Reconhecer habitual, o músculo liso é geralmente simples, caracteriza-se pelo entrelaçamento de conjuntos de uniforme spindled células com longos oval núcleos com embotado e termina afilando-se bipolar citoplasmática processos. Devido às disposições fasciculares, os núcleos parecem pequenos e redondos quando cortados em Secção transversal, mas longos e ovais quando cortados longitudinalmente (ver a imagem seguinte).Fascículos normais do músculo liso. Fascículos normais do músculo liso.
os leiomiomas apresentam ocasionalmente pequenos mas conspícuos núcleos e pequenas irregularidades na fronteira nuclear. Ocasionalmente, um leiomioma tem componentes hamartomatosos, tais como gordura, cartilagem e osso; tais tumores são nomeados de acordo com as características do componente (por exemplo, lipoleiomioma, chondroid leiomyoma) e não têm qualquer influência sobre o potencial maligno.Raramente, as células do músculo liso parecem basalóides e menos fasciculares e assemelham-se ao estroma endometrial, aumentando a possibilidade de um nódulo estromal ou, de maior importância clínica, sarcoma estrométrico endometrial. Em tais casos, pistas histológicas de que o neoplasma é músculo liso incluem o crescimento fascicular e vasos de grande calibre. A diferenciação por imunohistoquímica pode ser útil, mas infelizmente nem sempre é esclarecedora (ver imunohistoquímica). A avaliação das fronteiras infiltrativas características do sarcoma do estroma endometrial é útil.
embora benigno, leiomiomata pode crescer até tamanhos extremamente grandes (20-30 cm). Embora no tecido mole tal tumor seria, por definição, considerado uma malignidade, isso não é verdade para tumores que ocorrem no útero. Devido a influências hormonais, os leiomiomas podem ser muito hipertróficos e mitoticamente ativos.
é frequente surgirem enfarte. Estes são geralmente facilmente reconhecidos pela formação da cicatriz ao longo da periferia do enfarte (classificado como necrose hialina) (ver a imagem abaixo). Adicionalmente, num enfarte, o músculo liso e os vasos sanguíneos são necróticos.Necrose Hialinizada caracterizada por cicatriz formatio necrose Hialinizada caracterizada por cicatriz. Após um enfarte, o leiomioma sofre, por vezes, alterações hidrópicas . A matriz solta torna-se edematosa, dando uma aparência mixóide à lesão. Uma pista para a mudança hidrópica é a presença de grandes vasos flutuando no espaço vazio, com as células musculares lisas empurradas para a periferia. Atipia reactiva e aumento das mitoses são frequentemente observados adjacente a uma área de enfarte; assim, a atipia citológica deve ser avaliada longe de regiões de necrose ou enfarte.
Leiomiossarcomas são raros e são geralmente fáceis de diagnosticar. A avaliação das seguintes 3 características continua a ser a forma mais fiável de avaliar a malignidade: actividade mitótica, necrose das células tumorais e atipia citológica. Dada a importância destas características, cada uma delas é discutida a seguir.
actividade mitótica
por si só, o índice mitótico não é um predictor independente da malignidade. Leiomiomas mitoticamente ativos são bem estudados e relatados. Estes são definidos como tumores musculares lisos com até 20 mitoses/10 campos de alta potência (HPF), mas eles são desprovidos de atipia e necrose celular tumoral. Embora esta característica por si só não denote malignidade, quando outras características preocupantes estão presentes, a actividade mitótica torna-se extremamente importante na avaliação do potencial maligno.
para medir o índice mitótico, encontre a área mais mitoticamente ativa do tumor (mas evite áreas adjacentes à necrose hialinizada) e conte 10 HPF (40×).Corpos apoptóticos, células musculares suaves degenerativas e linfócitos infiltrados podem por vezes simular figuras mitóticas; portanto, as contagens mitóticas só devem incluir mitoses definitivas. Se for encontrada mais do que uma única figura mitótica atípica, é necessária uma avaliação vigilante; o tumor não deve ser categoricamente classificado como benigno. Vários diagnósticos podem ser considerados, incluindo neoplasma muscular liso atípico, neoplasia muscular lisa de baixo grau, e leiomiosarcoma.
atipia citológica
o miométrio não neoplásico adjacente pode ser utilizado como controlo interno para a histologia muscular lisa basal do doente. Normalmente, os leiomiomas têm apenas células ligeiramente maiores e irregularidades focais na membrana nuclear. A atipia citológica é avaliada pela determinação da dimensão nuclear, pelo exame dos contornos das membranas e pela avaliação da proeminência e do número de nucleoli (ver a imagem abaixo).
Leiomiosarcoma demonstrando atipia citológica marcada. é bem conhecido que na ausência de outras características, atipia citológica grave focal é geralmente benigna (talvez semelhante a mudanças antigas em outros tumores, como schwannomas). Estes tumores costumavam ser chamados de leiomiomas simplásticos e agora são classificados como leiomioma com atypia (veja a seguinte imagem). Atipia grave difusa não é uma característica típica de tumores benignos e deve ser avaliado com grande cuidado. Em tais casos, o índice mitótico auxilia na classificação do tumor.
Leiomyoma with atypia (formerly called symplastic leiomyoma). Observe a natureza focal da atipia grave. Por definição, tumores deste tipo são desprovidos de necrose celular tumoral e mitoses superiores a 10 mitoses por 10 campo de alta potência (HPF). necrose das células tumorais coagulantes
das 3 características discutidas, a necrose das células tumorais coagulantes parece ser a característica histológica mais preditiva da malignidade. O maior problema é reconhecê-lo e não classificá-lo como uma necrose enfarte/hialinizada. A necrose das células tumorais coagulantes é caracterizada por uma mudança abrupta de miócitos viáveis adjacentes a miócitos necróticos sem uma borda esclerótica intermediária (que é característica dos enfartes) (ver a imagem a seguir). Células tumorais necróticas individuais (células fantasmas) são geralmente discerníveis, e os vasos são geralmente ainda viáveis.
Leiomyoma with atypia (formerly called symplastic leiomyoma). Observe a natureza focal da atipia grave. Por definição, tumores deste tipo são desprovidos de necrose celular tumoral e mitoses superiores a 10 mitoses por 10 campo de alta potência (HPF). Se houver grandes áreas de necrose hialinizada e uma área focal suspeita de necrose celular tumoral, os níveis podem, por vezes, ajudar a identificar uma borda esclerótica e confirmar infartes mais jovens. Além disso, se um mioma foi embolizado antes da cirurgia para controlar a hemorragia, as características histológicas vai se assemelhar a necrose celular tumoral, embora os vasos dentro das áreas de necrose também será necrótico. Se a necrose celular tumoral está em questão, a amostragem adicional da massa miomatosa pode ajudar a esclarecer o tipo de necrose, seja através de focos adicionais de necrose celular tumoral ou outras características características de leiomiosarcoma.
o termo “tumor do músculo liso de potencial maligno incerto” (toco) é às vezes aplicado a casos em que há características indeterminadas de malignidade ou uma combinação de características que são incomuns e, portanto, não são relatados extensivamente na literatura. Este termo deve ser reservado para os casos em que o potencial maligno realmente é desconhecido, e deve ser usado com moderação.
STUMP é essencialmente uma não-diagnóstico, e está repleta de frustração para médicos e pacientes. A maioria dos estudos de STUMP relatam resultados benignos, que provavelmente refletem o fato de que o termo é sobreutilizado. Se o tumor tem características que são geralmente benignas, mas se casos raros de recorrência são conhecidos, o termo “baixo potencial recorrente” pode ser preferível a STUMP, porque esse termo transmite mais informações sobre o potencial maligno previsto e conhecido.
o leiomioma Metastasizante benigno é um tumor nonnecrótico mitoticamente inactivo, citologicamente brando, que se propaga para os pulmões e os gânglios linfáticos. Pode ser tratado com ressecção e terapia hormonal. Estes tumores têm um perfil citogenético distinto. Como a histologia do leiomioma metastasizante benigno é idêntica à do leiomiomata, o diagnóstico é sempre feito retrospectivamente (por exemplo, em uma mulher que apresenta nódulos pulmonares). Não há características histológicas que ajudam a prever que leiomiomata bland uterina irá “metastizar”.”
a leiomiomatose Intravascular é uma proliferação muscular lisa dentro dos canais vasculares. Pode ser focal (demonstrando intrusão vascular) ou multifocal e grosseiramente visível. A intrusão vascular Focal é normalmente auto-limitada. Ocasionalmente, a leiomiomatose vascular proeminente recurva dentro dos vasos pélvicos ou abdominais; raramente, estende-se para a veia cava inferior e, eventualmente, envolve o coração. Como leiomiossarcomas podem envolver vasos sanguíneos, o termo “leiomiomatose intravascular” é reservado para aqueles tumores que não têm características histológicas suspeitas (ver a imagem abaixo).
invasão Vascular de um leiomiosarcoma. as neoplasmas musculares suaves do útero Mixóide (MUSMN) são raras; estes tumores foram notificados apenas em alguns pequenos estudos. Os critérios histológicos para prever uma lesão mixóide agressiva estão repletos de dificuldade, porque as leiomiossarcomas mixóides podem ser paucicelulares e enganosamente brandas. Sua histologia varia desde o estroma mixóide abundante, reminiscente de um mixoma (ver a primeira imagem abaixo), a um padrão de edema pulmonar em que as células tumorais têm alvéolos septaleicos finos (como mostrado na segunda imagem abaixo), a uma aparência muscular lisa mais clássica semelhante à fascite nodular mixóide. O padrão mixóide não parece estar correlacionado com o potencial maligno.
o padrão de mixoma de tumores musculares lisos mixóides. Este tumor só tem atipia mínima. 
leiomioma Mixóide com um padrão marcado de edema pulmonar. algumas características comuns de lesões benignas incluem fronteiras bem Circunscritas, citologia branda, e essencialmente nenhuma atividade mitótica (menos de 2 por 10 HPF) (ver a imagem seguinte). Características preditivas da malignidade incluem necrose das células tumorais (independentemente de outras características), fronteiras infiltrativas (reconhecidas pelo miométrio normal adjacente esfolado e separado pelo estroma myxoid), e mitoses superiores a 2 por 10 HPF. Devido ao efeito de diluição do estroma mixóide, alguns investigadores defendem a contagem de 50 HPF para obter uma melhor representação do Índice mitótico.
figura mitótica num tumor do músculo liso mixóide. Em média, a maioria dos leiomiossarcomas tem pelo menos 2 mitoses por 10 campo de alta potência (HPF) (ou superior a 10 por 50 HPF). alguns relatos iniciais de tumores do músculo liso myxoid descobriram que tumores caracterizados por um índice mitótico de 0 por 10 HPF, citologia branda e fronteiras infiltrativas foram associados a resultados pobres. Embora estes achados não tenham sido reproduzidos até à data, eles provavelmente devem ser diagnosticados com cuidado; uma categoria de toco pode ser mais apropriado.
o Edema pode assemelhar-se ao estroma mixóide e pode confundir a avaliação de um tumor do músculo liso. Edema secundário à degeneração hidrópica perinodular pode causar inchaço do leiomioma (os autores viram um que mediu 35 cm). A degeneração hidrópica é geralmente caracterizada por edema centrado em torno dos grandes vasos. Isto resulta no deslocamento de células musculares lisas normais para a periferia do edema. As naves parecem estar flutuando em espaço livre. Normalmente, em um tumor muscular liso mixoide liso, as células tumorais são pequenas, mas na degeneração hidrópica, as células tumorais são do tamanho de células musculares lisas normais.
os tumores do músculo liso Epitelióide são caracterizados por células poligonais com núcleos centralmente colocados e redondos. Muitas vezes, uma matriz eosinofílica acelular forma-se em torno das células, dando-lhe uma aparência óssea quando visto sob ampliação de digitalização. Estes tumores foram classificados sob vários nomes, incluindo XYZ. Tal como acontece com os seus primos mixóides, o limiar para classificar tumores musculares lisos epitelióides como leiomiosarcoma é menor do que é para tumores musculares lisos habituais (ver as 2 imagens abaixo).
matriz extracelular marcada num leiomioma epitelióide. Tumor do músculo liso Epitelióide celular. Tumor do músculo liso Epitelióide celular. os tumores do músculo liso Epitelióide sobrepõem-se muito com tumores epiteliais perivasculares (PEComas). PEComas são tumores de diferenciação incerta que muitas vezes ocorrem no ambiente de esclerose tuberosa. As células musculares lisas do PEComa partilham o imunofenótipo ímpar do angiomiolipoma e linfangioleiomiomatose e têm positividade da actina muscular lisa (SMA), bem como positividade perivascular HMB 45 (ver as 2 imagens abaixo). Embora os PEComas uterinos também podem surgir no cenário da esclerose tuberosa, a maioria são casos esporádicos.
tumor epitelial Perivascular (PEComa) demonstrando as características epitelioidais e celulares claras. 
HMB45 mancha imunohistoquímica de um tumor epitelial perivascular (PEComa) demonstrando imunoreactividade focal perto dos vasos. em 2 estudos abrangentes realizados por Vang e Kempson e Folpe et al, a maioria dos PEComas uterinos teve um excelente resultado. No entanto, nenhuma característica confiável foi encontrada para prever o potencial agressivo. Alguns autores afirmaram que a distinção de PEComa de tumores musculares lisos epitelioides não é necessária, e a positividade HMB45 pode ser vista em tumores musculares lisos de outra forma usual epitelioides. No entanto, os genes de esclerose tuberosa regulam a via Rheb/mTor/p70S6K, e mesmo casos esporádicos de PEComa têm níveis aumentados de P70s6k. esta é uma área potencial para a terapia alvo, como a rapamicina, que inibe o mTOR. Assim, embora a nomenclatura possa não ter importância, a avaliação genética pode tornar-se mais crítica para possíveis vias de tratamento.Ocasionalmente, as leiomiossarcomas epiteliais podem ser infiltrativas e simular um tumor gestacional trofoblástico epitelióide. A idade pré-menopáusica, a extensão de células no canal endocervical, ou dispersas pelo endométrio são padrões incomuns para leiomiosarcoma. Embora o diagnóstico diferencial possa ser difícil, a distinção é fácil com a imunohistoquímica.
