Um Sinal de Ativo Progressão
Por Jin-Soo Kim, MD; e Jovens Kook Kim, MD
A associação de disco óptico hemorragia (ODH) com glaucoma foi reconhecido pela primeira vez há mais de 100 anos por Jannik P. Bjerrum, que chamou de glaucoma haemorrhagicum. O fenômeno foi posteriormente negligenciado até a década de 1970, quando Stephen M. Drance, MD, revisitou a questão em seu estudo sobre hemorragias dissidentes em pacientes com glaucoma de ângulo aberto.1 hoje, ODH é conhecido por ter uma forte associação com o desenvolvimento e progressão do glaucoma.1-3 No entanto, sua baixa prevalência e natureza transitória tornam difícil elucidação de sua patogênese exata e relação causal com a progressão do glaucoma.4
ODH e progressão de GLAUCOMA
notificações anteriores demonstraram que a progressão estrutural e funcional está a decorrer após o aparecimento de ODH.5,6 alterações no disco óptico e a aparência e ampliação da camada de fibra nervosa retina (RNFL) defeito pode ocorrer após a ODH.5,7,8 pesquisadores documentaram o aparecimento de novo campo visual glaucomatoso (VF) defect2 e uma taxa mais rápida de alteração VF 6 após ODH.De forma correspondente, um estudo em doentes com glaucoma pré-perimétrico demonstrou que a ODH estava associada à progressão do glaucoma, especificamente com alteração estrutural.Estes resultados sugerem que os doentes com glaucoma que experimentam episódios de ODH têm uma maior probabilidade de afinamento rápido do RNFL. No entanto, não é claro se a ODH tem um papel causador na progressão da doença. Considerando a baixa frequência de ODH em estágios avançados de glaucoma, é possível que ODH é apenas um de um número de fenômenos detectados durante o curso da doença.
LC e ODH
a fisiopatologia da ODH, apesar da sua forte associação com a progressão do glaucoma, ainda não foi completamente elucidada. Avanços recentes em octeto de domínio espectral com imagem de profundidade melhorada e OCTOC de fonte com comprimentos de onda mais longos tornaram possível obter imagens in vivo do LC, que é conhecido por ser o local inicial de danos glaucomatosos.
muitos estudos concluíram que a ODH é a consequência da perturbação microvascular resultante da alteração estrutural da CL 7,enquanto outros relataram que a ODH está associada a um fornecimento de sangue comprometido no interior da cabeça do nervo óptico.10 Na verdade, estas hipóteses parecem estar pelo menos parcialmente relacionadas. Foram relatadas fortes correlações espaciais entre a perturbação ODH e laminar,11 e um estudo prospectivo recente revelou que as disinserções laminar foram detectadas mais frequentemente em doentes com glaucoma com ODH do que em doentes sem ODH.
outro estudo prospectivo recente mostrou que os olhos glaucomatosos com ODH no local de defeitos focais de CL tinham progressão VF frequente e mais rápida do que os olhos com ODH não acompanhados por alterações LC ou alterações LC não acompanhadas por ODH.Considerando que a CL é o local primário de lesão glaucomatosa, a ODH pode fornecer pistas secundárias para a identificação de CL vulnerável e, portanto, de pacientes com alto risco de progressão.
intensificação do tratamento após ODH
mesmo que a ODH fosse um sinal precoce da progressão estrutural do glaucoma, teria menos valor clínico se a progressão não pudesse ser alterada por um tratamento mais agressivo. O estudo de glaucoma Manifesto precoce mostrou que a presença ou frequência de ODH não estava relacionada com o tratamento de redução da pio antes ou depois de controlar os factores associados,13 o que sugere que a ODH pode não ser um sinal de redução insuficiente da PIO. Outro estudo prospectivo em doentes com glaucoma com ODH, no entanto, mostrou que uma maior redução da PIO em combinação com tratamentos mais agressivos após ODH contribuiu para taxas mais lentas de perda progressiva de VF.Um estudo recente mostrou que a intensificação do tratamento com glaucoma após ODH pode ter um efeito benéfico na redução da taxa de desbaste de RNFL.Estes resultados implicam que, nos olhos glaucomatosos com ODH, a intensificação do tratamento pode retardar a progressão do glaucoma. Mesmo que ODH não é a causa da progressão do glaucoma, ainda pode ser um sinal importante da necessidade de intensificação do tratamento.
conclusão
é difícil negar que a ODH é um sinal importante da progressão activa do glaucoma. Infelizmente, devido às limitações técnicas atuais na detecção da progressão muito precoce do glaucoma, a clarificação da possível relação causal entre ODH e progressão do glaucoma permanecerá difícil no futuro próximo. Embora ODH pode não ser uma causa de progressão de glaucoma, há evidência suficiente de que os dois têm uma associação. Em qualquer caso, a ODH apresenta um prognóstico clinicamente significativo como um sinal de potencial progressão do glaucoma e possível necessidade de intensificação do tratamento.
1. Drance s, Anderson DR, Schulzer M, Colaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Factores de risco para a progressão de anomalias do campo visual no glaucoma de tensão normal. Am J Ophthalmol. 2001;131:699-708.
2. De Moraes CG, Demirel S, Gardiner SK, et al. Taxa de progressão do campo visual nos olhos com hemorragia do disco óptico no estudo de tratamento da hipertensão ocular. Arch Ofthalmol. 2012;130:1541-1546.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ, et al. Detecção e significado prognóstico de hemorragias do disco óptico durante o estudo de tratamento da hipertensão Ocular. Oftalmologia. 2006;113:2137-2143.
4. Diehl DL, Quigley HA, Miller NR, et al. Prevalência e significância da hemorragia do disco óptico em um estudo longitudinal do glaucoma. Arch Ofthalmol. 1990;108:545-550.
5. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. Hemorragia do disco é um fator de prognóstico significativamente negativo no glaucoma de tensão normal. Am J Ophthalmol. 2000;129:707-714.
6. Kim JM, Kyung H, Azarbod P, et al. A hemorragia no disco está associada ao componente rápido, mas não ao componente lento, da taxa de decaimento do campo visual no glaucoma. Br J Ophthalmol. 2014;98:1555-1559.
7. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, et al. O aumento dos defeitos da camada de fibra retiniana está relacionado com hemorragia do disco ou perda progressiva do campo visual no glaucoma de tensão normal? Glaucoma. 2011;20:189-195.
8. Ahn JK, Park KH. Análise de mudança morfométrica da cabeça do nervo óptico em casos de hemorragia unilateral do disco. Am J Ophthalmol. 2002;134:920-922.
9. Kim KE, Jeoung JW, Kim DM, et al. Seguimento a longo prazo no glaucoma de ângulo aberto preperimétrico: taxas de progressão e factores associados. Am J Ophthalmol. 2015;159:160-168.
10. Kurvinen L, Harju m, Saari J, Vesti E. alterou o fluxo temporal da retina peripapilar em pacientes com hemorragias no disco. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248:1771-1775.
11. Kim YK, Park KH. Lâmina cribrosa apresenta defeitos nos olhos com hemorragia no disco glaucomatoso. Acta Ophthalmol. 2016; 94:E468-E473.
12. Park HL, Lee J, Jung Y, Park CK. Hemorragia do disco óptico e defeitos de lâmina cribrosa na progressão do glaucoma. SIC Rep. 2017; 7: 3489.
13. Bengtsson B, Leske MC, Yang Z, et al. Hemorragia no disco e tratamento no teste de glaucoma Manifesto precoce. Oftalmologia. 2008;115:2044-2048.
14. Medeiros FA, Alencar LM, Sample PA, et al. A relação entre a redução da pressão intra-ocular e as taxas de perda progressiva do campo visual nos olhos com hemorragia do disco óptico. Oftalmologia. 2010;117:2061-2066.
15. Akagi T, Zangwill LM, Saunders LJ, et al. Taxas de diminuição da camada de fibra retiniana local antes e depois da hemorragia do disco no glaucoma. Oftalmologia. 2017;124:1403-1411.
Jin-Soo Kim, MD
• Instrutor Clínico de Oftalmologia, Universidade Nacional de Seul Hospital, Seul, Coreia
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: None
Jovens Kook Kim, MD
• Professor Adjunto de Oftalmologia, Universidade Nacional de Seul, Faculdade de Medicina, em Seul, Coréia
• [email protected]
• divulgação de informações Financeiras: Nenhum
Não um Sinal, Mas um Fator de Risco
Por Brian A. Francisco, MD; e Aleksandr Yelenskiy, MD
Desde o primeiro relatório da ODH em glaucoma em 1889, muitos outros estudos têm enfatizado a esta associação. Após sua redescoberta por Drance e Begg em 1970, numerosos investigadores têm explorado ODH como um fator de risco para o desenvolvimento e progressão do glaucoma. Alguns estudos recentes demonstraram que as alterações no nervo óptico, RNFL e VF precedem e progridem após ODH em doentes com glaucoma.
no entanto, mesmo com evidência da associação entre a progressão de ODH e glaucoma, deve-se enfatizar que a hemorragia do disco é um processo complexo que não pode ser explicado apenas por fatores vasculares, mecânicos ou relacionados com a pressão. Embora a ocorrência de ODH deve ser notado como significativo, não é um sinal definido de progressão glaucomatosa, como alguns sugeriram.
ODH pode ocorrer em estados de doença diferentes do glaucoma. Descolamento vítreo Posterior, resistência elevada da veia central da Retina, Retinopatia diabética ou doença microvascular diabética, leucemia, Druso do disco óptico, lúpus, uso de agentes antiplaquetários, e diferentes tipos de neuropatia óptica têm demonstrado manifestar vários graus de hemorragia do disco.1-6 Usando ODH isoladamente como evidência de glaucoma ou progressão glaucomatosa pode ser incorreto sem primeiro olhar para todo o espectro de causas. Os olhos com ODH nem sempre têm glaucoma ou apresentam taxas de progressão mais rápidas. Enquanto alguns estudos mostram maior progressão de VF nos olhos com hemorragia recorrente do disco do que naqueles sem, outros estudos mostram uma progressão estrutural mais rápida, mas semelhante progressão funcional.7,8 no estudo Blue Mountains Eye e no estudo Beaver Dam, a maioria dos ODHs foram observados em olhos sem glaucoma.9,10
existem fortes evidências na literatura para mostrar associações entre a ODH e a progressão glaucomatosa, incluindo alterações nervosas, alterações perimétricas e perda de células ganglionares.11-14 no entanto, há evidências conflitantes de que o significado clínico de hemorragia solitária e não-corrente é semelhante ao de hemorragia recorrente do disco. Assim, uma descoberta solitária de ODH pode não indicar necessariamente a necessidade de um tratamento mais agressivo.
é importante notar que um enfraquecimento da lâmina cribrosa (LC) pode estar implicado na fisiopatologia do disco de hemorragia. Há uma forte correlação entre disrupção laminar e ODH.15,16 assim, ODH pode ser apenas um sinal secundário das mudanças estruturais implicadas no próprio processo da doença, em vez de um indicador prognóstico de glaucoma. Certos aspectos da hemorragia do disco podem estar intimamente relacionados com a mudança laminar em pacientes glaucoma, mas eles também podem ocorrer independentemente.Isto pode explicar porque é que os doentes com glaucoma grave de fase terminal têm uma frequência relativamente baixa de ODH.
muitos estudos demonstraram que os olhos com glaucoma de tensão normal (NTG) têm uma maior incidência de ODH do que aqueles com glaucoma primário de ângulo aberto de alta tensão (POAG).18-22 esta descoberta é difícil de resolver se se assume um estado de doença comum em NTG e poag olhos. Mesmo com uma terapia adequada de redução de Pio, os olhos NTG estão mais predispostos a hemorragia. Isto mostra que o significado prognóstico da ODH é mais matizado do que comumente se acredita.
ODH sugere danos vasculares e uma maior probabilidade de um componente vascular significativo estar a contribuir para a doença quando ocorre ODH. Park et al23 estudou 35 olhos com ODH para analisar a relação entre ODH, anomalias vasculares e alterações no disco óptico e RNFL. Eles descobriram que aproximadamente metade dos olhos com ODH tinham defeitos localizados. Destes olhos, 60% apresentavam alterações vasculares na angiografia fluoresceína no local da ODH (Figura 1). No entanto, quase metade dos olhos com ODH não apresentavam um defeito RNFL associado, e esses olhos não apresentavam defeitos de enchimento ou enchimento retardado (Figura 2).
Figura 1. Uma mulher de 47 anos com glaucoma de tensão normal. ODH (seta negra) estava presente na borda de um defeito localizado da camada de fibra retiniana no olho direito (A). A angiografia fluoresceína foi realizada 3 meses após o desaparecimento da ODH na fotografia do disco (B). Um defeito de enchimento de vasos (seta branca) foi encontrado na fase midarteriovenosa (C), fase tardia (D) e fase tardia da angiografia fluoresceína (e). O defeito de enchimento do vaso estava próximo da localização da ODH. Esta veia é refletida na margem do copo, a localização proximal da ODH.
Figura 2. Uma mulher de 54 anos com glaucoma de tensão normal. ODH não relacionado a um defeito localizado na camada de fibra nervosa da retina não mostra achados específicos sugerindo mudanças hemodinâmicas, tais como defeito de enchimento do vaso ou atraso de enchimento, vazamento do disco, ou defeitos de enchimento do disco.(Cortesia de Park et al23)
conclusão
embora muitos oftalmologistas tenham formado opiniões sobre o significado prognóstico da ODH no glaucoma, ainda não há um consenso claro. É inegável que há uma forte associação entre glaucoma e hemorragia no disco. No entanto, recomendamos ver ODH como um fator de risco para a progressão em vez de um sinal definitivo de progressão. Os clínicos devem aumentar a vigilância e a frequência de monitoramento da progressão após a ODH, mas devem considerar outros fatores antes de iniciar um tratamento mais agressivo, especialmente a intervenção cirúrgica.
1. Uhler TA, Piltz-Seymour J. Optic disc hemorrágages in glaucoma and ocular hypertension: implications and recommendations. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):89-94.
2. Schacknow PN, Samples JR, eds. O Livro Do Glaucoma: uma abordagem prática e baseada em provas dos cuidados prestados aos doentes. New York: Springer; 2010.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ, et al. Detecção e significado prognóstico de hemorragias do disco óptico durante o estudo de tratamento da hipertensão Ocular. Oftalmologia. 2006;113(12):2137-2143.
4.Jonas JB, hemorragia no disco e glaucoma. Oftalmologia. 1995;102(3):365-366.
5. Katz B, Hoyt WF. Hemorragia intrapapilar e peripapilar em doentes jovens com descolamento vítreo posterior incompleto. Sinais de tracção vitreopapilar. Oftalmologia. 1995;102(2):349-354.
6. Roberts TV, Gregory-Roberts JC. Hemorragia do disco óptico no descolamento vítreo posterior. Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19(1):61-63.
7. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. Disk hemorrágage é um fator de prognóstico significativamente negativo no glaucoma de tensão normal. Am J Ophthalmol. 2000;129:707-714.
8. Kim SH, Park KH. A relação entre hemorragia do disco óptico recorrente e progressão do glaucoma. Oftalmologia. 2006;113:598-602.
9. Healey PR, Mitchell P, Smith W, Wang JJ. Hemorragia do disco óptico numa população com e sem sinais de glaucoma. Oftalmologia. 1998;105(2):216-223.
10. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalência de glaucoma. O Estudo Do Olho Da Barragem De Beaver. Oftalmologia. 1992;99(10):1499-1504.
11. Ernest PJ, Schouten JS, Beckers HJ, et al. Uma revisão baseada em evidência dos factores de prognóstico para a progressão do campo visual glaucomatoso. Oftalmologia. 2013;120(3):512-519.
12. Rasker MT, van den Enden a, Bakker D, Hoyng PF. Deterioração dos campos visuais em pacientes com glaucoma com e sem hemorragia do disco óptico. Arch Ofthalmol. 1997;115(10):1257-1262.
13. Drance s, Anderson DR, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Factores de risco para a progressão de anomalias do campo visual no glaucoma de tensão normal. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708.
14. Leske MC, Heijl a, Hussein M, et al. Factores para a progressão do glaucoma e o efeito do tratamento: o estudo de glaucoma Manifesto precoce. Arch Ofthalmol. 2003;121(1):48-56.
15. Lee EJ, Kim TW, Kim M, et al. Alteração estrutural recente da lâmina periférica cribrosa perto da localização da hemorragia discográfica no glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:2805-2815.
16. Kim YK, Park KH. Lâmina cribrosa apresenta defeitos nos olhos com hemorragia no disco glaucomatoso. Acta Ophthalmol. 2016; 94:e468-e473.
17. Sharpe GP, Danthurebandara VM, Vianna JR, et al. Hemorragia do disco óptico e disinserções laminar no glaucoma. Oftalmologia. 2016;123:1949-1956.
18. Gloser J. incidência de hemorragias do disco óptico em glaucoma simples crónico e hipertensão ocular. Br J Ophthalmol. 1981;65:452-456.
19. Airaksinen PJ, Mustonen e, Alanko HI. Hemorragia do disco óptico: análise de estereofotógrafos e dados clínicos de 112 doentes. Arch Ofthalmol. 1981;99:1795-1801.
20.Kitazawa Y, Shirato S, Yamamoto T. Optic disc hemorrágage in low-tension glaucoma. Oftalmologia. 1986;93:853-857.
21. Jonas JB, Budde WM. Aspecto da cabeça do nervo óptico em glaucoma crónico de alta pressão juvenil e glaucoma de pressão normal. Oftalmologia. 2000;107:704-711.
22. Miyake T, Sawada a, Yamamoto T, et al. Incidência de hemorragias do disco em glaucoma de ângulo aberto antes e depois de trabeculectomia. Glaucoma. 2006;15(2):164-171.
23. Park HIL, Jeong HJ, Kim YH, Park CK. Hemorragia do disco óptico está relacionada a vários achados hemodinâmicos por angiografia de disco. PLoS Um. 2015; 10(4):e0120000.
Brian A. Francis, MD • [email protected]
• divulgação financeira: None acknowledged
Aleksandr Yelenskiy, MD
