discussão
o forame interventricular também é conhecido como o forame do Monro que foi descrito pela primeira vez por Alexander Monro em 1783 e 1797 . No entanto, muitos autores pensaram que o termo forame de Monro era um equívoco e deve ser substituído pelo termo forame interventricular porque Monro interpretou mal a natureza da comunicação entre o terceiro e ventrículos laterais . O forame interventricular é composto pelo fornix, o polo anterior do tálamo e o plexo coróide. O fornix constitui a porção superior e frontal, o polo anterior do tálamo constitui a porção inferior e lateral, e o plexo coróide conecta o fornix ao tálamo anterior (figura 6A-C). O fornix e o tálamo anterior são as principais estruturas do forame interventricular. A lesão de Fornix pode causar disfunção da memória enquanto a lesão no tálamo anterior também pode levar à memória e deficiência consciente.
A composição e as estruturas adjacentes do forame interventricular e a transchoroidal abordagem. A. visão Superior dos ventrículos laterais e do forame interventricular. B. visão Midsagittal do terceiro forame ventricular e interventricular. A parte traseira do forame interventricular é o telhado do terceiro ventrículo que contém o plexo coróide e a veia talamostriada. C. vista ampliada do forame de Monro. O plexo coróide é ligado medialmente pelo tenia fornix ao corpo do fornix e lateralmente pelo tenia thalami ao tálamo. D. A exposição transforoidal é iniciada dividindo o tenia fornix que liga o plexo coróide à margem do fornix. (Rhoton AL Jr: os ventrículos lateral e terceiro. Neurosurgery 51 (4 Suppl): S207-S271, 2002).
As estruturas adjacentes incluem o thalamostriate sentido, a ântero-septal veias, o anterior caudado veia, o interno venosa cerebral, o superior choroidal sentido, a cápsula interna, o septum pellucidum, chifre frontal e o corpo do ventrículo lateral, anterior e teto do terceiro ventrículo (Figura 6A-C). A lesão da veia talamostriada ou da veia cerebral interna pode causar graves consequências, incluindo hemiplegia, coma e até mesmo a morte. A lesão da parte anterior do terceiro ventrículo pode causar sintomas de perturbação do metabolismo da água e do sal. Na lateral do forame interventricular estão o tálamo e a cápsula interna, cuja lesão pode levar a coma e hemiplegia em pacientes.
o tamanho normal do forame interventricular é apenas cerca de vários milímetros e há tantas estruturas importantes nas proximidades, portanto, a operação em torno desta área é muito difícil e ainda um desafio para o neurocirurgião.As lesões em torno do forame interventricular não são comuns. Vários tipos de tumores nesta área, incluindo astrocitoma, subependimoma, neurocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, papiloma do plexo coróide, hemangiomas cavernosos, germinoma, quisto colóide e meningioma, foram descritos . Não há classificação para esses tumores e os classificamos em três tipos que podem nos ajudar a escolher a abordagem cirúrgica. Para os tumores do primeiro tipo, devido a estes tumores localizam-se principalmente no ventrículo lateral (figura 3A-C), e a maioria deles no chifre frontal do ventrículo lateral, portanto, a escolha da abordagem cirúrgica deve ser enfaticamente exposta o ventrículo frontal lateral. Tanto a abordagem transventricular transcortical frontal como a abordagem transventricular interhemisférica podem expor o ventrículo lateral frontal de forma eficaz. Então, é suficiente para nós escolher qualquer uma dessas abordagens para o primeiro tipo de tumores. Para os casos em que o forame interventricular é totalmente obstruído, são necessárias algumas abordagens auxiliares, tais como a abordagem transcoroidal. Felizmente, 13 casos do nosso primeiro tipo de tumores são parcialmente obstruídos no foramen e nenhuma outra abordagem necessária. A escolha de qual destas duas abordagens depende em grande parte da experiência do cirurgião. Em geral, a abordagem transcortical tem as vantagens de (1) fácil acesso a grandes tumores, e (2) a ausência de qualquer lesão da veia de ponte e qualquer incisão do corpo caloso . Em contraste, a abordagem transcalosal tem as vantagens de (1) fácil acesso a ambos os ventrículos laterais, (2) a ausência de uma incisão cortical, e (3) desempenho mais fácil no cenário de Siz ventricular normal24. Para nós, a abordagem transcalosal é adotada para o grande tumor que a estrutura da linha média muda e o ventrículo contralateral comprimido, enquanto a abordagem transcortical para o pequeno.
o ponto chave da escolha de abordagens para os tumores do segundo tipo é expor o ventrículo lateral, forame interventricular e terceiro ventrículo ao mesmo tempo. Para toda a visão da massa e da ressecção total do tumor, é necessário abrir o forame interventricular. Essas abordagens precisam cortar o fornix para ampliar o forame, o que levará a perda de memória após a operação e tinha sido abandonado quase. Empurrar a parte anterior do tálamo para aumentar o forame interventricular resultará no coma para o paciente e nenhum neurocirurgião teve tentativa. Assim, só há uma maneira de ampliar o forame interventricular que é a abertura da fissura coroidal a partir da retaguarda do forame. A compreensão da fissura coroidal é fundamental para o uso da abordagem transcoroidal (figura 6D). A fissura coroidal é uma fenda natural entre o tálamo e o fornix no ventrículo lateral . A abordagem transforoidal começa com a abertura da taenia fornicis e da membrana superior da tela choroidea, e então dissecando a camada vascular medialmente para a veia cerebral interna. Após a membrana inferior da tela choroidea e o plexo coróide do terceiro ventrículo terem sido abertos na linha média, a cavidade do terceiro ventrículo pode ser completamente Vista. Então o limite posterior do forame interventricular foi expandido através da fissura coroidal, sem sacrificar qualquer estrutura neural ou mesmo vascular. Se for necessário espaço adicional para cirurgia, a única estrutura que restringe a expansão do forame é a veia septal anterior, que pode ser sacrificada se necessário (figura 6D).
tumores no terceiro ventrículo são difíceis de expor por sua longa distância de alcançar. Foram relatadas várias abordagens ao terceiro ventrículo, incluindo a abordagem transcortical-transforaminal, a abordagem intercorniceal transcalosa, a abordagem transforoidal, a abordagem interpositiva-subchoroidal trans-velum, a abordagem terminalis trans-lamina subfrontal, a abordagem pterional . Usamos a abordagem transcortical-transforaminal, a abordagem intercorniceal transcalosal e a abordagem transforoidal para os tumores do terceiro tipo porque estas abordagens podem expor o forame ventricular terceiro e interventricular ao mesmo tempo. Mas qual será usado depende em grande parte da localização do tumor na ressonância magnética. A partir da imagem sagital, podemos classificar este tipo de tumores em dois subtipos (figura 7A-D). Tumores na parte anterior do terceiro ventrículo é o primeiro subtipo e interhemispheric transcallosal transforaminal a abordagem a ser utilizada, porque este tipo de tumor não precisa aumentar o forame interventricular (Figura 7A). Enquanto tumores na parte posterior do terceiro ventrículo é o segundo subtipo, que transcallosal interforniceal abordagem ou transchoroidal a abordagem a ser utilizada, porque o teto do terceiro ventrículo ou o forame interventricular necessário abrir (Figura 7B).
subtipo de tumores do terceiro tipo e suas abordagens cirúrgicas. A. tumores na parte anterior do terceiro ventrículo é o primeiro subtipo. B. A abordagem Transforaminal pode ser usada e a ressonância mostra o tumor totalmente removido. C. tumores na parte posterior do terceiro ventrículo é o segundo subtipo. D. A abordagem interforniceal Transcalosa e a abordagem transforoidal podem ser utilizadas e a ressonância magnética pós-operatória mostra o tumor totalmente removido.
