Oftalmologistas explorar causas, consequências da síndrome pseudoexfoliation

Emissão: junho 25, 2016

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Pseudoexfoliação glaucoma é uma doença agressiva, assimétrica, sorrateira e ameaçadora de vista.

Pseudoexfoliação, também chamada de síndrome de esfoliação (XFS), é a causa identificável mais comum de glaucoma de ângulo aberto em todo o mundo. XFS é caracterizado pela” produção, deposição e acumulação progressiva de um material branco, fibrilar, extracelular em muitos tecidos oculares, mais proeminente na superfície da lente anterior e fronteira pupilar”, Robert Ritch, MD, escreveu em uma revisão de 2016 no Jornal Ásia-Pacífico de Oftalmologia.

As causas do XFS não são totalmente compreendidos, embora a idade avançada é um fator, como é na maioria dos glaucomas, que de acordo com uma meta-análise em Oftalmologia estará presente em 76 milhões de pessoas em todo o mundo em 2020.Acredita-se que as causas sejam tanto genéticas como ambientais, e não apenas os olhos são afetados. O XFS é um distúrbio sistêmico da matriz extracelular. A síndrome também tem associações sistêmicas: o material Microfibrilar é encontrado no coração, vasos sanguíneos, pulmões, fígado e rins. XFS é um ” transtorno único com manifestações oculares e sistêmicas extensas e muitas vezes graves e não, como tem sido chamado há muito tempo, uma ‘forma’ ou ‘tipo’ de glaucoma”, escreveu Ritch. A nível celular, um achado frequente em outras doenças relacionadas com a idade, envolvendo agregação de acumulação é aberrações no celular degradação, em particular, no mecanismo de autofagia, o mecanismo que digere misfolded polipeptídeos e envelhecimento macroscópica componentes celulares. XFS é caracterizado por lisossomas anormais e mitocôndrias e microtúbulos desorganizados. Para além das anomalias do gene LOXL1, foram descritos cinco genes adicionais associados ao XFS.

Imagem: Shingleton BJ

Em uma entrevista com Ocular Surgery News, Ritch explicou como o XFS causas do glaucoma: “O mecanismo subjacente a esfoliação glaucoma é a íris friccionando sobre a lente durante pupilar movimento. A íris raspa material de esfoliação (XFM) da superfície da lente, e ao mesmo tempo, o XFM age como lixa e raspa o pigmento da parte de trás da íris. Isto leva a uma combinação de xfm e pigmento bloqueando o espaço extracelular da malha trabecular. A meshwork trabecular também parece produzir XFM. Mas se parares o movimento pupilar, impedes que o pigmento saia da íris. Descobrimos que uma gota de 2% de pilocarpina ao deitar nos olhos faquicos produz uma pupila não reativa de 3 mm sem efeitos colaterais visuais e impede a libertação de pigmento XFM e íris, parando assim o bloqueio adicional da meshwork trabecular e, ao longo do tempo, levando a uma diminuição da pigmentação da meshwork.”

Características do eliminados material tem sido variavelmente descrito como “fofo”, como “flocos” e “escorando”, ou mais especificamente como “amilóide-como proteína, fibras” e “microfibrillar material. De fato, a pseudoexfoliação é caracterizada por vários componentes biológicos, com o material fibrina provavelmente sendo feito de amilóide, laminina, algumas fibras elásticas e outros materiais, como membrana basilar de colágeno, de acordo com o membro do Conselho de Administração da OSN Glaucoma Bradford J. Shingleton, MD.

“It is an amorphous substance that looks amyloid-like on electromicroscopy but really isn’t,” Shingleton said.Investigadores têm estudado fatores de risco genético para a síndrome de esfoliação por cerca de uma década, de acordo com Janey Wiggs, MD, PhD, e em 2007 uma associação entre a enzima lysyl oxidase-like 1 (LOXL1) e pseudoexfoliação foi encontrada. LOXL1 é uma enzima de ligação cruzada responsável pela formação e manutenção da elastina.

“as variantes genéticas LOXL1, o gene que codifica a enzima LOXL1, são um fator de risco para a síndrome de esfoliação”, disse Wiggs. “É uma associação muito robusta. Algures entre 90% e 99% das pessoas com a doença transportam estes factores de risco.”

no entanto, porque até 80% das pessoas normais também têm esses mesmos fatores de risco genético, LOXL1 é necessário, mas não suficiente, para a progressão da doença, disse Wiggs.

“Isto significa que há outros fatores de risco que estão presentes em pessoas que têm a doença, ou há fatores de proteção presentes nas pessoas que não tem a doença”, disse ela.

Outro genética associação foi feita por investigadores de Singapura, que identificou os canais de cálcio proteína do gene CACNA1A.

“gene CACNA1A variantes pode resultar em flutuações na concentração de cálcio que pode estabilizar ou desestabilizar o material fibrilar que nós caracteristicamente encontrar em pacientes com síndrome de esfoliação,” Wiggs disse.

um terceiro possível fator de risco genético que contribui para a doença é a clusterina, uma acompanhante de matriz extracelular necessária para a prevenção da agregação proteica extracelular, disse Wiggs.

“uma característica importante da síndrome de esfoliação é o material tipo fibrina branco que se acumula no olho”, disse ela. A clusterina é uma proteína que normalmente funciona para evitar a agregação de outras proteínas desnaturadas. A clusterina ajuda a remover proteínas que são desnaturadas antes de formarem agregados. Devido ao papel da proteína na prevenção da agregação proteica, clusterina é um excelente gene candidato para a doença é um alvo interessante para pesquisas futuras.”

Wiggs and colleagues at the Ocular Genomics Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, are also studying environmental risk factors.

” o nosso grupo encontrou vários factores de risco ambientais importantes para a doença, incluindo a vida em latitudes setentrionais, o consumo de cafeína, a exposição à luz em geral. Estes são todos estudos publicados”, disse Wiggs.

glaucoma Pseudoexfoliação

glaucoma relacionado com esfoliação requer vigilância completa e frequente, de acordo com o Editor da secção de Glaucoma de OSN, Thomas W. Samuelson, MD.

“a conclusão é tratá-lo com respeito”, disse ele. “É uma forma mais agressiva de glaucoma. Alguns dos piores glaucomas que você veria na apresentação inicial são relacionados com a esfoliação, muitas vezes porque é assimétrico. É a forma mais comum de glaucoma assimétrico na minha prática.”

uma vez que a síndrome de pseudoexfoliação está frequentemente associada a cataratas e glaucoma, os cirurgiões devem suspeitar de glaucoma nos olhos com pseudoexfoliação em cirurgia de catarata.

“A primeira consideração é a de ter um alto índice de suspeita de glaucoma, um manifesto no tempo ou iminente, porque ele é um forte fator de risco para o glaucoma,” Samuelson disse, com alguns estudos sugerindo até 40% de chance de glaucoma de desenvolvimento em olhos com pseudoexfoliation.

glaucoma relacionado com Pseudoexfoliação apresenta glaucoma de ângulo aberto primário e tende a apresentar uma pio mais elevada. Também está associada a uma maior incidência de ângulos mais estreitos e glaucoma crônico de fechamento de ângulo, de acordo com Shingleton.

” há uma maior frequência de danos mais avançados no disco no momento do diagnóstico e perda de campo visual no momento do diagnóstico. Tende a progredir mais rapidamente do que o glaucoma de ângulo aberto primário, e tende a haver uma maior flutuação de Pio-flutuação diurna — do que com o glaucoma de ângulo aberto primário. Essas são advertências importantes”, disse Shingleton.

assim que for identificada a esfoliação, os doentes devem ser observados pelo menos anualmente e com maior frequência se tiverem outros factores de risco, tais como hipertensão ocular, córnea fina, uma história familiar forte ou um ângulo estreito, disse Samuelson.

” não é raro os doentes serem assintomáticos com uma pressão de 40 mm Hg ou 50 mm Hg e só descobrirem o seu glaucoma quando notarem que têm má visão. Até lá, é claro, é muitas vezes muito avançado. A razão pela qual você vê esse tipo de apresentação é porque muitas vezes é assimétrico e o outro olho está muitas vezes carregando o dia e funcionando normalmente, e o paciente não tem conhecimento da perda de visão no olho afetado”, disse Samuelson.

para os doentes mais jovens com pio normal, Alan S. Crandall, membro do Conselho de administração do OSN Glaucoma, está satisfeito com a programação de visitas anuais. Para outros pacientes, ele pode insistir em visitas mais frequentes.

” certifico-me de que compreendem o risco potencial de glaucoma, explicam o diagnóstico de glaucoma e também explicam que não existem sintomas. Portanto, é obrigatório que eles mantenham suas visitas”, disse Crandall. “O problema com a pseudoexfoliação é que você pode ter aumentos rápidos na pio.”

Diagnóstico e tratamento

a gonioscopia é uma ferramenta importante no diagnóstico e manejo clínico de pacientes com pseudoexfoliation, especialmente porque esses pacientes podem ter um phacomorphic componente e um ângulo estreito devido à tendência para lax zonules, de acordo com Samuelson.

para Crandall, ” importante para a Gonioscopia porque há também deposição significativa de pigmento e material de pseudoexfoliação no ângulo do olho, que pode ser pelo menos parte da causa da alta pressão.”

the “three-ring sign” seen at the slit lamp on the anterior lens capsule is a clear diagnostic indication of XFS, showing deposits in the pupillary area, a clear intermediate zone and granular material in the peripheral zone.

” the iris rubs the XFM off the lens and gives you that three-ring sign”, Ritch said. “Você tem um disco central, uma zona livre e uma zona granular periférica. A zona livre é causada pela íris esfregando sobre a lente.”

em Relação ao tratamento, existem três opções, de acordo com Crandall: medicação, cirurgia a laser e cirurgia incisional.

“Em geral, se um paciente tem pseudoexfoliation e um aumento de pressão, a partir da última visita e a pessoa sente que deve provável que diminua a pressão, eles não têm uma cirúrgico de catarata, e eles não têm outros problemas que impeçam o uso de gotas, mais comumente, o médico irá iniciar com uma medicação,” disse Crandall. “Que mais comumente acaba por ser um dos análogos da prostaglandina. Se isso reduz a pressão em 20% ou 30% e é bem tolerado pelo paciente, então você simplesmente os seguiria em um intervalo de 4 a 6 meses para se certificar de que eles continuam nesse caminho e a pressão não sobe.”

Se o IOP começa a subir, uma segunda medicação — um beta-bloqueador sozinho ou em combinação com Alphagan P (tartarato de brimonidina oftálmica solução de 0,1% ou de 0,15%, a Allergan), Azopt (brinzolamida suspensão oftálmica 1%, Alcon) ou Cosopt (cloridrato de dorzolamida e timolol maleate, Akorn) — podem ser garantidas.

” esta é a forma como a maioria dos médicos tratam os seus pacientes com glaucoma médio. Você tem que variar um pouco com cada pessoa, mas isso seria uma regra geral”, disse Crandall.

para um paciente cuja pio aumenta de 21 mm Hg para 30 mm Hg, o oftalmologista pode adicionar um terceiro medicamento ou optar por realizar trabeculoplastia a laser seletiva ou trabeculoplastia a laser de argônio. No entanto, o tratamento com laser raramente reduz a PIO a longo prazo, disse Crandall.

” a média é de 2 a 3 anos, e a pressão começa a voltar para cima. E raramente se pode parar as gotas. Você faz o SLT, e então você ainda precisa segui-los de perto”, disse ele.

uma segunda SLT é uma opção, mas um monitoramento próximo ainda é necessário, Crandall disse.

em doentes a serem tratados para glaucoma pseudoexfoliação ligeira a moderada que desenvolve cataratas, a cirurgia da catarata por si só pode ser suficiente para baixar a PIO em 7 mm Hg ou mais. No entanto, a extração de catarata com cirurgia de glaucoma de micro-incisão com o iStent (Glaukos) pode ser uma opção para alguns pacientes, disse Crandall.

” o iStent geralmente lhe dá mais dois a três pontos de redução em comparação com um olho que acabou de ter extração de catarata, de modo que pode ser significativo e muito útil. Você geralmente não consegue parar todas as gotas, embora frequentemente você possa parar uma ou duas gotas, pelo menos temporariamente”, disse ele.

para glaucoma moderado a grave, trabeculectomia ou endofotocoagulação pode ser necessária para manter a PIO abaixo de 14 mm Hg, disse Crandall.

” se tudo correr bem, você será capaz de tirar o paciente da maioria de seus medicamentos. Ali, você está olhando para obter a pressão abaixo da pressão venosa episódica, o que você não pode fazer com a maioria dos dispositivos MIGS”, disse ele.

tratamento farmacológico de glaucoma relacionado com esfoliação é bastante simples, disse Samuelson.

“eu acho que a gestão farmacológica é muito semelhante a outras formas de glaucoma de ângulo aberto, então eu não necessariamente mudar minha estratégia em termos de redução da pressão farmacológica”, disse ele.

Samuelson said he performs SLT for exfoliation-related glaucoma as frequently or slightly more frequently than he uses it to treat typical cases of open-angle glaucoma.

Ritch disse que uma dose única de 2% de pilocarpina pode parar o movimento pupilar e que a oclusão nasolacrimal pode duplicar a duração de acção da pilocarpina.”Dar 2% de pilocarpina ao deitar é suficiente para lhe dar uma pupila não reativa de 3 mm durante 24 horas”, disse Ritch. “Portanto, você não tem que usá-lo quatro vezes ao dia. Os pacientes não têm visão desfocada disso, e isso impede o pigmento de esfregar a íris e a íris de esfregar o material de esfoliação da lente. Pára de entupir a malha.”

ao impedir que a malha trabecular seja entupida, a pilocarpina aumenta o fluxo de saída trabecular, disse Ritch.

“menor pressão, embora quando você está dormindo e à noite, as outras drogas realmente não funcionam, exceto as prostaglandinas”, disse ele. “A pilocarpina é a única droga que temos agora para aumentar o fluxo trabecular. Você está impedindo o material de sair da íris e da lente, e, portanto, está agindo para inibir o mecanismo subjacente do glaucoma, não para a pressão intra-ocular em si, mas para bloquear o mecanismo de pigmento e liberação de material de esfoliação para que você não obter mais material na malha trabecular.”

Pseudoexfoliation catarata

é mais comum de catarata, para desenvolver em olhos com pseudoexfoliation que em olhos sem pseudoexfoliation, e, nesses pacientes, pupilas pequenas e zonular fraqueza são os dois maiores desafios associados com a cirurgia de catarata, de acordo com Shingleton.

“os Alunos tendem a ser um pouco menor nos olhos com pseudoexfoliation, mas os cirurgiões são agora muito mais confortável cuidar de pequenos alunos devido a nossa experiência com Flomax (tansulosina, a Boehringer Ingelheim)”, disse ele, referindo-se à droga tendência a interferir com a dilatação da pupila e causar intra-floppy iris syndrome.

“geralmente, isso não é muito de um problema, mas não há dúvida de que os alunos mióticos têm que ser tratados mais comumente em pseudoexfoliação”, disse ele.

Samuelson described ways to handle small pupils in cataract surgery.

“no que diz respeito às considerações intra-operatórias, a questão mais comum é o fato de que a pupila não dilata também, então você tem que lidar com uma pupila menor”, disse ele. “Em geral, a íris comporta-se bastante bem. É uma íris mais dura em oposição a uma íris flexível, então a maior parte do tempo você pode simplesmente aturar uma pupila ligeiramente menor ou usar um dos muitos extensores de pupilas muito eficazes, se necessário, para melhorar a visualização.”

para doentes saudáveis com catarata e sem comorbidades, Samuelson apresenta probabilidades de uma cirurgia sem incidentes em mais de 99%. Para pacientes com esfoliação, “eu reduzo essa porcentagem para 98%”, disse ele, explicando que, a menos que o paciente tenha uma faacodonese óbvia ou Cataratas extremamente densas, a pseudoexfoliação em si é pouca razão para esperar uma cirurgia mais complicada.

no entanto, os doentes com pseudoexfoliação são mais propensos à laxidade zonular do que outros doentes.

“I don’t hesitate to use capsular support rings or something like the MacKool capsular hooks if the lens is very lax or loose”, Samuelson said.

a causa da fraqueza zonular é difícil de identificar, de acordo com Shingleton.

” não há dúvida sobre microscopia eletrônica há infiltração de material de pseudoexfoliação na origem e a inserção dos zonulos. Isso provavelmente leva a desinserções dos zonules”, disse ele. “Há certamente lise e degradação enzimática estromal das zonulas, e há fragmentação das zonulas. Está tudo documentado em microscopia electrónica.”

Shingleton disse que há um risco de potenciais complicações intra-operatórias resultantes de zonulos fracos.

“Se não há sinais de fraca zonules apresentar no pré-operatório ou no intra-operatório, provavelmente, há cerca de 2% de incidência de encontrar fraco zonules e ter potencialmente complicada cirurgia de catarata,” Shingleton, disse. “Se houver sinais de zonules fracos pré-operatórios ou intra-operatórios, isso vai para um novo nível. Isso pode aproximar-se de um risco de 10% ou 12% de ter uma cirurgia complicada.”

subluxação do cristalino ou cirurgia complicada anterior da catarata no olho companheiro por causa de zonulos fracos podem prever zonulos fracos no segundo olho, disse Shingleton.

“se há subluxação da lente, onde há deiscência zonular verdadeira e óbvia, ou se o olho companheiro teve cirurgia e teve cirurgia complicada por causa de zonulos fracos, a incidência percentual de encontrar zonulos fracos nesse olho se aproxima de 50%. Você não pode generalizar em termos de sua abordagem aos olhos de pseudoexfoliação. Você precisa estar ciente do risco potencial em todos os olhos. Então tens de identificar os olhos de alto risco.”

Shingleton said that surgeons should also look for anterior chamber depth asymmetry between the two eyes or within one eye.

” o olho mais raso tende a ser aquele com zonulas mais fracas. Se há assimetria de profundidade na câmara anterior dentro de um determinado olho, especialmente menor inferioramente relacionado com superioridade, isso é um sinal muito importante. Se há iridodonese, isso é importante. Faacodonese, é um sinal de que tens zonulas fracas. Essas coisas são críticas para as pessoas entenderem”, disse Shingleton.

Shingleton and colleagues reported in the Journal of Cataract and Refractive Surgery in 2008 that in eyes with pseudoexfoliation undergrounding cataract surgery, IOP reduction was greater in eyes with higher preoperative IOP.

” basicamente, a mensagem de take-home é que se você tomar todos os comedores com pseudoexfoliação, há uma pequena queda estatística na pressão com a cirurgia de catarata sozinho. Se você olhar com maiores pressões com pseudoexfoliação, a redução de pressão é ainda maior”, disse Shingleton. “Se a pressão pré-operatória for inferior a 20 mm Hg, a redução da pressão é de cerca de 1 mm Hg ou 2 mm Hg. Se a pressão pré-operatória for de 21 mm Hg a 25 mm Hg, a redução da pressão aproxima-se de 6 mm Hg. E se a pressão pré-operatória for superior a 25 mm Hg, a redução da pressão aproxima-se de 10 mm Hg. Então, está diretamente relacionado com o nível de pressão pré-operatória, que também foi demonstrado em olhos sem pseudoexfoliação.”- por Matt Hasson

divulgações: Crandall reports he is a consultant for Abbott Medical Optics and Alcon. O Ritch, o Samuelson, o Shingleton e o Wiggs não divulgam informações financeiras relevantes.

você coloca anéis de tensão capsulares em todos os pacientes de pseudoexfoliação submetidos a cirurgia de catarata?

Anéis de reduzir o risco de luxação

Em todos os pacientes com pseudoexfoliation, os cirurgiões devem-se considerar tanto a colocação de um anel de tensão capsular e desempenho anterior óptica de captura através de um centrada capsulotomy, como descrito por Devranolu e outros. Enquanto os deslocamentos late lens / bag ocorrem apenas em 1% a 3% dos casos de catarata, eles estão associados com pseudoexfoliação mais da metade do tempo, de acordo com um estudo Mamalis 2009. A maioria dos deslocamentos são bilaterais, e o tempo médio para a deslocação em vários estudos é de 8 a 13 anos, de modo que esta complicação atinge os pacientes em seus últimos anos, quando eles são os candidatos mais pobres para cirurgia complexa.

usar um CTR é como comprar uma apólice de seguro barata. Embora não elimine o risco de uma deslocação tardia, é provável que reduza esse risco. Quando combinado com a captura óptica, pode ser suficiente para prevenir a fimose capsular anterior, o que leva à maioria dos casos de deslocamento e é, por si só, uma complicação que vale a pena prevenir.

se a laxidade zonular é evidente ou não, colocar um CTR rotineiramente em cada paciente de pseudoexfoliação é fortemente apoiado por um corpo crescente de evidências. Os nossos pacientes merecem esta medida adicional de esforço e custo para aumentar as suas hipóteses de uma vida de visão de alta qualidade.

John A. Hovanesian, MD, FACS, is OSN Cataract Surgery Section Editor. Divulgacao: Hovanesian reports no relevant financial divulgations.

• referência:
• Davis D, et al. Oftalmologia. 2009; doi: 10.1016 / j. ophtha.2008.11.018.

Anéis não são necessários para todos os pacientes

eu acho que na minha clínica cirúrgica que apenas uma minoria de pseudoexfoliation pacientes têm sinais de solta zonules durante a cirurgia de catarata. Assim, não acho que seja necessário colocá-los em todos os pacientes com uma história clínica de pseudoexfoliação. Às vezes, quanto menos feito intraocularmente, melhor, como eu vi um CTR passar por uma cápsula, extrair mais zonules e exigir costura em uma lente (ou colocação de uma câmara anterior IOL).

no Entanto, se eu notar qualquer frouxidão/deiscência da zonules durante a cirurgia, ou mesmo um estranho frouxidão da cápsula em si, eu não tenho nenhuma hesitação em colocar no CTR para tanto estabilizar o saco para-o-saco IOL implantação e espero que causa periférica aderências que podem estabilizar ainda mais o saco ao longo do tempo. Há também a despesa adicional do CTR, que não é insignificante. Em suma, creio que se justifica uma atitude de um médico “não fazer mal”. Se não houver nenhuma razão visível para colocar o CTR, deixe-o em paz.

Jeffrey Whitman, MD, é um membro do Conselho de Cirurgia da catarata da OSN. Divulgação: a Whitman não apresenta informações financeiras relevantes.