3. Discussão
síndromes paraneoplásicas ocorrem em 10% dos casos de câncer de pulmão, eles representam um grupo de distúrbios relacionados com a secreção de polipeptídeos funcionais ou hormônios das células tumorais. Reconhecer e gerenciar síndromes paraneoplásicas é parte integrante da gestão do câncer . A síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH) é uma das síndrome paraneoplásica que tem uma ligação bem estabelecida ao cancro do pulmão de pequenas células. Ocorre em 7-16% dos casos de câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e tem sido associado a um pior resultado em pacientes com CPPC , .
os níveis séricos de hormona antidiurética (ADH) estão elevados na maioria dos casos de SIADH que estão associados ao CPPC e estudos anteriores demonstraram que a hiponatremia mais grave prevê um prognóstico pior. Nestes casos, a secreção de ADH ectópica por células malignas é o mecanismo mais comum para o desenvolvimento de SIADH. Num estudo com doentes com CPPC, verificou-se que tanto o peptídeo natriurético ADH como o atrial (ANP) causam SIADH. Foi também observado que a quantidade de ADH estava mais estreitamente associada ao desenvolvimento de hiponatremia .Foram notificados anteriormente casos de SIADH associados a carcinoma do pulmão de células não pequenas e outras doenças malignas, incluindo carcinoma de células escamosas (SCC), mas o mecanismo pelo qual ocorre não foi clarificado. McDonald, Philip, Lane, Colleen et al. apresentou a um paciente com NSCLC comprovado por biópsia que desenvolveu hiponatremia secundária ao SIADH. No seu relatório de caso, o paciente desenvolveu SIADH apenas após o início da terapia de radiação. A explicação provável foi considerada secundária para a libertação de ADH devido à lise tumoral. Este fenômeno só foi observado anteriormente em pacientes com CPPC . Outro caso relatado descreveu um paciente com NSCLC mal diferenciado, que estava gravemente hiponatremico (115 mmol/l) na apresentação. Curiosamente, a hiponatremia do paciente melhorou após o início da quimioterapia . A quimioterapia com cisplatina demonstrou ela própria causar hiponatremia, mas no caso acima mencionado, o início da hiponatremia precedeu a quimioterapia e melhorou após o início da quimioterapia. Um relatório de caso anterior tinha mostrado ressecção cirúrgica de NSCLC para resolver SIADH, mas esta foi a primeira vez que a quimioterapia tinha sido descrita para tratar com sucesso esta condição. Em uma grande série de casos, 3 de 427 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas foram notados como tendo SIADH, mas as características ou o tempo de início do SIADH nestes pacientes é Desconhecido .
o tempo durante um curso hospitalar em que SIADH é diagnosticado pode ser altamente sugestivo de sua etiologia. A hiponatremia que se desenvolve gradualmente durante um longo período de tempo representa muito provavelmente a estimulação da secreção endógena de ADH em vez da produção de hormona ectópica. A hiponatremia na apresentação é uma característica pouco comum do SIADH associado a neoplasias . No nosso caso, o paciente apresentou hiponatremia secundária ao SIADH e isto ocorreu mesmo antes do início da radiação ou quimioterapia. A hiponatremia neste doente não se desenvolveu gradualmente ao longo do tempo, uma vez que os seus níveis séricos de sódio 1 mês antes desta admissão, eram normais. A hiponatremia melhorou depois de começar a tomar comprimidos de sal. Não há explicação racional para este fenômeno.Sorenson JB, Andersen MK et al. explicou no seu estudo que o NSCLC raramente produz hormonas polipeptídicas como o ADH e o peptídeo natriurético atrial (ANP) . Em todos os casos previamente notificados de cancro do pulmão de células não pequenas com SIADH, a hiponatremia ocorreu antes ou após o início da quimioterapia, radioterapia ou ressecção cirúrgica. No entanto, o nosso paciente apresentou-se com SIADH na apresentação e mesmo antes do início do tratamento, tinha resolvido com a gestão médica. Além disso, ele não tem nenhuma outra explicação para SIADH como medicamentos (quimioterápicos, opiáceos, alvo de terapias), doença pulmonar (pneumonia, pneumotórax, DPOC, etc), sistema nervoso central, infecções (meningite, encefalite ou abscesso), lesões na cabeça (fratura no crânio, subdural contusão, hemorragia subaracnóidea) ou psicose (esquizofrenia, doença bipolar, etc.). Embora os tumores cerebrais possam causar SIADH, este fenômeno tem sido explicado na literatura com tumores cerebrais primários e não lesões metastáticas ao cérebro , . Tendo em mente os pontos acima, poderíamos postular que o SIADH neste doente poderia ter ocorrido devido à libertação ectópica da hormona anti-diurética (ADH) ou ANP, mas não há explicação para a sua resolução mesmo antes do início da terapêutica.
a hiponatremia tem sido identificada como um factor de prognóstico negativo num número de diferentes doenças malignas. Na população com câncer de pulmão, a hiponatremia é um fator de prognóstico negativo em pacientes hospitalizados e aqueles com doença de estágio avançado . Além disso, tem sido mostrado para correlacionar negativamente com o estado de desempenho, bem como o estado do tumor e inflamação em NSCLC completamente ressecado . É importante que os médicos determinem e validem fatores de prognóstico a fim de otimizar e personalizar a gestão do NSCLC. A normalização do sódio é um factor de prognóstico independente para a sobrevivência global em doentes com cancro do pulmão avançado tratados com terapêuticas de primeira linha .
em resumo, este é um doente com hiponatremia secundária a SIADH e diagnosticado com cancro do pulmão de células não pequenas metastático. Este caso é único, pois SIADH foi a característica de apresentação de seu câncer de pulmão de células não pequenas e resolveu mesmo antes do início da terapia. SIADH é raramente associado com NSCLC, mas é ainda mais incomum para ser a primeira apresentação de malignidade.
