centrum Hastings

Bioetyka Forum esej

wyobraź sobie, że jesteś lekarzem prowadzącym klinikę w dzielnicy głównie o niższych dochodach, gdzie wielu pacjentów jest niedawni imigranci z różnych części świata. Otrzymujesz stały roczny budżet w wysokości $100,000 za pośrednictwem lokalnego departamentu zdrowia publicznego i jest mało prawdopodobne, że możesz uzyskać dodatkowe finansowanie w późniejszym okresie roku. Tradycyjnie przez ostatnie kilka lat wykorzystywałeś cały swój budżet, który zwykle trwa od stycznia do grudnia. Pozwala to na opiekę nad wszystkimi z kilku tysięcy pacjentów, którzy przychodzą do Ciebie na leczenie przez cały rok.

pewnego dnia w styczniu do kliniki pojawia się przerażony, chudy młody mężczyzna z teczką dokumentacji medycznej. Towarzyszy mu ciotka, która wyjaśnia, że niedawno podróżował z Salwadoru, gdzie zdiagnozowano u niego rzadki rodzaj raka, który nieleczony doprowadzi do jego śmierci w ciągu sześciu miesięcy. Po dalszym dochodzeniu stwierdzasz, że jego rak jest uleczalny, ale będziesz potrzebował 50 000 dolarów z Twojego budżetu, aby uratować mu życie. Czym się zajmujesz?

dylemat etyczny w tym przypadku to dylemat, z którym często spotykają się lekarze i pracownicy służby zdrowia, szczególnie w bardzo niskich zasobach: troska o jednostkę a sprawiedliwy podział zasobów na całe społeczeństwo. W tym przypadku leczenie tego pojedynczego pacjenta oznacza, że nie będzie wystarczającej ilości pieniędzy na leczenie wszystkich innych pacjentów, którzy przychodzą do kliniki w ciągu roku. Pod względem ekonomicznym można powiedzieć, że jego opieka nie jest opłacalna, ponieważ za tę samą kwotę zainwestowaną w zaopatrzenie kliniki moglibyśmy zapobiec większej liczbie zgonów lub niepełnosprawności w latach życia większej liczby pacjentów. Jednak pozwalając pacjentowi umrzeć z uleczalnego stanu czuje się źle na wielu poziomach.

myśląc o tym dalej, musimy uważnie przyjrzeć się naszym wartościom jako krajowi i systemowi opieki zdrowotnej: dzięki EMTALA zapewniamy, że żaden pacjent nigdy nie będzie mógł umrzeć z powodu nagłego stanu podczas pobytu w szpitalu; dlatego cenimy ratowanie ludzi przed nieuchronną, możliwą do uniknięcia śmiercią. Istnieją jednak dwie sprzeczne Zasady bioetyczne: dobroczynność (robienie tego, co jest najlepsze dla indywidualnego pacjenta) i Sprawiedliwość (robienie tego, co jest najbardziej sprawiedliwe dla społeczeństwa lub grupy pacjentów).

co by było gdyby sytuacja wyglądała następująco: jeśli wydasz $ 50,000, możesz uratować życie tego pojedynczego pacjenta, czy na pewno zapobiegniesz zachorowalności dla 500 przyszłych pacjentów? Co, jeśli wiedziałbyś więcej o historii tego pacjenta, na przykład o tym, że jego matka sprzedała jedną ze swoich nerek w podziemnym handlu narządami, aby móc zapłacić za wizyty w szpitalu i badania w Salwadorze – czy te szczegóły narracji zmieniłyby twoje odczucia dotyczące wydawania pieniędzy na jego opiekę? Czy to sprawiedliwe, aby te szczegóły wpłynęły na Twoją decyzję?

to, jak oceniamy, co jest dobre, a co złe, jest bardzo trudne w medycynie i zdrowiu publicznym, a tym bardziej, gdy dwie opcje mogą być „właściwe” na swój sposób, co jest znacznie częściej. Jak w końcu wybieramy? Jednym ze sposobów podejścia do tego problemu etycznego jest perspektywa moralnego niepokoju. Cierpienie moralne jest terminem pierwotnie wymyślonym z dziedziny pielęgniarstwa, odnoszącym się do stresu, który rodzi się z niezdolności do przekształcenia pozycji moralnych w komplementarne działanie moralne—innymi słowy, poczucie, że wiesz, co to jest „właściwy” wybór, ale nie jesteś w stanie działać na niego z jakiegoś powodu. Badania sugerują, że sposób, w jaki zasadniczo podejmujemy decyzje, kończy się bezpośrednio związany z emocjami, nawet jeśli myślimy, że funkcjonujemy całkowicie analitycznie. Tak więc, ocena, która opcja-traktowanie go lub nie-powoduje więcej moralnego niepokoju, jest jednym ze sposobów, aby zdecydować.

co ciekawe, nasze reakcje moralnego niepokoju są prawdopodobnie ściśle związane z naszymi przeżyciami. Na przykład moje doświadczenie w dziedzinie globalnego zdrowia skłoniło mnie do oparcia się na stronie nieleczenia pacjenta w tym przypadku, ponieważ byłem świadkiem tak wielu zgonów z powodu nierównego podziału zasobów w szpitalach w Afryce Subsaharyjskiej-zgonów pacjentów cierpiących na niedrogie warunki leczenia z powodu ciężkich chorób obciążających kruche systemy opieki zdrowotnej. Dla mnie racjonowanie opieki było niefortunną rzeczywistością, z którą miałem do czynienia wiele razy w globalnych środowiskach zdrowotnych. Więcej moralnego niepokoju znalazłem w tym, że kilku pacjentów nie otrzyma leczenia z powodu mojej decyzji. Co prawda, byłem mniej pewny ,czy mam „rację”, ale jasny w mojej trzewnej reakcji.

koleżanka poczuła coś przeciwnego, co przypisywała swoim doświadczeniom jako studentka medycyny, w tym czasie spotykała wielu indywidualnych pacjentów, którzy nie byli leczeni miłą, współczującą opieką. To doprowadziło ją do zobowiązania się do ideału, że będzie zajmować się każdym indywidualnym pacjentem, bez względu na okoliczności. Jako studentka medycyny w Stanach Zjednoczonych, była znacznie mniej zadowolona z pomysłu, że opieka musi być racjonowana. Doświadczyła znacznie większego cierpienia moralnego z powodu braku leczenia pacjenta, dla którego mieliśmy dostępne środki w tym czasie. Nasze doświadczenia w opiece zdrowotnej ukształtowały nasz moralny niepokój wobec różnych wyborów, które ostatecznie przechyliły nas w jedną lub drugą stronę. Oboje dzieliliśmy ogromne poczucie opieki nad pacjentem w scenariuszu, ale mieliśmy różne ramy, przez które analizowaliśmy dylemat.

ostatecznie rola lekarza i pracownika służby zdrowia publicznego wymaga równowagi między dwoma bardzo różnymi potrzebami, ale tymi, które są bardzo zawiłe i nieodłącznie ze sobą powiązane. Zdrowie publiczne nie może istnieć bez zdrowia indywidualnego, ale zdrowie jednostki nie powinno również umniejszać zdrowia publicznego. Cierpienie moralne jest jednym z wyjaśnień tego, w jaki sposób ostatecznie podejmujemy decyzje etyczne i chociaż większość z tych decyzji nie będzie miała wyraźnego wyniku „dobrego” w porównaniu z „złym”, wszystkie zasługują na równą uwagę i moralne rozumowanie. Jako lekarze ważne jest, abyśmy nie ignorowali potrzeb zdrowotnych naszych społeczności; a jako lekarze zdrowia publicznego musimy pamiętać, że w końcu walczymy o społeczności, które składają się z pojedynczych ludzi.

Abraar Karan, MD, jest lekarzem w Harvard T. H. Chan School of Public Health w Departamencie Polityki Zdrowotnej i zarządzania. Śledź go na Twitterze (@AbraarKaran). Wersja tego eseju pierwotnie pojawiła się w The Huffington Post.