blocarea nervului dorsal al penisului prin abordarea perineală, o alternativă la un bloc Caudal pentru circumcizia Pediatrică: un studiu randomizat controlat

rezumat

fundal. Anestezia generală combinată cu un bloc caudal (CB) a fost efectuată în mod obișnuit la pacienții pediatri supuși intervențiilor chirurgicale de circumcizie. Cu toate acestea, unele complicații severe au fost suspectate de un bloc caudal în utilizarea combinată. Pentru a evita aceste probleme ale unui bloc caudal, acest studiu introduce un nou bloc nervos dorsal al penisului (DPNB) prin perineu ghidat de ultrasunete ca alternativă la un bloc caudal în operațiile de circumcizie pediatrică. Metode. Un total de 104 pacienți pediatri programați pentru intervenții chirurgicale de circumcizie au fost implicați și împărțiți aleatoriu în 2 grupe: grupul CB (n=52) și grupul DPNB (n=52). A fost introdusă o mască laringiană urmată de anestezie de inducție și întreținere a sevofluranului inhalat. În grupul DPNB, un bloc nervos dorsal al penisului (DPNB) ghidat de o ultrasonografie în timp real a fost efectuat printr-o singură injecție prin perineu de 0,25% ropivacaină plus 0,8% lidocaină cu un volum total de injecție de 3-5ml. În grupul CB, o doză de 0,5 ml/kg a fost administrată prin canalul caudal după aceeași anestezie generală cu cea a grupului DPNB. Timpul până la prima cerere analgezică după operație este datele cheie colectate pentru compararea celor două grupuri de studiu. Ritmul cardiac și ritmul respirator se modifică înainte și în timpul procedurii chirurgicale, scorul durerii la ieșirea din PACU și timpul necesar pentru prima micțiune după o intervenție chirurgicală au fost, de asemenea, înregistrate pentru a analiza diferențele de efecte analgezice între grupurile CB și DPNB. Rezultate. Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în frecvența cardiacă și frecvența respiratorie între cele două grupuri înainte și în timpul intervenției chirurgicale. Scorurile durerii au fost similare înainte ca pacienții pediatri să părăsească PACU. Cu toate acestea, timpul necesar pentru prima micțiune după o intervenție chirurgicală în grupul DPNB este mai scurt decât grupul CB. Pacienții din grupul DPNB au cerut analgezice mai târziu decât cei din grupul CB. În plus, nu s-au observat diferențe semnificative ale efectelor adverse între două grupuri, cu excepția amorțelii membrelor inferioare care apare mai puțin în grupul DPNB. Concluzii. Blocul nervos dorsal al penisului ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală poate acționa practic ca o alternativă sigură și eficientă la blocul caudal la pacienții pediatrici supuși intervențiilor chirurgicale de circumcizie. Identificatorul studiilor clinice este ChiCTR-IPR-15006670. Protocolul este disponibil la http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Introducere

circumcizia este una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate în pediatrie, ratele sale variind de la 42 la 80% în Statele Unite și de la 7 la 10% pentru băieți în Regatul Unit și aproape 4% în China . Multe tehnici de anestezie regională, inclusiv blocul epidural caudal, blocul clasic al nervului dorsal al penisului (bazat pe punct de reper și ghidat cu ultrasunete), blocul pudendal sau chiar crema lidocaină-prilocaină (EMLA XV) au fost utilizate pentru operațiile de circumcizie pentru a minimiza durerea și complicațiile.

s-a raportat că un bloc epidural caudal cu doză unică în combinație cu o anestezie generală asigură analgezie intraoperatorie și postoperatorie eficientă pentru procedurile chirurgicale de circumcizie . Cu toate acestea, utilizarea unui bloc epidural caudal pentru operațiile de circumcizie a fost pusă la îndoială din cauza unor complicații severe, cum ar fi retenția urinară, mobilizarea întârziată și amorțirea extremităților inferioare .

în acest studiu, a fost raportat recent un bloc nervos dorsal al penisului ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală pentru operațiile de circumcizie la copii . Această metodă este o alternativă potențială la metoda conjunctivă a unui bloc caudal și a anesteziei generale. Acest studiu clinic își propune să evalueze siguranța și eficacitatea acestei noi tehnici de blocare nervoasă la copiii supuși operațiilor de circumcizie.

2. Materiale și metode

aprobarea de reglementare a fost dată de Comitetul de etică al Spitalului al celui de-al doilea spital afiliat și Spitalul de copii Yuying din Universitatea Medicală Wenzhou (nr. L-2015-02). Acest studiu a fost, de asemenea, înregistrat în Registrul Chinez al studiilor clinice pe 28 iunie 2015 (nr.de înregistrare.: ChiCTR-IPR-15006670, investigator Principal: Xiaowei Qian) și a efectuat între iulie 2015 și mai 2017 în al doilea spital afiliat și Spitalul de copii Yuying al Universității Medicale Wenzhou. Consimțământul scris informat a fost obținut de la părinții sau tutorii legali ai tuturor pacienților pediatri care au participat la acest studiu.

un total de 110 asa statusuri fizice I-II băieți, cu vârste cuprinse între 7 și 14 ani cu cogniție normală, care au fost programați pentru o intervenție chirurgicală de circumcizie electivă sub anestezie generală au fost incluși în acest studiu. Criteriile de excludere au fost (1) cu orice istoric de alergii la medicamente; (2) complicate cu disfuncții de coagulare; (3) refuzuri parentale. Pacienții au fost împărțiți aleatoriu și uniform în două grupuri paralele, grupul DPNB și grupul CB, cu numărul aleatoriu generat de software-ul Excel (Microsoft Office, ediția 2007).

pacienții nu au primit premedicație. Elementele de monitorizare neinvazivă continuă, inclusiv tensiunea arterială neinvazivă (NIBP), electrocardiograful (ECG), saturația oxigenului periferic (SPO2) și frecvența respiratorie au fost obținute de monitoare (IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, China). Anestezia generală a fost indusă și menținută prin inhalarea sevofluranului în oxigen amestecat cu fluxul de aer gazos. O canulă intravenoasă de 22 G (i.v.) a fost plasată după inducție. Respirația spontană a fost menținută printr-o mască laringiană selectată căile respiratorii (Air-Q, intubarea căilor respiratorii laringiene, Mercury Medical Co., Florida, SUA), iar sevofluranul inhalat a fost modificat și menținut ca 0,8 până la 1,0 MAC.

un bloc caudal a fost efectuat la pacienții din grupul CB cu poziția laterală urmată de pierderea conștienței. O singură injecție de 0.25% ropivacaină (Naropina, AstraZeneca AB, Suedia) plus 0,8% lidocaină (injecție clorhidrat de lidocaină, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, China), în total 0,5 ml/kg, a fost administrată utilizând o tehnică standard de reper anatomic .

pacienții din grupul DPNB au primit blocuri nervoase dorsale ale penisului prin abordare perineală, sub îndrumarea unei ultrasonografii în timp real. O singură injecție de 0,25% ropivacaină plus 0,8% lidocaină, un volum total de 3-5ml, a fost dată așa cum a fost detaliat în studiul nostru anterior . O procedură de anestezie generală a fost efectuată așa cum este descris mai sus. Pentru toți pacienții din grupul DPNB, a fost adoptată o poziție de litotomie pentru a expune complet perineul. O sondă liniară (5 până la 10 MHz sau 10-20 MHz) acoperită de o acoperire sterilă a fost utilizată pentru o procedură de ghidare cu ultrasunete. Sonda a fost plasată sub pielea scrotului într-un plan paralel coronal (Figura 1) și scanată de un Sonosite m-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, SUA). Sonda a fost ajustată și întărită până când o pereche de membrane neurovasculare cu impulsuri arteriale apar simetric într-o vizualizare pe axa scurtă pe ecran. Vena dorsală profundă a penisului, artera peniană dorsală, nervul penian dorsal și o ramură a nervului pudendal situată în interiorul tecii neurovasculare sunt identificate ca structuri de formă ovală sau rotundă. Sub îndrumarea în timp real a ultrasunetelor, a fost introdus un ac și a avansat încet până când se apropie de teaca neurovasculară a penisului. După aspirația negativă, anestezicele locale au fost administrate printr-o singură injecție. Pe o imagine cu ultrasunete, anestezicele locale injectate au fost prezentate ca o zonă hipoechoică neagră, umplută mai întâi într-o parte a tecii neurovasculare și apoi răspândită în partea opusă (Figura 2). Dacă partea opusă a tecii neurovasculare nu a fost umplută complet cu anestezice locale, s-a administrat încă 2 ml de anestezic local prin mutarea acului pe partea opusă a tecii neurovasculare. Blocurile caudale și blocurile nervoase dorsale ale penisului au fost efectuate de anestezisti pediatrici bine experimentați orbiți de studiu. Stimulul chirurgical a fost aplicat la mai mult de 15 minute după blocurile nervoase. Toate circumciziile au fost efectuate folosind aceeași tehnică chirurgicală de către chirurgii pediatrici seniori. Toate informațiile despre intervenții chirurgicale au fost înregistrate.

Figura 1

poziția sondei ultrasonice în blocul nervului dorsal al penisului prin abordarea perineală. Pentru toți pacienții din grupul DPNB, a fost adoptată o poziție de litotomie pentru a expune complet perineul. O sondă liniară (5 până la 10 MHz sau 10-20 MHz) a fost utilizată pentru o procedură de ghidare cu ultrasunete. Sonda a fost plasată sub pielea scrotului într-un plan paralel coronal și scanată de un Sonosite m-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, SUA).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 2

blocul nervului penian dorsal ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală. (a) o imagine cu ultrasunete a unui teacă neurovasculară peniană înainte de o injecție completă a blocului nervos; (b) o imagine cu ultrasunete a unui teaca neurovasculare penisului după o injecție completă DPNB. Pe imaginea cu ultrasunete, anestezicele locale injectate au fost prezentate ca o zonă hipoechoică neagră, umplută mai întâi într-o parte a tecii neurovasculare și apoi răspândită în partea opusă.

înainte și în timpul procedurilor chirurgicale, au fost stabilite cinci puncte de timp specifice pentru a înregistra și compara frecvența cardiacă și frecvența respiratorie: T1, timpul înainte de orice procedură de anestezie; T2, timpul de introducere a unei măști laringiene; T3, timpul de îndepărtare a preputului; T4, timpul de coasere a ultimei părți a preputului; T5, timpul de extragere a măștii laringiene. Măsurile analgezice de remediere sunt determinate de anestezistul de serviciu.

toți pacienții supuși procedurilor chirurgicale au fost observați în unitatea de îngrijire postanestezie (PACU) până când toate semnele de viață revin la normal înainte de a fi trimiși înapoi în secția chirurgicală. Înainte de a părăsi PACU, toți pacienții au fost evaluați pe scorul durerii postoperatorii folosind două scale de evaluare a durerii de către o asistentă de anestezie orbită de acest studiu. Scala numerică de evaluare (NRS) a fost utilizată pentru evaluarea durerii (NRS, rating de la 0 la 10. 0 pentru ” nici o durere la toate „și 10 pentru” cea mai rea durere imaginabil.”). Timpul de ședere în PACU, timpul la prima micțiune și timpul la primul analgezic cerut de părinți sau de ei înșiși au fost, de asemenea, înregistrate. De asemenea, au fost înregistrate și comparate efecte Adverse precum greață, vărsături, amorțeală a membrelor inferioare și alte complicații postoperatorii în cele 2 zile de la intervenții chirurgicale.

3. Analiză statistică

dimensiunea eșantionului a fost calculată pe baza rezultatelor studiului nostru pilot folosind software-ul achiziționat comercial (PASS Pentru Windows versiunea 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah SUA). Un studiu care a inclus 88 de pacienți (n=44) ar avea puterea (90%) de a detecta diferențe semnificative în timpul primei cereri analgezice de către copii între grupul DPNB și grupul CB. Având în vedere abandonul școlar, am ales să înscriem 52 de pacienți pe grup (un total de 104 pacienți).

toate datele au fost analizate folosind software statistic achiziționat comercial (SPSS pentru Windows versiunea 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, SUA). Testul T al elevului a fost folosit pentru a examina vârsta grupului, greutatea, înălțimea și indicele de masă corporală (IMC). Datele la diferite puncte de timp ale frecvenței cardiace și ale frecvenței respiratorii au fost analizate prin analiza varianței măsurilor repetate. Testul T al studentului a fost adoptat pentru a compara grupurile pentru duratele chirurgiei și PACU. Testul U Mann-Whitney a fost folosit pentru a examina scorurile durerii, timpul până la prima micțiune și timpul la prima cerere analgezică în grupuri. Seturile de date cantitative care au fost exprimate ca frecvență sau rată au fost comparate folosind un test Chi-pătrat sau un test exact al lui Fisher. Valoarea p calculată a fost mai mică de 0,05 ca semnificație statistică.

4. Rezultate

un total de 104 pacienți au fost înrolați. Cu 14 abandonuri, 90 de pacienți au fost recrutați și analizați în cele din urmă, cu 47 în grupul DPNB și 43 în grupul CB (Figura 3). Toți pacienții au efectuat intervenții chirurgicale sub anestezie generală cu un bloc caudal sau un bloc nervos dorsal al penisului. Nu a apărut nicio complicație severă în acest studiu. Caracteristicile pacienților sunt prezentate în tabelul 1. Nu s-a constatat nicio diferență între vârsta medie, greutatea, înălțimea și IMC între cele două grupuri (toate valorile P au fost mai mari de 0,05). Nici sângele pozitiv al aspirației inițiale a acului, nici hematoamele nu au fost găsite în timpul și după circumcizie în grupul DPNB. Nu a fost detectată nicio diferență semnificativă în ceea ce privește durata intervenției chirurgicale sau timpul de ședere în PACU, așa cum se arată în tabelul 2.

Figura 3

o diagramă a fluxului CONSORT al acestui studiu.

nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește frecvența cardiacă sau modificările frecvenței respiratorii între cele două grupuri la toate cele cinci puncte de timp (toate valorile P sunt mai mari de 0,05), prezentate în Figura 4. De asemenea, nu a existat nicio diferență semnificativă în scorul durerii atunci când pacienții au părăsit PACU între cele două grupuri (Tabelul 2). Cu toate acestea, timpul necesar pentru prima micțiune după intervențiile chirurgicale în grupul DPNB este mai scurt decât grupul CB (131,3 Oct 21.1min în lotul DPNB față de 290,5 XTX 43,9 min În lotul CB, P<0,01), iar pacienții din lotul DPNB au solicitat primul analgezic mai târziu decât cei din lotul CB (262,1 XTX 43,1 min în lotul dpnb față de 174,3 XTX 20,5 min în lotul CB, P <0,01). Nouă băieți de 47 de ani din grupul DPNB au primit o injecție suplimentară de 2 ml de anestezic local în partea opusă a tecii neurovasculare.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 4

modificări ale frecvenței cardiace și ale frecvenței respiratorii înainte și în timpul procedurilor chirurgicale între cele două grupuri: grupul DPNB, blocul nervului dorsal al penisului și grupul CB, blocul caudal. Imagine (a) ritm cardiac; imagine (B) ritm respirator. T1, timpul înainte de orice procedură de anestezie de bază (datele colectate din dosarele medicale); T2, punctul de timp după introducerea unei măști laringiene; T3, timpul de îndepărtare când preputul este îndepărtat; T4, când timpul de coasere a ultimei părți a preputului; T5, punctul de timp timpul de după scoaterea măștii laringiene. O valoare P Mai mică de 0,05 este considerată o semnificație statistică. Nu se constată nicio modificare semnificativă a HRs și RRs între cele două grupuri.

nu s-a constatat nicio diferență semnificativă statistic în incidența greaței sau vărsăturilor postoperatorii la cele două grupuri (valoarea P = 0,28). Cu toate acestea, 4 pacienți din grupul CB au suferit de amorțeală postoperatorie a membrelor inferioare, în timp ce niciun pacient nu a fost observat amorțeală a membrelor inferioare în grupul DPNB (P < 0, 01).

5. Discuție

acest studiu își propune să exploreze eficacitatea și siguranța blocului nervos dorsal al penisului ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală pentru copiii supuși operațiilor de circumcizie. Rezultatele arată că un dpnb ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală este similar cu tehnica CB la siguranța și eficacitatea, care poate servi ca o alternativă la blocul caudal în operațiile de circumcizie la pacienții pediatrici. Dpnb ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală oferă, de asemenea, unele avantaje la un timp de analgezie mai lung, o incidență mai mică a amorțelii membrelor inferioare, comparativ cu blocul caudal.

blocul caudal , o tehnică de blocare nervoasă matură, este cea mai frecventă anestezie regională efectuată la copiii supuși circumciziei. În acest studiu, pacienții din grupul CB au primit analgezie adecvată în timpul și după circumcizie, iar prima cerere de analgezice este la aproape 3 ore după operație, ceea ce este în concordanță cu alte studii similare . Cu toate acestea, dezavantajele blocului caudal, cum ar fi incidența mai mare a retenției urinare, a blocului motor și a amorțelii membrelor inferioare, trebuie încă abordate și există, de asemenea, în acest studiu. În plus, dovezi recente arată că blocul caudal va crește apariția fistulei uretrocutanate în repararea hipospadias, comparativ cu blocul penisului .

nervul dorsal al penisului este una dintre ramurile terminale majore ale nervului pudendal , care este însoțită de ramuri ale arterei pudendale interne (artera dorsală a penisului). Senzatia penisului este inervata de nervul dorsal al penisului. Prin urmare, un bloc nervos dorsal al penisului poate fi o alegere mai bună pentru copiii supuși operațiilor de circumcizie decât o CB, prin evitarea efectelor adverse care apar în CB. Cu toate acestea, blocul nervos dorsal al penisului are limitarea anatomică, astfel încât ghidarea cu ultrasunete este necesară în aplicarea tehnicii. Nervul dorsal al penisului este un nerv terminal subțire și este localizat profund în țesutul perineului. Toate aceste proprietăți determină dificultatea utilizării DPNB. În plus, teaca neurovasculară a penisului care însoțește artera dorsală a penisului poate fi găsită prin pulsul arterial sub îndrumare cu ultrasunete, iar blocul nervos dorsal al penisului poate fi realizat prin injectarea de anestezic local în teaca neurovasculară. Pe baza rezultatelor acestui studiu, un dpnb ghidat cu ultrasunete poate oferi o analgezie adecvată fără evenimente adverse semnificative la acei pacienți pediatrici. Prin urmare, un bloc nervos dorsal ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală a fost o tehnică fiabilă și fezabilă la copiii supuși intervențiilor chirurgicale de circumcizie.

durata blocurilor nervoase periferice este unul dintre principalii indicatori care evaluează eficacitatea blocurilor nervoase. În acest studiu, timpul până la prima cerere analgezică după operație este definit ca rezultatul principal. Literaturile au raportat o mare varietate de momente diferite la prima cerere analgezică în blocul caudal după procedurile chirurgicale de circumcizie . Sandeman și colab. raportat primul timp de analgezie este de 179 X. X. 89 min cu 0,2% ropivacaină 1 ml/kg singur sau amestecat cu clonidină 1 X. X. g/kg de blocul caudal. Taylor și colegii au descoperit că 0,25% levobupivacaină administrată ca injecție caudală la o doză de 2 mg/kg ar putea persista 7,95 (interval de la2, 98 la 24,13) ore pentru analgezie post-chirurgicală. În acest studiu, 0,25% ropivacaină combinându-se cu 0,8% lidocaină, la o doză de 0,5 ml/kg pentru un bloc caudal, ar putea oferi 174,3 XCT 20,5 min analgezie postchirurgicală. Principalele motive pentru aceste diferențe pot deriva din diferențele de concentrații și doze de medicamente anestezice locale administrate în blocurile caudale. Mai mult, acest studiu sugerează că blocul nervos dorsal al penisului ghidat cu ultrasunete poate oferi analgezie postchirurgicală mai lungă.

în acest studiu clinic, modificările frecvenței cardiace (HRs) și ale frecvenței respiratorii (RRs) au fost utilizate ca indicatori principali de analgezie în timpul intervenției chirurgicale, deoarece atât HRs, cât și RRs sunt foarte sensibile la analgezia inadecvată, în special la copiii cu respirație spontană sau la copiii sub un nivel scăzut de anestezie generală cu sevofluran 0,8 până la 1,0 MAC. Tensiunea arterială nu a fost inclusă ca indicator în acest studiu, în principal deoarece tensiunea arterială neinvazivă nu poate reflecta modificările în timp real ale tensiunii arteriale. În plus, este greu de a găsi o dimensiune adecvată manșetă de monitoare tensiunii arteriale pentru fiecare pacient. Dacă se aplică o manșetă necorespunzătoare, valorile măsurate ale tensiunii arteriale s-ar abate de la cele reale, ceea ce va duce la erori de sistem în acest studiu. Alți indicatori postoperatori, cum ar fi scorurile durerii, timpul de ședere în PACU, prima dată luată la micțiune, primul apel pentru analgezie după intervenții chirurgicale și efectele adverse au fost utilizate în studiile relevante anterioare .

în acest studiu, trei pacienți din grupul DPNB au fost excluși din următoarele motive: (i) două cazuri pot fi legate de blocuri nereușite, deoarece anestezicele locale nu au fost injectate în jurul nervului țintă. Acest lucru sugerează că succesul dpnb ghidat cu ultrasunete depinde de un anestezist bine experimentat. (ii) un pacient a fost exclus deoarece criteriile programului de studiu nu au fost respectate bine de un chirurg pediatru, iar procedura chirurgicală a fost amânată mai mult de 5 minute după blocul regional (încălcări ale protocolului). În plus, în grupul CB, cinci pacienți au fost excluși din aceleași motive: trei pacienți prin încălcări ale protocolului și doi prin eșecul blocului caudal.

unele limitări au fost determinate de acest studiu clinic. În primul rând, durata de completare a blocurilor din cele două grupuri nu a fost luată în considerare și comparată. Datorită unei durate relativ scurte a procedurii chirurgicale de circumcizie, durata unui bloc nervos folosind o metodă specifică de anestezie este unul dintre indicatorii importanți care evaluează eficiența acestui tip de operație. În ciuda lipsei de date, timpul necesar pentru cele două blocuri din acest proces este aproape același, pe experiențele noastre. În al doilea rând, dozele optime de anestezic local într-un bloc nervos specific nu au fost detectate în acest studiu și vor fi confirmate în studiile viitoare. În cele din urmă, există încă un bloc clasic al nervului dorsal al penisului, cu sau fără ghidare cu ultrasunete, care administrează anestezice locale la baza penisului. Acest bloc nervos dorsal tradițional al penisului este, de asemenea, o metodă importantă de anestezie regională pentru intervențiile chirurgicale de circumcizie pediatrică. Acest studiu nu a comparat blocul nervos dorsal tradițional al penisului cu dpnb ghidat cu ultrasunete prin abordarea perineală.

disponibilitatea datelor

datele utilizate pentru a susține rezultatele acestui studiu sunt disponibile de la autorul corespunzător, la cerere.

conflicte de interese

autorii nu declară niciun conflict de interese.

contribuțiile autorilor

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD și XUEBIN Jiang, MD, au proiectat studiul, au efectuat studiul, au analizat datele și au aprobat manuscrisul final. Deepti Beekoo, MD, a proiectat studiul, a analizat datele și a scris manuscrisul. Xiaowei Qian, MD, a efectuat studiul. Chaoxuan dong MD, PhD, a analizat datele și a scris și editat manuscrisul. Wang-Ning Shang-Guan a contribuit la proiectarea studiului, efectuarea studiului, analizarea datelor din acest studiu.

mulțumiri

autorii doresc să mulțumească tuturor membrilor personalului din departamentele de anestezie și Chirurgie Pediatrică ale celui de-al doilea spital afiliat și Spitalul de copii Yuying din Universitatea Medicală WenZhou pentru ajutorul acordat în acest studiu. Această lucrare a fost susținută de granturi finanțate din programul Zhejiang Medical and Health Science Technology (nr. 2017185647) și Wenzhou bunăstarea publică știință și Tehnologie Program (nr. Y20160381).