discussão
os casos aqui apresentados são interessantes em termos da raridade desta entidade e do tratamento com sucesso realizado. Para além de várias notificações de trombose venosa do ovário, é uma situação pouco frequente que foi estimada em ocorrer em 0, 05% de todas as gravidezes que resultam em nascimentos vivos .
esta condição é classicamente um processo puerperal, mas também pode surgir em ambientes não puerperais, tais como endometrite, doença inflamatória pélvica, malignidade, trombofilia, doença inflamatória intestinal, e cirurgias pélvicas e ginecológicas . Este artigo apresenta aqui três casos de trombose da veia ovariena no pós-parto e um caso em pacientes não grávidas.
a gravidez é um estado hipercoagulável no qual há aumento da adesão plaquetária e diminuição da fibrinólise associada ao aumento dos níveis dos factores I, II, VII, VIII, IX e X. A massa eritrocitária aumenta aproximadamente 20% a 30%, enquanto o volume plasmático aumenta 40% a 50%. Este estado relativamente hemodilucional durante a gravidez serve para limitar a perda de sangue materno no parto .
vários factores fisiológicos e anatómicos predispõem a veia ovárica direita para trombose. A veia ovárica direita estava implicada nos nossos pacientes. Estudos demonstraram que 80% dos casos afectam a veia ovárica direita, enquanto que a veia ovárica esquerda e ambas as veias ováricas estão envolvidas em 6% e 14% dos casos, respectivamente. O aumento do envolvimento da veia ovárica direita pode ser explicado pela compressão da veia cava inferior e da veia ovárica direita devido à dextrorotação do útero durante a gravidez. Outros factores contributivos são o fluxo sanguíneo antegrático na veia ovárica direita, favorecendo a infecção bacteriana, em contraste com o fluxo sanguíneo retrógrado na veia ovárica esquerda. Também há várias válvulas incompetentes na veia ovárica direita . É necessário um elevado índice de suspeita de trombose venosa do ovário para estabelecer o diagnóstico, independentemente da configuração. Durante a gravidez, o diâmetro dos vasos ováricos aumenta devido ao aumento do fluxo sanguíneo e às alterações hormonais, resultando num aumento substancial da pressão nas paredes dos vasos e nas válvulas no interior das veias. Este aumento da pressão nas válvulas resulta em incompetência venosa, estase venosa na pélvis . Além disso, o útero gravitacional pode ser submetido a dextrorotação fisiológica, potencialmente comprimindo a veia ovárica direita já engordada. Além disso, a veia ovárica direita entra na veia cava inferior em um ângulo agudo, tornando-a mais suscetível à compressão, enquanto a esquerda tipicamente entra na veia renal esquerda em um ângulo direito. Finalmente, no período pós-parto, o fluxo sanguíneo na veia ovárica direita é antegrade em comparação com o retrógrado na veia esquerda, potencialmente predispondo a trombose do lado direito . Pode também complicar a infecção estreptocócica da vagina e do endométrio do Grupo A e B, resultando em lesão endotelial.
trombose venosa do ovário muitas vezes tem uma apresentação vaga e variável, e é necessário um elevado índice de suspeita para fazer o diagnóstico. Apresentação classicamente, trombose venosa ovárica surge nos primeiros 7 dias pós-parto. No período pós-parto, até 80% dos pacientes irão apresentar febre, mas apenas metade irá sentir dor abdominal no quadrante inferior direito . Importante, muitos pacientes terão sintomas não específicos, incluindo mal-estar, dor abdominal difusa vaga, ou falta de ar. Em casos raros, uma massa pode ser palpável, mas este é um achado incomum . Nos nossos casos, os nossos pacientes queixaram-se de dor abdominal e temperatura. O diagnóstico de POVT pode ser feito por sonografia Doppler, tomografia computadorizada melhorada por contraste, e angiografia ressonante magnética . Este último tem 100% de sensibilidade e especificidade.
a precisão da ecografia na confirmação do diagnóstico de trombose venosa ovárica é altamente dependente do operador, o que deve limitar o seu papel na obtenção do diagnóstico inicial . Além disso, o gás intestinal subjacente pode limitar a visualização em ultrassom, o que muitas vezes faz com que o operador confunda trombose venosa ovárica com o apêndice ou hidroureter. No entanto, o ultra-som pode ter um papel para a imagem de acompanhamento em pacientes previamente diagnosticados com a condição.
a tomografia computadorizada Abdominopelvica com contraste intravenoso tem uma sensibilidade e especificidade próximas de 100% em alguns estudos e deve ser considerada a etapa inicial de investigação porque é facilmente Obtenível e é mais rentável do que a imagiologia por ressonância magnética (IRM) .
na TC, a diferenciação da veia ovárica trombosada do apêndice pode ser difícil; a visualização de uma massa tubular retroperitoneal com baixa atenuação central, estendendo-se a veia cava cefálica à veia cava inferior, é característica da trombose venosa ovárica. A ressonância magnética pode fornecer informação adicional em doentes com forte suspeita clínica para o diagnóstico, mas com resultados equívocos da tomografia computadorizada ou em doentes com alergia a corantes de contraste .
laparoscopia é também um método de diagnóstico útil. A apendicite, a endometrite, a pielonefrite, a torsão adnexal/abcesso, que são causas comuns de dor abdominal inferior no puerperio, devem ser consideradas como diagnóstico diferencial . A torção de um fibróide uterino pedunculado deve ser incluída na lista de diagnóstico diferencial do POVT.As complicações da trombose venosa ovárica ocorrem mais frequentemente no período pós-parto, sendo as mais graves a septicemia sistémica e embolia pulmonar. O risco de desenvolver complicações da trombose venosa ovárica está correlacionado com a situação clínica em que a doença surge. Numa pequena revisão envolvendo 6 doentes diagnosticados com trombose da veia ovárica, no contexto de um tumor sólido maligno, nenhum desenvolveu embolia pulmonar ou dor abdominal localizada. Adicionalmente, o estudo demonstrou que vários doentes tiveram resolução da trombose venosa ovárica durante o seguimento sem terapêutica anticoagulante. Um segundo estudo revelou que 40 em 50 doentes (80%) submetidos a histerectomia abdominal total com salpingo-ooforectomia bilateral e dissecação dos gânglios linfáticos retroperitoneais para carcinoma tinham documentado trombose venosa ovárica no exame TC pós-operatório. Nenhum destes doentes apresentou sintomas abdominais ou pulmonares que sugiram quaisquer complicações do trombo ovárico e nenhum foi tratado com anticoagulação. Além disso, Bates, no seu estudo que incluiu doentes do sexo masculino e feminino, descobriu que o desenvolvimento de trombose da veia gonadal após diverticulite, doença inflamatória intestinal, apendicite perfurada e colite pseudomembranosa ocorreu mais comumente no lado esquerdo. Embora o corpo da literatura ainda seja bastante pequeno, parece que, em caso de malignidade ou cirurgia pélvica recente, a observação de trombose venosa ovárica em ambos os lados sem anticoagulação é apropriada. As complicações da trombose venosa do ovário são mais comuns no período pós-parto. Foi documentada a extensão do coágulo na veia cava inferior ou nas veias renais, obstrução ureteral aguda, septicemia, embolia pulmonar e morte em consequência da trombose da veia ovárica no período pós-parto .
a incidência de embolia pulmonar após trombose venosa do ovário puerperal varia muito, variando entre 0,15% e 0,33% nas notificações mais elevadas, com uma taxa de mortalidade resultante até 4%. Até um segundo de casos pós-parto pode resultar em embolia pulmonar, e estimativas de mortalidade aproximam-se de 5% . Não há consenso claro na literatura sobre o tratamento ideal desta condição. Bates, no seu estudo aleatorizado não demonstrou episódios de embolia pulmonar nem diferenças de resultado entre 14 mulheres diagnosticadas com tromboflebite pélvica séptica que foram aleatorizadas para antibióticos intravenosos isoladamente (n = 8) ou antibióticos intravenosos mais heparina (n = 6).
no entanto, devido ao risco aumentado de uma embolia pulmonar potencialmente letal, a maioria das análises suportam o tratamento da trombose venosa do ovário pós-parto com anticoagulação intravenosa. A maioria dos pacientes vai apresentar febre, e terapia antibiótica é tipicamente iniciada para o diagnóstico presuntivo de endometrite, antes de garantir o verdadeiro diagnóstico de trombose venosa ovárica. A duração da terapia anticoagulante é controversa.
a resolução de trombose venosa ovárica foi documentada após apenas 7 a 14 dias de tratamento . Outros estudos demonstraram que a trombose venosa do ovário pode não desaparecer com uma terapêutica anticoagulante curta, estando indicados 3 a 6 meses de anticoagulação até se confirmar radiologicamente a resolução do trombo. Foi observada uma associação de trombose venosa do ovário puerperal com doenças hereditárias de hipercoagulabilidade, que podem predispor estes doentes a trombose venosa do ovário.
abordagem de gestão de POVT pode ser tratamento médico ou cirúrgico, com ambos registrando taxa de sucesso semelhante. A principal abordagem ao tratamento médico envolve o uso de anticoagulante. Também foi recomendada a inclusão de antibióticos de largo espectro durante 7 a 10 dias. Embora o lugar da cirurgia na gestão inicial do POVT seja controverso, alguns médicos preferem cirurgia para casos complicados associados a trombose flutuante livre, embolia pulmonar recorrente, apesar do tratamento médico, e contra-indicação para o uso anticoagulante . A taxa de mortalidade de 52% foi registada em casos não tratados. No entanto, com o uso de anticoagulantes, a mortalidade entre os casos tratados diminuiu de 25% para 5%. Os quatro doentes tratados tinham terapia anticoagulante. A recorrência de POVT é baixa na gravidez subsequente. No entanto, para doentes com estado hipercoagulável subjacente, recomenda-se profilaxia anticoagulante em futuras gravidezes.
