Um novo procedimento que confunde os limites entre a endoscopia e cirurgia juntou-se ao arsenal de tratamentos para a acalasia, um esofágico doença que pode ter graves sobre a qualidade de vida impactos para os pacientes, e que, nas fases mais avançadas, pode ser risco de vida.
a Aqualasia é uma doença rara que afecta a função nervosa e muscular do esófago e do esfíncter esofágico inferior (LES), tornando difícil a passagem de alimentos e líquidos para o estômago. As características hallmark incluem dor no peito, disfagia e regurgitação. A disfagia-dificuldade em engolir — pode manifestar-se como uma sensação de espicaçamento alimentar ou uma sensação de atraso na passagem dos alimentos para a garganta, peito ou abdómen superior. Embora a causa exata da acalasia não seja conhecida, acredita-se que a condição resulta de uma resposta imunomediada que afeta os nervos que regulam a função muscular do esôfago e LES.
o diagnóstico de acalasia pode ser um desafio. “Temos algumas referências de pacientes nos quais não é claro por que eles não podem engolir”, diz Jeffrey Conklin, MD, diretor médico do UCLA Center for Esofageal Disorders. Cancros e outros distúrbios da motilidade podem imitar sintomas de aqualasia, observa. Pacientes com refluxo podem desenvolver estenoses no fundo de seu esôfago, que também pode produzir sintomas semelhantes.
Alta-resolução manometria esofágica — um teste durante o qual um fino cateter é passado através do nariz para o esôfago para gravar alterações de pressão durante a deglutição — é o padrão-ouro para o diagnóstico de acalasia. “Na Manometria, o diagnóstico é feito demonstrando que o esfíncter esofágico inferior não relaxa e há falha de peristaltis no esôfago”, explica o Dr. Conklin. Isto geralmente requer referência a um centro especializado. A urgência do diagnóstico e tratamento da doença vai além do impacto da qualidade de vida. “No estágio final da doença, os pacientes começam a aspirar à noite porque o esôfago está cheio de comida”, observa o Dr. Conklin. “À medida que o conteúdo aspirado do esôfago entra nos pulmões, isso pode tornar-se fatal, levando a pneumonia e doença pulmonar crônica.”
os tratamentos de Aqualasia visam relaxar ou interromper o músculo do esófago, a fim de permitir que os alimentos entrem mais facilmente no estômago. Dilatação do esôfago com um balão de grande diâmetro pode ser usado como uma alternativa à cirurgia, mas esta abordagem foi encontrada para ser marginalmente menos segura e menos durável do que outros tratamentos, Dr. Conklin diz. Da mesma forma, as injecções de toxina botulínica podem proporcionar alívio, mas dado que os efeitos são temporários, é oferecido apenas a pacientes que seriam incapazes de tolerar outras terapias.
o principal tratamento é a miotomia, que corta o músculo LES anormal na junção entre o estômago e o esófago. É realizado por uma cirurgia laparoscópica chamada miotomia Heller. O procedimento normalmente envolve a adição de uma fundoplicação Door, em que um pequeno pedaço do estômago é parcialmente envolto em torno do esôfago para diminuir o risco de refluxo.
mais recentemente, UCLA e um número selecionado de centros começaram a realizar miotomia endoscópica por-oral, ou poema, que visa recriar a miotomia Heller de uma forma menos invasiva. POEM became possible through advances in endoscopic techniques, including submucosal endoscopy and natural orifice transluminal endoscopic surgery, or NOTES.
“This represents a paradigm shift in endoscopic intervention,” says Alireza Sedarat, MD, interventional endoscopist at the UCLA Center for Esophageal Disorders. “Tradicionalmente, com a endoscopia ficamos dentro do lúmen. Neste caso, uma incisão é feita para entrar na parede esofágica e expor o músculo. Está a esbater os limites entre um procedimento endoscópico e uma cirurgia, com grande segurança e sucesso.”
Dr. Sedarat observa que o poema causa uma interrupção mínima da anatomia do corpo no acesso ao músculo espástico, e resulta em uma recuperação mais rápida e volta à deglutição do que a miotomia Heller. “Este é um dos procedimentos mais gratificantes que eu faço”, diz ele. “Os pacientes retornam com grandes sorrisos em suas caras porque eles são capazes de comer e beber o que eles querem. Tem um impacto dramático.”
qualquer paciente com aqualasia sintomática que seja candidato a Heller laparoscópico também é candidato a poema, diz O Dr. Sedarat. O procedimento endoscópico é particularmente vantajoso para doentes com aqualasia do tipo III, em que há um espasmo do corpo esofágico, além da diminuição do relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Para estes pacientes, pode ser mais difícil fornecer uma miotomia adequada através de cirurgia laparoscópica por causa das limitações físicas impostas pelo diafragma, enquanto o poema permite um ajuste preciso do comprimento da miotomia no esôfago. Para outros tipos de acalasia, o componente anti-refluxo da cirurgia pode oferecer uma vantagem. Na UCLA, os pacientes vêem o cirurgião e o endoscopista antes de tomar uma decisão. As taxas de sucesso de ambos os procedimentos são superiores a 90%.
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