Petrosal Seio de Amostragem

Inferiores petrosal seio de amostragem (IPSS) é um procedimento invasivo em que o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) níveis de amostra de veias que drenam a glândula pituitária; estes níveis são então comparadas com os níveis de ACTH no sangue periférico para determinar se um tumor da hipófise (em oposição a uma fonte ectópica de ACTH) é responsável por ACTH-dependente síndroma de Cushing. IPSS também pode ser usado para estabelecer em que lado da glândula pituitária o tumor está localizado.A doença de Cushing resulta de uma produção excessiva de cortisol devido a níveis elevados de ACTH produzidos por um tumor pituitário. Em contraste, a síndrome de Cushing inclui todas as condições de hipercortisolismo devido a causas dependentes da ACTH (por exemplo, doença de Cushing ou secreção de ACTH ectópica por um tumor não-hipófise) ou causas independentes da ACTH (por exemplo, secreção Autónoma excessiva de cortisol a partir de um tumor adrenocortical hiperfuncional).

outras condições mais raras que podem levar à síndrome de Cushing incluem secreção ectópica de hormona libertadora da corticotrofina (CRH), hiperplasia supra-renal nodular primária bilateral pigmentada, hiperplasia adrenal macronodular, acções ectópicas de peptídeos inibitórios gástricos e outras síndromes, tais como síndrome de McCune-Albright e síndrome de Carney. Estados de Pseudo-Cushing com apresentações clínicas semelhantes podem ser encontrados na depressão e dependência do álcool. As características cushingóides também podem ser encontradas na obesidade.

Diferenciar ACTH-dependente de ACTH-independente de Cushing doença é muitas vezes simples, mas pode ser difícil diferenciar a doença de Cushing de hipercortisolismo causado por ectópica secreção de ACTH (ou seja, a partir de um não pituitário de origem), devido ao cíclica e intermitente da secreção de ACTH os tumores secretores e as diferentes sensibilidades e especificidades dos vários testes bioquímicos. De acordo com Prabhu et al (2002), o valor da imagiologia transversal na síndrome de Cushing dependente da ACTH também é restrito, porque pequenos incidentes pituitários não-funcionais estão presentes em até 10% dos exames de ressonância magnética realizados em jovens saudáveis.

a fraca sensibilidade da imagem para microadenomas da hipófise é outro problema. Os adenomas da pituitária secretores de ACTH são difíceis de identificar na IRM padrão de 1, 5 T ou 3T, bem como na imagiologia dinâmica de contraste. Na maioria dos casos, a ressonância magnética T1 ponderada por corte fino de rotina é capaz de fornecer detalhes anatômicos e ajudar a identificar o padrão de drenagem IPS. Em alguns casos, quando o padrão de drenagem não pode ser identificado, mesmo a resolução espacial não ajuda a retratar a anatomia complexa. Em tal situação, a IPSS sozinha ajuda a diferenciar a doença de Cushing da síndrome de Cushing devido a tumores de secreção de ACTH ectópica e, portanto, ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico de adenomas pituitários de secreção de ACTH. É bem estabelecido que a IPSS pode diagnosticar com precisão a doença de Cushing e também é sabido que a RM fornece maior precisão na localização do local do adenoma. Kakade et al. sugeriram que, em caso de resultados equívocos de IRM pituitária, o IPSS prévio pode evitar cirurgias transsfenoidais desnecessárias. Um estudo relata que a IRM 7T pode ajudar a detectar a doença Cushing negativa padrão de 1, 5 T e 3T MRI e pode antecipar a IPSS no futuro.

História da petrosal seio de amostragem

IPSS foi introduzido em 1977 por Corrigan et al, que relatou o uso unilateral selectiva cateterismo e venoso de amostragem para localizar a secreção de ACTH em um paciente com uma perplexidade clínicos e de laboratório, de imagem compatível com a secreção de ACTH ectópico ou pituitária-dependente síndroma de Cushing. Mais tarde, foi estabelecido que os níveis de ACTH na drenagem venosa da hipófise podem ser assimétricos, devido à localização do adenoma corticotrófico ou variações assimétricas na anatomia venosa.

a drenagem venosa da hipófise é geralmente ipsilateral, por isso a drenagem venosa no lado contralateral em relação ao adenoma não tem frequentemente uma alta concentração de ACTH. Doppman et al (1984) sugeriram amostragem simultânea de ambos os seios petrosais inferiores (IPSs) para evitar resultados falsos negativos na presença de um adenoma corticotrófico pituitária. Este procedimento foi chamado de amostragem petrosal inferior bilateral sinusal (BIPSS).

muitos adenomas corticotróficos são suscetíveis à estimulação por CRH administrada exogenamente, como foi descrito pela primeira vez em 1991 por Oldfield et al para aumentar a sensibilidade do BIPSS. Foram utilizadas duas formas diferentes de CRH nos vários estudos notificados: CRH ovina (oCRH) e CRH humana (hCRH). Nieman et al (1989) relataram que as respostas de ACTH e cortisol periféricos à oCRH eram significativamente mais elevadas do que com CRH humana.

Futuro e controvérsias

Alguns centros têm relatado maior precisão e intrasellar de localização bilateral do seio cavernoso de amostragem, mas há um aumento do risco de paralisia dos nervos cranianos, portanto, essa técnica ainda não ganhou popularidade.

amostragem jugular interna venosa (IJVS) também foi tentada como uma alternativa tecnicamente mais fácil para BIPSS. Radvany et al. comparou IJVS com IPSS em 30 doentes consecutivos com síndrome de Cushing dependente da ACTH, RMN-negativo. Os seus resultados indicam que os IJVS não são tão úteis como os IPSS no diagnóstico da pituitária como fonte de ACTH excessiva. Embora os IJVS tenham especificidade semelhante à dos BIPSS, têm uma sensibilidade mais baixa (83% versus 94%), de acordo com Ilias et al.

utilizando amostras colhidas a partir de IPSS, o Oklu et al identificaram 3 biomarcadores potenciais de pequenos compostos da doença de Cushing (piridoxato, ácido desoxicólico e adipato de trimetil). Estes podem elucidar a biologia tumoral e sugerir, no futuro, possíveis sondas moleculares de diagnóstico e alvos terapêuticos em pacientes com doença recorrente após a cirurgia.

Anatomia relevante

a detailed description of the IPS anatomy has been provided by Miller and Doppman (1991) (see image below).

Anatomia Petrosal Inferior

na maioria dos indivíduos, o IPS estreita-se para se tornar uma única veia, esvaziando-se na veia jugular interna ipsilateral (IJV). Em cerca de 25% dos indivíduos, a drenagem IPS forma um plexo de canais que esvaziam para o IJV. Em 0,6% -7% dos indivíduos, não há conexão entre o IJV e o IPS, tornando impossível a amostragem padrão.

em aproximadamente 60% dos indivíduos, a drenagem venosa da hipófise é simétrica, com a maior parte do efluente venoso de cada lado da hipófise drenando para o ipsilateral. Como resultado, na maioria das pessoas, o BIPSS pode ser uma ferramenta eficaz para lateralizar adenomas corticotróficos e evitar resultados falsos negativos.

Doppman et al (1999) atribuiu o 0.8% de prevalência de resultados falsos negativos para um IPS hipoplásico ou anômalo. Shiu et al (1968) primeiro descreveu um sistema de classificação para as variantes anatômicas IPS. Bonelli et al (2000) descreveram uma modificação do sistema de classificação de Shiu et al, do seguinte modo: :

• Tipo I( Ver imagem abaixo): um IPS anastomosando com o IJV; a veia condilar anterior está ausente ou se une ao IPS em uma origem definida; o pequeno segmento da veia do ponto de esta anastomose para o IJV é chamado de inferior condylar confluência

  IPS do tipo variant 1

• Tipo II (veja a imagem abaixo): A origem comum dos IPS e anterior condylar veia com o IJV

  IPS do tipo variant 2

• Tipo III (ver imagem abaixo): Um IPS composto por vários pequenos canais de comunicação com o IJV

  IPS do tipo variant 3

• Tipo IV (ver imagem abaixo): Um IPS que se comunica com o anterior condylar veia e não o IJV

  IPS do tipo variant 4