pontos de gatilho Miofascial na enxaqueca e cefaléia do tipo tensional

pontos de gatilho Miofascial

No vasto ponto de acionamento manual por Travell e Simons , MTrPs são divididas em diferentes tipos, por exemplo, ativa e latente, entre outros. Um MTrP ativo produz uma dor constante, enquanto um latente só produz dor durante a palpação manual . Foi colocada a hipótese de que uma contração muscular sustentada em MTrPs promove hipoxia e isquemia, com um aumento subsequente nas concentrações de substâncias como o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) e a substância P (SP) . Consequentemente, tal conduziria a um aumento da transmissão nociceptiva periférica . Esta hipótese só é suportada em MTrPs ativos, uma vez que tem sido demonstrado que estão associados a níveis mais elevados destas substâncias no meio local em comparação com os MTrPs latentes . Outras propriedades, como a consistência do tecido, também têm sido sugeridas para desempenhar um papel fundamental em MTrPs .

investigações dos pontos de desencadeamento miofasciais

imagens de ultra-sons

diferentes modalidades de ultra-sons em imagens de ultra-sons visualizaram MTrPs. Lewis et al. realizou um estudo-piloto para avaliar a utilização de ultra-sons na determinação das alterações dos tecidos moles na região dos MTrPs activos em 11 indivíduos. Eles não encontraram nenhuma correlação entre o MTrPs ativo identificado clínico e o ultrassom. Em contraste, Turo et al. foram capazes de diferenciar entre PTR sintomáticos e tecido muscular assintomático com análise à base de textura. Sikdar et al. investigou a rigidez do MTrPs ativo e latente, usando elastografia de ultra-som por imagem de variância Doppler em nove indivíduos, induzindo vibrações com um vibrador de massagem portátil externo . Os MTrPs apareceram como regiões focais hipoecóicas em imagens de ultrassom bidimensionais e com amplitude de vibração reduzida, indicando aumento da rigidez. Além disso, eles descrevem regiões hipoecóicas que não foram identificadas durante a palpação antes do ultra-som. Em outro estudo realizado pelo mesmo grupo, o MTrPs mostrou uma amplitude de vibração reduzida na elastografia, indicando aumento da rigidez e padrões distintos de onda do fluxo sanguíneo . Ballyns et al. utilizou a elastografia para investigar o MTrPs em 44 indivíduos com dor cervical aguda. Eles foram capazes de medir o tamanho e distinguir o tipo (ativo, latente) de MTrPs com elastografia. Além disso, as formas de onda Doppler do fluxo sanguíneo mostraram características diferentes em locais ativos em comparação com o tecido normal. Takla et al. comparou elastografia com ultrassom bidimensional em tons de cinzento na identificação de MTrPs. Eles descobriram que o MTrPs tinha uma precisão de 100% para ambos os MTrPs ativos e latentes, enquanto o ultrassom bidimensional de tons de cinza só poderia identificar 33 e 35%, respectivamente.

microdiálise

microdiálise tem sido utilizada para medir moléculas endógenas e exógenas no meio local de MTrPs. Shah et al. microdiálise utilizada para investigar indivíduos com MTrP activo ou latente e controlos sem MTrP foram detectados por palpação manual por dois clínicos experientes. Os autores medida selecionada substâncias (pH, a bradicinina (BK), CGRP, SP, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 beta (IL-1β), interleucina 6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8), serotonina e norepinefrina (NE)) em padronizadas locais do músculo trapézio e músculo gastrocnêmio. Os indivíduos com MTrPs activos no músculo trapézio apresentaram concentrações aumentadas de todas as substâncias em comparação com os outros grupos. Shah et al. verificou-se resultados semelhantes no músculo trapézio de indivíduos com dor no pescoço e MTrP activos em comparação com um grupo com dor no pescoço e sem MTrP presentes e controlos saudáveis. Os resultados mostraram que o grupo MTrP activo tinha concentrações mais elevadas de BK, CGRP, SP, TNF-α, IL-1β, serotonina, NE.

a Electromiografia

a Electromiografia (EMG) pode ser utilizada para medir a actividade eléctrica dos músculos esqueléticos. Simons et al. comparou a prevalência de potenciais endplados motores em MTrPs ativos, zonas endplate e bandas taut de músculos esqueléticos em indivíduos com MTrPs palpáveis . Os autores descobriram que o ruído de endplate era mais comum em MTrPs do que em sites fora do ponto de gatilho, mesmo dentro da mesma zona de endplate. Ge et al. a actividade muscular intramuscular avaliada num músculo sinérgico durante a contracção isométrica em 15 indivíduos com Mtrp latente . A agulha foi inserida num MTrP latente ou num Não-MTrP no trapézio superior em repouso e durante a contracção. As atividades EMG foram registradas a partir do músculo deltóide médio e das partes superior, média e inferior do músculo trapézio. A actividade EMG intramuscular no músculo trapézio superior foi significativamente mais elevada em repouso e durante a contracção no MTrPs latente em comparação com o MTrPs não-MTrPs. Yu et al. medição da contracção isométrica máxima voluntária, resistência, frequência mediana e índice de fadiga muscular em três grupos de participantes: um grupo MTrP activo, um grupo MTrP latente e um grupo de controlo . O grupo MTrP activo tinha uma frequência mediana e um índice de fadiga muscular mais elevados do que o grupo de controlo. Wytrążek et al. comparei a actividade EMG das unidades motoras musculares em repouso e a contracção máxima com gravações EMG superficiais . Os resultados mostraram MTrPs correlacionados com um aumento na amplitude de EMG em repouso.

termografia infravermelha

termografia infravermelha pode ser usada para medir a temperatura da pele. Dibai-Filho et al. revisaram a literatura sobre investigações de termografia infravermelha de MTrPs. Os autores incluíram três estudos comparativos e um estudo de precisão . A conclusão da revisão é que os estudos incluídos não concordam com os padrões de temperatura da pele na presença de MTrPs. Os estudos incluídos na revisão são brevemente apresentados no seguinte. Merla et al. verificou-se que os indivíduos com dor miofascial tinham uma maior diferença entre o lado direito e o esquerdo na temperatura da pele sobre os músculos masséteres e esternocleidomastóides antes e depois de um máximo de aperto voluntário em comparação com voluntários saudáveis. Eles também descobriram que o grupo de dor miofascial teve uma maior mudança de temperatura sobre os músculos medidos após o máximo de aperto voluntário. Kimura et al. avaliou a resposta do vasoconstritor após provocar dor em MTrPs com uma injecção intramuscular de glutamato. Além disso, eles ativaram o fluxo de saída simpático usando uma manobra de respiração. Eles encontraram uma diminuição na temperatura da pele ao longo do tempo em MTrPs latentes. Em contraste, Zhang et al. não se verificou que a temperatura da pele foi afectada após uma injecção intramuscular de glutamato em MTrPs latentes. Haddad et al. compared infrared thermography and algometer measurements of MTrPs in the masticatory muscles. Os autores encontraram uma correlação positiva entre a temperatura da superfície da pele e o limiar de dor de pressão. Em relação ao diagnóstico de MTrPs, a termografia infravermelha tinha uma precisão de 0,564 a 0.609 (área sob a curva característica de funcionamento do receptor).

imagiologia por ressonância magnética

Chen et al. examinou 65 doentes com bandas taut associadas à dor miofascial utilizando elastografia por ressonância magnética. Eles descobriram que o Acordo entre médicos e avaliadores de imagem era relativamente pobre (63%; IC 95%, 50% -75%), mas que essas bandas poderiam ser avaliadas quantitativamente usando elastografia de ressonância magnética. Os autores sugerem que os médicos podem sobrestimar enquanto a elastografia por ressonância magnética pode subestimar o MTrPs.

Enxaqueca e pontos de gatilho miofascial

Pericranial ternura em pacientes com enxaqueca foi sistematicamente descrito por Jes Olesen, em 1978, durante e fora de ataques, levando a especulações de que miofascial mecanismos podem estar envolvidos na enxaqueca . O modelo bottom-up afirma que o aumento da transmissão nociceptiva periférica sensibiliza o sistema nervoso central para baixar o limiar para perceber a dor, enquanto o modelo top-down sugere que essas mudanças já estão presentes no sistema nervoso central . Embora se possa argumentar que a sensibilidade pericranial na enxaqueca pode ser causada por uma sensibilização central de cima para baixo, uma associação de baixo para cima foi implícita em 1981 quando Tfelt-Hansen et al. demonstrou que as injecções de lidocaína e solução salina nos pontos de desencadeamento do leilão podem aliviar as crises de enxaqueca. Infiltraram-se nos pontos mais sensíveis de 26 músculos cranianos e do pescoço e inserções de tendões em 50 doentes com enxaqueca. Os locais mais frequentes de ternura foram esternocleidomastóide, temporal anterior, pescoço e ombro, o processo coronóide e inserções occipitais. Os pontos de referência do estudo mencionado não se sobrepõem necessariamente à definição de MTrPs de Travell e Simons, mas a implicação é que os mecanismos miofasciais periféricos podem estar envolvidos na fisiopatologia da enxaqueca. Consequentemente, tem havido um interesse em Explorar MTrPs na enxaqueca (Tabela 1) .

A ocorrência de pontos de gatilho miofascial na enxaqueca

Vários estudos têm demonstrado uma alta ocorrência de ativo e latente MTrPs em pacientes com enxaqueca . Estudos mostram que existe uma prevalência significativamente mais elevada de TMR ativos em pacientes com enxaqueca do que em controles saudáveis . Há resultados conflitantes em que os músculos são os mais afetados . Fernández-de-Las-Peñas et al. observou-se que os MTrPs ativos eram os ipsilaterais mais prevalentes para as enxaquecas. Mais incerto é se a quantidade de MTrPs está correlacionada com a frequência e intensidade dos ataques de cefaleias. Calandre et al. encontrou uma correlação positiva entre o número de MTrPs e a frequência e duração das crises de enxaqueca, enquanto dois estudos realizados por Ferracini et al. não encontrei tal correlação. Curiosamente, Landgraf et al. pode visualizar MTrPs na imagem do MR como alterações do sinal focal num pequeno estudo piloto.

mobilidade do pescoço e músculos específicos

parece existir uma associação entre mobilidade do pescoço e MTrPs . Ferracini et al. verificou-se que um maior número de MTrPs activos estava positivamente correlacionado com uma redução na lordose cervical e extensão da cabeça no pescoço. Além disso, os ângulos cervicais inferiores foram correlacionados mais alto do que o número de MTrPs ativos. Florencio et al. a hipótese de que o MTrPs ativo na musculatura cervical altera a atividade dos músculos relacionados e que isso seria refletido em leituras de EMG. Eles observaram que a presença de MTrPs ativos na musculatura cervical tinha ativação diferente nos músculos flexores do pescoço em comparação com aqueles sem MTrPs ativos nos mesmos músculos, independentemente da presença de dor. Palacios-Ceña et al. verificou-se que o número de MTrPs activos nos músculos da cabeça, pescoço e ombro estava associado a uma hipersensibilidade generalizada à pressão numa população de enxaqueca.

estudos de provocação e intervenção

dois estudos não ligados mostram que a palpação manual de PTM pode provocar um ataque de enxaqueca . Calandre et al. provocou um ataque de enxaqueca em um terço da população de enxaqueca por palpação de MTrPs . Landgraf et al. provocou enxaqueca de dor de cabeça induzindo pressão para MTrPs e não pôde replicá-la por pressão para pontos não desencadeadores no trapézio em uma população adolescente de enxaqueca .

as intervenções direccionadas para os PTR mostram resultados promissores , mas a qualidade dos estudos varia muito e falta de controlo do placebo. Giambierardino et al. demonstrou que a infiltração anestésica local de MTrPs resultou numa redução da sintomatologia da enxaqueca em termos de frequência e intensidade . Além disso, verificou-se uma redução da hiperalgesia, não só no local da injecção, mas também em áreas referidas sobrepostas aos locais da dor de enxaqueca. Similar, Ranoux et al. toxina botulínica injectada em MTrPs com resultados semelhantes em termos de redução nos dias de cefaleias . Gandolfi et al. melhorou o resultado do tratamento profilático da toxina botulínica em doentes crónicos com enxaqueca com tratamento manipulador de MTrPs . O resultado foi um menor consumo de analgésicos, melhoria no limiar da dor de pressão e aumento da Gama cervical de movimento. Igualmente, Ghanbari et al. relatou que a terapia de libertação posicional combinada direcionada para MTrPs com terapia médica é mais eficaz do que o único tratamento farmacológico . Curiosamente, sessões de estimulação magnética de MTrPs ativos reduziram a frequência e intensidade da dor de cabeça em enxaquecas Adolescentes . Embora estes resultados devam ser verificados num estudo controlado com placebo. Não foram realizados quaisquer estudos sobre o efeito dos analgésicos músculo-esqueléticos sistémicos nos MTrPs , que seriam de interesse para futuros estudos.Foram sugeridos mecanismos periféricos e centrais como componentes importantes da TTH . A sensibilidade no tecido miofascial pericranial está correlacionada com a intensidade e frequência da dor de cabeça . Além disso, foi demonstrado um aumento da rigidez muscular no músculo trapézio em doentes com TT não diferindo entre cefaleias e dias sem dor de cabeça . Apesar de um estudo recente não ter encontrado aumento da rigidez muscular em doentes com TTH, isto pode ser devido ao método utilizado . Os estudos mostram que a dor referida provocada por MTrPs activos reproduzem o padrão da dor de cabeça nos doentes com TTH . Por conseguinte, houve interesse em investigar a ocorrência de PFM na TTH (Quadro 2) .

a ocorrência de pontos de desencadeamento miofascial em cefaleias de tipo tensão

existe uma elevada ocorrência de Mtr activos e latentes em doentes com MTH activos são encontrados quase apenas em doentes com TTH activo em comparação com os controlos . MTrPs são mais prevalentes no lado dominante dos pacientes . O número de MTrPs activos é maior nos adultos em comparação com os adolescentes, independentemente da ausência de associação significativa entre o número de MTrPs activos e a frequência, duração e intensidade da cefaleias . Outros estudos descobriram que os MTrPs ativos estão correlacionados com a gravidade da TTH com uma maior ocorrência de MTrPs na TTH crônica em comparação com TTH episódica . Além disso, estudos mostram que as PTR activas estão correlacionadas com a intensidade, duração e frequência dos episódios de cefaleias na TTH . Em contraste, outros estudos não demonstraram uma correlação entre PTM e TT episódica crónica e frequente e não mostraram qualquer correlação entre os parâmetros de PTM e cefaleia, nem em doentes com TT episódica .

mobilidade do pescoço e músculos específicos

os doentes com TT episódica tiveram menos mobilidade do pescoço em comparação com os controlos . Os doentes com MTrPs activos tinham uma maior posição na cabeça dianteira do que os indivíduos apenas com MTrPs latente . No entanto, nem a posição da cabeça dianteira nem a mobilidade do pescoço estavam correlacionadas com os parâmetros da dor de cabeça . Num estudo diferente, o MTrPs activo no músculo trapézio superior direito e no músculo esternocleidomastóide esquerdo foi correlacionado com uma maior intensidade e duração da dor de cabeça . Além disso, os MTrPs activos nos músculos temporais direito e esquerdo correlacionados com uma maior duração da dor de cabeça e uma maior intensidade da dor de cabeça, respectivamente . Os Mtrp activos suboccipitais correlacionaram-se com o aumento da intensidade e frequência de cefaleias . Os pacientes crônicos com MTrPs ativos nos músculos analisados tinham uma maior posição na cabeça dianteira do que aqueles sujeitos apenas com MTrPs latente . Sohn et al. identificou uma maior ocorrência de PTM na TTH crónica em comparação com a TTH episódica e que o número de PTM activos correlacionou-se com a frequência e duração da dor de cabeça, embora não tenham encontrado quaisquer correlações para a postura da cabeça dianteira e mobilidade do pescoço em contraste com Fernández-de-las-Peñas et al. .

limiar da dor sob pressão

o número de MTrPs activos e latentes foi significativamente e negativamente associado aos limiares da dor sob pressão no músculo temporalis, na articulação Zigapofiseal C5/C6, no segundo metacarpo e no músculo anterior tibialis . Assim, um número mais elevado foi associado com uma sensibilização mais generalizada, independentemente da frequência da dor de cabeça. Outro estudo observou que a localização de MTrPs ativos no músculo temporalis correspondia a áreas com limiares de pressão da dor mais baixos, o que estabelece uma relação entre os dois . O mesmo grupo concluiu que os doentes com PTH crónica com PTH bilateral activa nos músculos trapézios têm um limiar de pressão da dor significativamente mais baixo em comparação com os doentes com PTM activo apenas unilateral . Podem ser utilizadas diferenças clínicas mínimas nos limiares de dor sob pressão em doentes com PTH para avaliar o tratamento de PTM .

estudos terapêuticos que visam os pontos de desencadeamento miofasciais

Karadas et al. investigaram-se injecções de lidocaína pericraniana em MTrPs em 108 doentes com TTH episódico frequente, utilizando um estudo aleatorizado, com dupla ocultação, controlado por placebo. As injecções locais repetidas de lidocaína nos MTrPs nos músculos pericraniais reduziram tanto a frequência como a intensidade da dor em comparação com o placebo. Outro estudo controlado com placebo encontrou resultados semelhantes com injecções de lidocaína em MTrPs na TTH crónica, com uma redução na frequência da dor, intensidade da dor e uso analgésico . Além disso, houve um efeito significativo na ansiedade e depressão dos indivíduos. Um estudo piloto aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo, de injecções de toxina botulínica A na MTrPs incluiu 23 doentes com toxicidade crónica . Os indivíduos foram avaliados 2 semanas, 1, 2 e 3 meses após a injecção. A toxina botulínica A grupo reportou uma redução na frequência de cefaleias que desapareceu na semana 12. Não houve diferença de intensidade entre os grupos. Num ensaio clínico aleatorizado, controlado com placebo, Moraska et al. Massagem aplicada focada em MTrPs de pacientes com TTH . Tanto para os grupos activos como para os grupos placebo, verificou-se uma diminuição na frequência da cefaleia, mas não para a intensidade ou duração. Assim, não houve diferença entre massagem e placebo .