DISCUSSÃO
MD é uma rara patologia de ACL1,2,3,4,5 e geralmente afeta indivíduos de meia-idade, com média de idade de 42 anos.2,4,5,8,9,13 Kim et al. verificou-se que é mais comum nos idosos (idade média: 61 anos) com joelhos degenerativos.1 em nosso estudo, a Idade Média foi de 40 anos, o que também é relatado por outros autores. A relação entre homens e mulheres foi confirmada como sendo 1:1 por Bergin et al.8 and 1.28: 1 by Salvati et al.13 nosso estudo teve a proporção de 1,2: 1. A duração mediana da dor foi de 5 meses. Outros autores também relatam que os sintomas podem persistir por semanas ou meses.1,9,14
múltiplas teorias tais como mecânica articular sinovial, traumática, degenerativa, ectópica, alterada, etc., foram apresentadas para explicar a elusiva origem patológica de MD de ACL.A teoria 1,2,3,4 “sinovial” postula a acumulação de fluido sinovial dentro da substância de ACL em uma bolsa herniada de synovium.15 a teoria “traumática” destaca o fato de que os fibroblastos ACL segregam glicosaminoglicanos que são depositados dentro da substância ACL.16 Outra teoria de origem traumática diz que é a resposta celular ao trauma que liberta uma substância mucina, ácido hialurónico. Com movimento das articulações e tecidos, a substância mucina disseca as fibras do ligamento e é intercalada dentro das fibras do ligamento, causando sua dilatação fusiforme.17 outras teorias incluem a teoria “degenerativa” que afirma que MD poderia ocorrer devido ao envelhecimento.A teoria de 1,11,18 “ectópica” é uma hipótese interessante na qual o tecido sinovial ectópico poderia existir dentro da substância ACL dando origem à formação de microcistos.3,14 outras teorias incluem a proliferação de células estaminais pluripotentes mesenquimais4 e alterações sutis na cinemática articular devido à osteoartrite, lágrimas meniscais e outras alterações degenerativas levando ao alongamento de ligamentos cruciais.1 Lancaster et al. a teoria de “multiple microtrauma” afirma que múltiplas lesões micro/insignificantes resultam em formação de microcyst, que eventualmente se funde em grandes formações mucosas.12 Ele também acreditava que a principal causa de MD poderia ser a lesão na sinovia, que é apoiada pelo fato de que a maioria dos casos com MD tinha sinovia ausente ou atrófica sobre a ACL. 63, 6% (N = 7) dos nossos doentes relataram trauma trivial antes do início dos sintomas. A maioria das séries não relatou nenhum trauma significativo antes do início dos sintomas.1,5 enquanto que poucos outros relataram evento traumático antes do início do sintoma.19 Lancaster’s et al. a teoria também foi apoiada por Amiel et al. onde ele provou que a lesão no sinovio pode resultar na exposição da substância ACL aos efeitos deletérios da hemartrose.20 Deie et al. provou-se que o sinovio que envolve a LCA tem uma capacidade de cura e de protecção na LCA, o que diminui uma vez ressecado ou danificado.21 todos os nossos casos não tinham revestimento sinovial sobre a LCA. Vários outros autores também relataram ausência de revestimento sinovial sobre a LCA.5 Cha et al. acreditava-se que a anatomia do entalhe especialmente menor e vertical predispunha a ACL para impingir e, portanto, resultando em microtrauma para a ACL.22 não fizemos qualquer tentativa de medir o tamanho do entalhe e correlacionar-se com MD de ACL. Portanto, a maioria dos autores concluem que o fator primário para ACL MD parece ser lesão no revestimento sinovial. Jung et al. no seu estudo, relataram que existe uma correlação significativa entre o declive tibial aumentado e o MD da LCA.23
o sintoma mais comum e consistente é dor no joelho, principalmente posterior.Hipoteticamente, 1,3,4,10,24 é causada por um impacto mecânico no PCL e capsule1,23 ou por causar erosões ósseas.3,4,6 a study of Fealy et al. mencionou que a dor também pode ser devido a irritação nociceptor intratendinosa durante o aumento da flexão do joelho.10 descompressão de ACL aliviando a tensão entre as fibras suporta este fato. A dor no joelho durante a flexão deve-se provavelmente ao aperto do feixe anteromedial.10, 25 dor no joelho durante a extensão terminal também foi descrita.Foi também referido o papel activo dos mediadores químicos como a substância P e o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina.As outras manifestações clínicas são Bloqueio mecânico para extensão; inchaço e cliques são variáveis.3,4,10 em nossos pacientes, a natureza da apresentação foi semelhante à descrita na literatura. Todos os nossos pacientes sofriam de flexão profunda sem instabilidade. Nenhum tinha bloqueio de extensão. Actualmente, é difícil apontar uma única causa isolada para a dor no joelho e, com a literatura disponível, parece ser multifactorial. Consideramos a possibilidade de dor devido ao impacto em tecidos moles e ossos nas proximidades, o que foi confirmado artroscopicamente. No entanto, concluir um diagnóstico clínico de MD de ACL é um desafio devido à multiplicidade de apresentações não específicas nesta condição.1,2,7,10,24 além disso, patologias associadas como danos de cartilagem e rasgões meniscais contribuem para a dor e podem ser a razão da dor residual após a cirurgia para MD de ACL.
a imagem padrão ouro para o diagnóstico de MD de ACL é a IRM, que exibe intensidade de sinal intermediária em T1-weighted and high signal intensity on T2-weighted images.1,4,5,7 as fibras ACL são geralmente grossas e mal definidas, mas a orientação e continuidade são geralmente mantidas.1,2,7,22 Bergin et al. em seu estudo relataram achados detalhados após estudo retrospectivo de 4221 MRIs do joelho e ajudaram a diferenciar MD do quisto mucóide.8 Narvekar e Gajjar descrevem a presença de uma configuração de massa semelhante entrelaçada nas fibras.5 no entanto, a aparência mais característica é que semelhante a um “caule de aipo”.7 considerando a consciência limitada, o diagnóstico errado como uma lágrima é comum tanto clinicamente quanto em ressonância magnética.2,57,22,24 na nossa série, inicialmente 45.5% de IRM (N = 5) foram erradamente notificados como laceração da LCA. Mcintyre et al. descreveu dez doentes que foram inicialmente confundidos com lágrimas na ressonância magnética, mas a artroscopia e a sonda expressaram material mucóide.7 Makino et al. descreveu a presença de lesões associadas, como quisto tibial intraosseoso e gânglio detectados em IRM.2 72,7% dos casos (N = 8) da nossa série associaram quisto intraosseoso à ligação tibial da LCA.
artroscópica características incluem um intacta, mas laminadas, de cor amarelada, e hipertrofiada ACL1,4,5,7, com intercaladas amarelado cistadenocarcinoma material ao longo das fibras expostas na sondagem,7 falta de suave sinovial lining7,8,14,26,27 e ausentes ligamentum mucosum.5 a LCA normal de outra forma parece lisa com um revestimento sinovial fino cobrindo-o e a presença de ligamentum mucosum é um achado bastante consistente. A LCA tipicamente se espalha no entalhe e colide com a LFC. Nos nossos casos, as fibras da LFC estavam intactas, volumosas e impingidas na LFC. Em todos os casos, a LCA foi desprovida de revestimento sinovial e o ligamento mucoso foi ausente, como relatado na literatura. Houve mudanças císticas associadas na base da LCA e atrás da LPC em três casos e um caso teve um quisto sob o chefe medial de gastrocnemius consolidando o fato de que MD e MC podem coexistir e compartilhar a patogênese comum. Também é importante reconhecer MD de ACL caso contrário pode levar a meniscetomias indesejadas.26
sob o microscópio, MD é tipicamente descrito como tendo densas glicoproteínas e mucoproteínas (glicosoaminoglicanos) localizadas entre finas e frágeis fibrilhas de colagénio da LCA, que são detectáveis por hematoxilina e eosina ou azul de Cancian.4,10 MD podem ser diferenciados de MC por lesão difusa e intersticial em meio a fibras ACL saudáveis, sem envelope cístico em torno de MD e ausência de revestimento sinovial. Todos os nossos 11 casos revelaram MD de ACL. Shelly et al. relatou um caso único de adenocarcinoma metastático do pulmão no joelho imitando MD do LCA.24 Este fato estabelece a importância de enviar o espécime excisado para a histopatologia, embora radiologicamente e artroscopicamente possa parecer ser como MD de ACL ou quisto mucóide.
Kumar et al. considerado a remoção total da LCA como uma opção segura, o que não resultou em instabilidade.6 mas a maioria dos autores acredita que o desbridamento da substância mucinosa com debulking parcial da ACL é uma opção terapêutica eficaz que não causa instabilidade.3,4,7,22 uma notchplasty adicional é considerada essencial por alguns autores.1,5 mas Motmans e Verheyden mencionam especificamente que a notchplasty não é necessária, porque o debridement completo por si só resolve o impingement e, assim, a patologia.4 Lintz et al. realizou dois notschplasties em 29 pacientes, mas não rotineiramente.27 realizamos um desbridamento meticuloso e criterioso da ACL mucóide com o objetivo de reduzir o volume, obtendo a remoção da massa mucóide e descompressão da ACL patológica volumosa. Nós não realizamos a notchplasty em nenhum dos nossos pacientes, pois não a consideramos como parte da patologia primária. Acreditamos que a notchplasty pode ser necessária em alguns casos em que o entalhe é bastante estenótico e impingido por osteófitos, especialmente em pacientes idosos. No entanto, pode não ser necessário em doentes de meia-idade em que o notch está livre de osteófitos.Apesar de todos os doentes recuperarem a flexão completa após debularem a LCA mucinosa, alguns continuaram a sentir dores ligeiras enquanto caminhavam ou subiam escadas. Isto pode ser explicado provavelmente por causa de lesões concomitantes, como danos na cartilagem no patellofemoral ou articulação tibiofemoral ou lágrima meniscal.
pós debulking, Lintz et al. demonstrou aumento da tradução anterior (média: 8 mm) no exame de Telos. No entanto, apenas dois em 29 necessitaram de reconstrução da ACL 2-5 anos após o processo de indexação.No entanto, os autores não esclareceram se estes dois pacientes tinham desenvolvido instabilidade devido ao estiramento crônico após ressecção parcial ou devido à ressecção subtotal ou total de ACL mucóide. Dejour et al. demonstrou gaveta anterior positiva em 36% e deslocamento pivot positivo em 55% de seus pacientes após o desbridamento.28 na nossa série, pós-assalto, 63.6% (N = 7) tinham Lachman de grau 1 positivo e 9% (n = 1) tinham Lachman de grau 2. Nenhum demonstrou uma mudança de pivô positiva. Nenhum desenvolveu instabilidade até ao seguimento final. No entanto, é prematuro dizer que estes pacientes não irão desenvolver instabilidade no futuro, uma vez que todos eles foram pacientes com atividades sedentárias, exceto um que joga badminton. A questão de saber se os doentes cuja ocupação exige uma forte procura por parte do joelho ou dos atletas não irão desenvolver instabilidade no futuro, após a debulação parcial, é uma questão de debate. O acompanhamento multicêntrico e a longo prazo dos doentes determinará se a eliminação judiciosa da LCA é segura e suficiente ou se há necessidade de uma remoção completa da LCA com ou sem reconstrução.
MD da LCA não é a causa incomum de dor no joelho com flexão limitada em adultos com ou sem um fundo de trauma trivial. As características clínicas e radiológicas podem ser inconclusivas e podem induzir em erro o diagnóstico de ruptura da LCA. Conscientização sobre esta entidade incomum é importante para os artroscopistas como eles podem ser confrontados com um ACL mucóide intraoperativamente. Além disso, os artroscopistas devem educar-se para interpretar a ressonância magnética sugestiva de MD de ACL como, em muitos casos, pode ser relatado como laceração da ACL. Actualmente, a debulking judicioso e a descompressão da ACL com a remoção de material mucinoso, tanto quanto possível, é a linha preferida de gestão. Notchplasty may not be required in all cases unless there is a stenotic notch imping upon residual fibers. O diagnóstico definitivo é estabelecido com histopatologia. Os resultados a curto prazo após o desbridamento são excelentes. Além disso, o doente deve ser informado sobre a dor residual ligeira que pode surgir devido a lesão concomitante na cartilagem e no menisco. No entanto, o acompanhamento a longo prazo é necessário para estabelecer a credibilidade do desbridamento parcial é o tratamento mais ideal sem qualquer instabilidade residual.
