do nervo mediano no pulso em pacientes com síndrome do túnel carpo (CTS) e, adicionalmente, identificar se as alterações clínicas, eletrofisiológicas e ultrasonográficas mostram alguma associação. Meios. Quarenta e cinco membros de 27 doentes do sexo feminino foram aleatoriamente divididos em dois grupos (acupuntura e controlo). Todos os pacientes usaram tala de pulso noturna. Os doentes do grupo da acupuntura receberam terapêutica adicional com acupuntura. Escala analógica Visual( VAS), índice da mão de Duruöz (DHI), deficiências rápidas nas pontuações do questionário braço, ombro e mão (DASH), medições eletrofisiológicas e CSAs nervosas médias foram observadas antes e depois do tratamento em ambos os grupos. Resultado. As pontuações VAS, DHI, Quick DASH, e medições eletrofisiológicas foram melhoradas em ambos os grupos. A CSA mediana do nervo diminuiu significativamente no grupo da acupuntura, enquanto que não houve alteração no grupo controlo. Conclusao. Após a terapêutica com acupuntura, os doentes com TC podem apresentar melhoria clínica e morfológica.

1. Introdução a síndrome do túnel cárpico (TC) é a neuropatia local de entalamento mais comum resultante da compressão do nervo mediano ao passar pelo túnel cárpico no pulso. Na população em geral, a prevalência de CTS é de cerca de 1 a 5% e as mulheres são mais afetadas do que os homens . Como a TSC pode ser causada pelo uso excessivo da mão, também algumas condições sistêmicas como diabetes mellitus, artrite reumatóide, hipotiroidismo e gravidez podem estar associadas a esta síndrome . Dor, dormência e formigueiro que afetam os primeiros 3 a 4 dedos na mão são os sintomas mais comuns da TC. Além disso, podem ocorrer fraqueza e atrofia dos músculos da mão, aqueles inervados com o nervo mediano . Os sintomas clínicos e os estudos electromiográficos são úteis para o diagnóstico. Foram utilizados para o tratamento descanso, fármacos anti-inflamatórios não esteróides, farpas, injecções de corticosteróides, vitamina B6, terapia física e procedimentos cirúrgicos . Além destas técnicas de tratamento, a acupuntura pode ser aplicada no tratamento de pacientes com TC. A acupuntura é um método de Medicina Complementar e alternativa (CAM) amplamente utilizado na China e também nos países ocidentais. Sendo uma técnica de tratamento simples, barata e inofensiva, tem sido uma modalidade de tratamento aceita para doenças dolorosas.

o ultra-som músculo-esquelético (US) tem sido cada vez mais utilizado na prática de Fisiatria na última década. No CTS, o nervo médio pode ser aumentado com o aumento da sua área de secção transversal (CSA) no nível do pulso devido a inchaço próximo do local de entalamento. US é um método de imagem barato e de fácil acesso e pode fornecer dados morfológicos do nervo mediano em pacientes com TC. Adicionalmente, verificou-se que a CSA do nervo mediano estava associada à gravidade da CTS . Um valor-limite de 9 mm2 para a CSA nervosa mediana ao nível do pulso foi definido com uma elevada sensibilidade (% 99) no diagnóstico de CTS . Além disso , a CSA do nervo mediano no pulso foi um fator de prognóstico para a cirurgia de descompressão do túnel cárpico, e pode ser usado para a monitorização do tratamento . Em estudos anteriores, o tratamento com acupuntura foi demonstrado como uma modalidade de tratamento eficaz e segura para o STC . No entanto, tanto quanto é do conhecimento dos autores, o efeito da acupuntura na morfologia nervosa mediana não foi investigado em pacientes com TC.

deste modo, neste estudo, pretendemos avaliar o efeito da acupuntura na CSA mediana do nervo e explorar a correlação entre alterações clínicas/electromiográficas e ultra-sonográficas após o tratamento com acupuntura em doentes com TC.

2. Os métodos

27 doentes do sexo feminino (45 membros) com TC foram incluídos neste estudo aleatorizado e controlado. O diagnóstico CTS foi feito utilizando estudos eletromiográficos. A presença de dor radicular, polineuropatia, doenças nervosas radial ou ulnar, TC grave, histórico de trauma e cirurgia prévia da mão e pulso foram identificados como critérios de exclusão. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de ética local. Todos os sujeitos foram informados sobre o procedimento de estudo e deram o seu consentimento por escrito para participar.

os doentes foram aleatoriamente separados em dois grupos: acupuntura e grupos de controlo. Todos os sujeitos foram numerados de acordo com a ordem de admissão na nossa clínica, e então a aleatorização foi realizada através de um programa de computador. Ambas as extremidades de doentes com TC bilateral foram incluídas no mesmo grupo. Todos os doentes utilizaram tala de pulso nocturna para a TC (fixada em 0-5 graus de extensão do pulso) durante 4 semanas, enquanto no grupo da acupuntura os doentes receberam tratamento adicional para a acupuntura. A acupunctura foi aplicada pelo mesmo médico experiente; durante o tratamento, os doentes estavam deitados na mesa de exame em decúbito dorsal. Nove pontos de acupuntura (PC-7, PC-4, PC-6, PC-8, HT-2, HT-7, HT-8, LU-9 e LI-11) que foram descritos em detalhe anteriormente foram escolhidos para tratamento . Uma agulha de 0, 25 × 25 mm foi colocada verticalmente e mantida durante 25 minutos nestes pontos específicos. O tratamento com acupuntura foi aplicado dois ou três dias por semana, durante 4 semanas (um total de 10 sessões).

idade, Índice de Massa Corporal (IMC) e duração da doença de todos os doentes foram registados. A gravidade dos sintomas, a função da mão e as medições de eletrodiagnóstico e dos EUA foram avaliadas antes e no final do tratamento. A gravidade dos sintomas foi medida usando a escala analógica visual (SAV) (0-10 cm). Duruöz Hand Index (DHI) e deficiências rápidas das Pontuações braço, ombro e mão (DASH) foram usadas para avaliar as funções da mão e deficiência. DHI consiste em 18 perguntas avaliando atividades que exigem força, movimentos rotacionais, habilidade, precisão e flexibilidade dos três primeiros dedos. Cada pergunta é pontuada entre 0 e 5 (0: sem sintomas; 5: impossível de fazer a atividade). A pontuação DHI foi calculada como a soma dos pontos . Quick DASH consiste em 11 perguntas avaliando a deficiência dos Membros Superiores. Cada pergunta é anotada entre 1 e 5 (1: nenhuma dificuldade durante a atividade; 5: atividade não pode ser realizada). Para calcular a pontuação de traço rápido, subtraímos 1 da razão de pontos totais para perguntas respondidas e multiplicamos os valores obtidos por 25 .Os testes eletrofisiológicos foram realizados utilizando a máquina Neuro -ack Nihon Cohden (Tóquio, Japão). Potencial de Acção muscular composta (CMAP) (normal > 6, 8 mV), velocidade de condução do nervo motor (M-NCV) (normal > 49.Foram medidos 4 m/s), latência distal motora (normal < 3.8 msec), potencial de Acção sensorial do nervo (SNAP) (normal > 10 µV) e velocidade de condução sensorial do nervo (SNCV) (normal > 40.4 m/s). O CMAP foi incluído utilizando eléctrodos de superfície da pele. O nervo mediano foi estimulado em dois locais diferentes (pulso e cotovelo), e potenciais foram obtidos a partir do músculo Raptor pollicis brevis. O SNAP foi registado a partir do pulso através da estimulação antidromática do nervo mediano no segundo dedo. De acordo com os testes electrodiagnósticos, o diagnóstico de TC foi classificado como ligeiro, moderado e grave (ligeiro: redução do VC-S; Moderado: redução do VC-s e latência distal motora prolongada; grave: ausência de SNAP e/ou redução do CMAP).

CSA do nervo médio foi medido usando US (série MyLab; Esaote Biomedica, Itália) com uma sonda de 6 a 12 MHz. Durante a imagem, os pacientes estavam sentados; o ombro foi mantido em rotação neutra, o cotovelo a 90° de flexão, e o antebraço na posição de supinação. A CSA do nervo médio foi medida no túnel cárpico proximal durante a imagiologia axial. Os ossos escafóide e pisiforme foram identificados como marcos ósseos para o túnel proximal, onde o CSA foi medido (Figura 1).

Figura 1

Medição do nervo mediano área de seção transversal. M: nervo mediano; S: escafóide; P: pisiforme; linha tracejada: área transversal.

para análise estatística, SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA) versão 22.0 programa foi usado. Os dados foram expressos como média ± desvio-padrão. Para comparar as medições demográficas, clínicas, eletrodiagnósticas e dos EUA entre os dois grupos, foi utilizado o teste de Mann–Whitney ou teste Qui-quadrado (quando apropriado). A comparação das características clínicas e eletromiográficas e as medições dos EUA entre pré-tratamento e pós-tratamento em cada grupo foram realizadas utilizando o teste Wilcoxon signed-rank. As correlações entre alterações clínicas / eletromiográficas e norte-americanas foram analisadas utilizando coeficientes de correlação de Spearman. A significância estatística foi considerada como .

3. Resultados

todos os doentes completaram o estudo. As características demográficas dos indivíduos são apresentadas no quadro 1. Os grupos foram semelhantes no que diz respeito à idade, IMC, duração da doença e gravidade da TC ( para todos).

as características clínicas e as medições eletromiográficas e dos EUA estão resumidas na Tabela 2. Os valores VAS, DHI, Quick DASH, CMAP, SNAP e M-NCV foram melhorados em ambos os grupos (todos ). Além disso, a latência distal motora () e S-NCV () aumentaram, e o CSA nervo médio () diminuiu () no grupo da acupuntura, enquanto estes parâmetros não mudaram significativamente no grupo controle (). As variações percentuais do SAV, traço rápido, pontuações DHI, S-NCV e CSA do nervo mediano foram mais elevadas no grupo de acupuntura em comparação com o grupo de controlo ( para todos) (Tabela 3). As alterações nas características clínicas e nas medições eletromiográficas não demonstraram uma correlação significativa com as medições dos EUA em ambos os grupos (todos ). As mudanças percentuais na gravidade do CTS não diferiam em ambos os grupos.

4. Discussão

o objectivo deste estudo foi explorar se o tratamento com acupuntura teve algum efeito adicional na morfologia nervosa mediana em doentes com TC através de imagens dos EUA. Os resultados deste estudo mostraram que a ASC do nervo mediano diminuiu após o tratamento com acupuntura. Adicionalmente, a gravidade dos sintomas, as funções da mão e as medições eletromiográficas melhoraram em ambos os grupos. No entanto, as melhorias em VAS, DHI, Quick DASH e S-NCV foram significativamente maiores no grupo de acupuntura. A alteração na CSA nervosa mediana não se correlacionou com alterações clínicas e electromiográficas. Enquanto estudos anteriores investigaram o efeito da acupuntura nos sintomas clínicos e nos estudos electromiográficos, tanto quanto sabemos, o seu efeito na morfologia nervosa mediana não foi investigado antes.

o mecanismo do efeito da acupuntura no CTS ainda não foi claramente identificado. Contudo, em estudos recentes, com a ajuda de imagiologia por ressonância magnética, foi demonstrado que o tratamento com acupuntura pode alterar a actividade cerebral ou regular a actividade do sistema límbico em doentes com TC . Além disso, a acupuntura tem efeitos imunes moduladores e anti-inflamatórios que podem afetar a inflamação no nervo mediano preso no túnel carpo . Na literatura anterior, os efeitos positivos da acupuntura foram mostrados em pacientes com TC. Anteriormente, num estudo controlado aleatorizado, os efeitos da acupuntura foram comparados com esteróides orais em doentes com TC . Foi demonstrado que o tratamento com acupuntura foi superior na pontuação global dos sintomas, latência distal motora e latência distal sensorial em comparação com a injecção de esteróides durante a avaliação no final de 13 meses. Num estudo que incluiu sessenta e um doentes com TC, o efeito de acupuntura de 10 sessões foi comparado com talas nocturnas . No final de 5 semanas, a acupunctura foi considerada tão eficaz quanto manchas noturnas na gravidade dos sintomas e estado funcional. Num outro estudo, comparando um efeito adicional do tratamento com acupuntura de 8 sessões juntamente com talas nocturnas com talas isoladamente, verificou-se que o tratamento com acupuntura melhorou os sintomas clínicos e o VNC. Consequentemente, os autores concluíram que a acupuntura pode aliviar os sintomas subjetivos da TC e pode ser considerada nos programas de tratamento destes pacientes . Hadianfard et al. , relatou que o tratamento de acupuntura de curto prazo é mais eficaz do que o ibuprofeno em resultados clínicos e electrofisiológicos de TC ligeira a moderada. No entanto, em uma revisão sistemática, foi afirmado que a evidência de acupuntura para o tratamento CTS não foi satisfeita por causa da má qualidade metodológica . No nosso estudo, os doentes foram avaliados no final do tratamento e, quando comparados com os valores basais, verificou-se que a redução dos sintomas e melhorias das funções manuais e dos achados electrofisiológicos era mais elevada no grupo de acupuntura do que no grupo de controlo. As nossas descobertas foram consistentes com os estudos anteriores. Além disso, neste estudo, descobrimos que a ASC do nervo mediano foi diminuída no grupo da acupuntura. Tanto quanto sabemos, foi demonstrado pela primeira vez o efeito da acupuntura na CSA mediana do nervo em pacientes com TC. De acordo com os resultados do nosso estudo, a acupuntura melhora não só os achados clínicos e eletrofisiológicos, mas também características morfológicas em pacientes com TC.

a ecografia da CSA nervosa mediana foi utilizada para o diagnóstico e avaliação da resposta à terapêutica em doentes com TC . O CSA superior ou igual a 9 mm2 pode indicar a presença de CTS . Adicionalmente, verificou-se que a CSA nervosa mediana no pulso está correlacionada com a gravidade electrofisiológica em doentes com TC . Em nosso estudo, embora melhorias eletrofisiológicas e morfológicas tenham sido observadas no grupo da acupuntura, a relação entre mudança de CSA e mudanças eletrofisiológicas não foi correlacionada. O pequeno tamanho da amostra de nosso estudo pode causar este resultado.

o tamanho relativamente pequeno da amostra e a falta de monitorização a longo prazo dos doentes são as principais limitações do nosso estudo. Além disso, os efeitos do placebo da acupuntura não podem ser avaliados. O efeito de acupuntura Sham para o CTS é debatido. O efeito da acupuntura sham em CTS em estudos anteriores é contraditório. Num estudo controlado aleatorizado, foi relatado que a acupuntura não foi mais eficaz do que a acupuntura sham quando aplicada juntamente com talas nocturnas . Em outro estudo, a acupuntura foi considerada mais eficaz do que a acupuntura sham em pacientes com TC . No nosso estudo, a acupunctura sham não foi realizada no grupo de controlo. No entanto, as conclusões do nosso estudo são significativas e dignas de nota.

para resumir, à luz dos resultados do estudo actual, mostramos que a acupuntura melhora os resultados clínicos e electrofisiológicos da TC e também diminui a CSA do nervo mediano no pulso. Nossos resultados precisam ser confirmados em estudos futuros com maior amostra, monitoramento de longo prazo e estudos controlados com placebo. Por último, parece que somos uma ferramenta prática de imagiologia para diagnóstico e monitorização nestes pacientes.

conflitos de interesses

os autores declaram que não existem conflitos de interesses relativamente à publicação deste artigo.