boala Hirschsprung

autor: Stephanie h Chen, MS3 Universitatea din Pittsburgh Medical School

Editor: Stefan Scholz, MD

Introducere

boala Hirschsprung (megacolon aganglionic congenital) este o tulburare de dezvoltare a sistemului nervos enteric, caracterizat prin absența celulelor ganglionare în colonul distal care rezultă în obstrucție funcțională.

istoric

starea „megacolonului congenital” a fost descrisă pentru prima dată în secolul al 17-lea de Frederick Ruysch, care a descris un copil de 5 ani care a murit din cauza unei obstrucții intestinale, iar mai târziu în 1887 de Harald Hirschsprung, patolog la Spitalul de copii Queen Louise din Copenhaga, care a descris două cazuri ale afecțiunii care îi poartă în cele din urmă numele. Până în secolul al XX-lea, anomalia patologică subiacentă era necunoscută și, prin urmare, chirurgii rezecau de obicei intestinul proximal dilatat cu sau fără anastomoză primară. Ca urmare, majoritatea copiilor cu megacolon congenital au murit, probabil din cauza malnutriției și a enterocolitei. Whitehouse și Kernohan au descris în cele din urmă fiziopatologia la mijlocul secolului 20 într-o serie de cazuri proprii care au documentat aganglionoza din colonul distal sau rect ca fiind cauza obstrucției funcționale. În 1949, Swenson a descris prima procedură definitivă pentru boala Hirschsprung, o rectosigmoidectomie cu conservarea sfincterilor. Dificultățile tehnice la sugarii mici și starea debilitată și subnutrită în care s-au prezentat majoritatea copiilor au determinat majoritatea chirurgilor să adopte o abordare multi-etapizată cu colostomie ca pas inițial, o abordare care a devenit standardul de îngrijire de zeci de ani. În ultimii ani, îmbunătățirile tehnicii chirurgicale și suspiciunea și diagnosticul anterior al bolii au dus la o creștere a numărului de proceduri cu o singură etapă și minim invazive. Aceste progrese au dus la îmbunătățirea semnificativă a morbidității și mortalității la sugarii cu boala Hirschsprung.

Fiziopatologie

boala Hirschsprung se caracterizează prin aganglionoză congenitală a intestinului distal. Aganglionoza implică întotdeauna anusul și se extinde proximal pentru o distanță variabilă. Atât plexul mienteric (Auerbach), cât și plexul submucosal (Meissner) sunt absente, rezultând o motilitate și o funcție slabă a intestinului.

celulele ganglionare enterice sunt derivate din creasta neuronală. La 13 săptămâni după concepție, celulele crestei neuronale au migrat prin tractul gastro-intestinal de la capătul proximal la cel distal, după care se diferențiază în celule ganglionare mature. La sugarii cu boala Hirschsprung migrația și diferențierea ulterioară sunt întrerupte sau incomplete din cauza unui mecanism neclar. Cea mai răspândită teorie este că celulele crestei neuronale nu ajung niciodată la intestinul distal, deoarece fie se maturizează, fie se diferențiază mai devreme decât ar trebui. Alternativ, o altă etiologie posibilă este că are loc migrația normală, dar celulele crestei neuronale din intestinul distal nu reușesc să supraviețuiască, să se diferențieze sau să prolifereze. În realitate, este cel mai probabil o combinație de mecanisme cu cauze genetice multiple.

Epidemiologie

boala Hirschsprung apare la o rată aproximativă de 1 caz la 5400-7200 nou-născuți în Statele Unite. Studiile internaționale au raportat rate cuprinse între aproximativ 1 caz la 1500 de nou-născuți și 1 caz la 7000 de nou-născuți. Vârsta medie a diagnosticului este de 2-6 luni, 90% dintre pacienții diagnosticați în perioada nou-născutului. Boala Hirschsprung este mai puțin frecventă la sugarii prematuri. Există o predominanță masculină cu un raport bărbat-femeie de aproximativ 4:1. Cu toate acestea, în cazul bolii cu segment lung, incidența crește la femei. Nu există nicio asociere cu rasa.

aproximativ 20% dintre sugari vor avea una sau mai multe anomalii asociate care implică sistemul neurologic, cardiovascular, urologic sau gastro-intestinal. Sindroamele și tulburările asociate includ: Sindromul Down, sindroamele Neurocristopatiei, sindromul Waardenburg-Shah, sindromul surd-orb yemenit, Piebaldismul, sindromul Goldberg-shprintzen, nepolazia endocrină multiplă de tip II și sindromul hipoventilației centrale congenitale.

boala Hirschsprung netratată în copilărie are o rată a mortalității de până la 80% raportată. Ratele de mortalitate operativă pentru oricare dintre procedurile intervenționale sunt foarte scăzute. Cu toate acestea, în cazurile de boală Hirschsprung tratată, rata mortalității poate fi de până la 30% secundară enterocolitei. Complicațiile chirurgicale includ scurgerea anastomotică (5%), strictura anastomotică (5-10%), obstrucția intestinală (5%), abcesul pelvian (5%) și infecția plăgii (10%). Complicațiile pe termen lung includ obstrucția continuă, incontinența, constipația cronică, enterocolita și mortalitatea târzie. Deși mulți pacienți vor suferi complicații postoperatorii, studiile pe termen lung au raportat că mai mult de 90% dintre copii prezintă îmbunătățiri semnificative și se vor descurca relativ bine. Pacienții cu sindroame asociate și boală cu segment lung au rezultate mai slabe.

prezentare clinică

boala Hirschsprung trebuie luată în considerare la orice nou-născut care se prezintă în perioada neonatală cu trecerea întârziată a meconiului peste primele 24 de ore de viață (90% pacienți), distensie abdominală, vărsături bilioase și intoleranță alimentară sugestivă pentru obstrucție intestinală distală. Unii pacienți prezintă perforație cecală sau apendiculară ca evenimente inițiale. Pacienții pot prezenta, de asemenea, mai târziu în copilărie sau chiar în timpul maturității cu constipație cronică. Acest lucru este mai frecvent în rândul sugarilor alăptați care dezvoltă de obicei constipație în jurul perioadei de înțărcare. Caracteristicile clinice care pot ajuta la distingerea bolii Hirschsprung de cauzele mai frecvente ale constipației din copilărie includ eșecul de a trece meconiul în primele 48 de ore de viață, eșecul de a prospera, hrănirea slabă, distensia abdominală brută și dependența de clisme fără encoprezis semnificativ.

aproximativ 10% dintre copii prezintă diaree, febră și distensie abdominală din cauza enterocolitei asociate Hirschsprung (HAEC). În timp ce etiologia rămâne controversată, se crede că este asociată cu staza cauzată de obstrucția funcțională, rezultând o supraaglomerare bacteriană cu infecție secundară. Există, de asemenea, unele dovezi ale modificărilor producției de mucină intestinală și imunoglobulină care pot scădea apărarea intestinală împotriva invaziei bacteriene. HAEC poate fi cronică, severă și chiar pune viața în pericol dacă colonul perforează.

diagnostic diferențial

atrezie intestinală, ileus meconiu, sindrom dop meconiu, constipație, hipotiroidism, tulburări de motilitate intestinală, pseudoobstrucție intestinală, IBS, megacolon acut/cronic/toxic.

lucru-Up

imagistica

dacă există suspiciune clinică pentru boala Hirschsprung pe baza istoricului sau a radiografiilor simple cu bucle dilatate ale intestinului, primul pas este clisma de contrast solubilă în apă (bariu) (faceți radiografii imediat după injectarea manuală a contrastului și din nou 24 de ore mai târziu). Constatarea patognomonică asupra clismei de contrast este o zonă de tranziție între intestinul normal și aganglionic, unde colonul distal este îngustat în raport cu un colon proximal dilatat. Cu toate acestea, aproximativ 10% -25% dintre nou-născuții cu boală Hirschsprung pot să nu demonstreze o zonă de tranziție. Un indice recto-sigmoid inversat și reținerea contrastului în colon pe un film post-evacuare de 24 de ore este, de asemenea, sugestiv pentru boala Hirschsprung.

manometria anorectală

manometria anorectală folosește un balon gonflabil pentru a măsura reflexul de relaxare al sfincterului anal intern după distensia rectală. Cu toate acestea, acest test nu este disponibil pe scară largă pentru nou-născuți, iar rezultatele sunt adesea dependente de operator. În plus, pot apărea rezultate fals pozitive din cauza artefactului din contracția sfincterului extern, a mișcării sau a plânsului. Manometria anorectală nu este în general utilizată în SUA, cu toate acestea poate fi utilă pentru excluderea bolii Hirschsprung dacă testul este normal, evitând necesitatea biopsiei rectale.

biopsie rectală

standardul de aur pentru diagnosticul definitiv al bolii Hirschsprung este evaluarea histologică a biopsiei rectale, unde absența celulelor ganglionare în plexurile submucoase și mienterice este constatarea definitivă. Biopsia trebuie efectuată la cel puțin 1-1, 5 cm deasupra liniei dentate, deoarece există o lipsă normală de celule ganglionare sub acest nivel.

majoritatea chirurgilor folosesc o tehnică simplă de biopsie prin aspirație în care mucoasa rectală și submucoasa sunt aspirate într-un dispozitiv de aspirație și cuțitul cilindric autonom taie țesutul. Avantajul acestei tehnici este că există un risc scăzut de perforare sau sângerare și poate fi efectuat la noptieră. În cazurile în care biopsia de aspirație produce un specimen inadecvat, biopsiile cu pumn și biopsiile cu grosime completă furnizează țesuturi mai profunde și ar trebui utilizate. Dezavantajele unei biopsii rectale cu grosime completă includ sângerări potențiale, cicatrici și necesitatea anesteziei generale.

specimenul este de obicei colorat cu hematoxilină și eozină, precum și acetilcolinesterază. Acetilcolinesteraza pătează intens trunchiurile nervoase hipertrofiate de-a lungul laminei propia și muscularis propia creând un model caracteristic în boala Hirschsprung. Recent, identificarea imunochimică cu calcitonină este de asemenea utilizată pentru a diagnostica boala Hirschsprung.

în general, biopsia rectală nu este recomandată la sugarii prematuri, deoarece celulele ganglionare pot fi dificil de recunoscut, iar procedura conferă riscuri mai mari la un copil prematur mic. Recomandările includ decomprimarea rectului folosind stimulare și / sau irigații și așteptarea până când copilul este mai aproape de termen înainte de a face biopsia rectală.

Managementul chirurgical

procedura de tragere

managementul chirurgical al bolii Hirschsprung constă în îndepărtarea intestinului aganglionic și reconstrucția tractului intestinal prin reanastomoză a intestinului normal inervat la anus cu conservarea funcției normale a sfincterului. Procedurile de tragere cel mai frecvent efectuate sunt procedurile Swenson, Duhamel și Soave. Din punct de vedere istoric, tratamentul a inclus crearea unei colostomii de deviere, având în vedere rate ridicate de strictură și scurgeri cu procedura cu o singură etapă. Cu toate acestea, având în vedere îmbunătățirile recente în tehnica chirurgicală, anestezie, dimineața hemodinamică, precum și diagnosticul anterior, o procedură primară de tragere este de obicei oferită pacienților care nu se prezintă târziu. Odată cu apariția chirurgiei laparoscopice, tehnicile minim invazive sunt astăzi standardul de îngrijire.

procedura Swenson

Orvar Swenson, care tocmai a murit recent în aprilie 2012, a descris prima abordare chirurgicală a bolii Hirschsprung în anii 1940. procedura de tragere implică îndepărtarea întregului colon aganglionic, cu o anastomoză end-to-end a colonului normal până la rectul scăzut. Această operație se face printr-o laparotomie cu o disecție pelviană profundă și anastomoza efectuată dintr-o abordare perineală după eversiunea rectului aganglionic.

procedura Soave

procedura Soave a fost introdusă în anii 1960 ca o modalitate de a evita riscurile de rănire a structurilor pelvine inerente procedurii Swenson. Procedura Soave constă în îndepărtarea mucoasei și submucoasei rectului și plasarea intestinului de tragere într-o „manșetă” a mușchiului aganglionar. Descrierea originală a procedurii a lăsat colonul tras prin anus cu o operație ulterioară câteva săptămâni mai târziu, creând anastomoza finală. Boley a modificat ulterior această procedură, efectuând o operație într-o singură etapă cu anastomoză primară la anus.

procedura Duhamel

descrisă pentru prima dată în 1956, procedura Duhamel presupune aducerea colonului normal în jos retro-rectal, prin planul fără sânge dintre rect și sacrum. Colonul aganglionic este rezecat în rect, iar colonul proximal normal și rectul sunt reunite într-o anastomoză end-to-side. Prin unirea celor doi pereți în acest mod, se creează un nou lumen care este aganglionic anterior și în mod normal inervat posterior. Avantajul acestei proceduri este anastomoza mare care scade riscul de strictură, disecția pelviană mai mică și prezența unui „rezervor” care este util pentru copiii cu segmente aganglionice mai lungi.

Laparoscopic pull-through

prima abordare laparoscopică a chirurgiei pull-through pentru boala Hirschsprung a fost descrisă în 1995 de Georgeson. O biopsie laparoscopică este efectuată pentru a identifica zona de tranziție, urmată de mobilizarea laparoscopică a rectului sub reflexia peritoneală și disecția endoscopică a colonului și rectului. De asemenea, se efectuează o disecție mucoasă scurtă începând de la linia dentată, similară procedurii Soave, iar rectul este apoi prolapsat prin anus cu anastomoza efectuată transanal.

această procedură a fost asociată cu rezultate spitalicești mai scurte și cu rezultate timpurii similare procedurilor deschise. În plus, abordările laparoscopice ale operațiilor Duhamel și Swenson au fost, de asemenea, descrise cu rezultate excelente pe termen scurt.

transanal (perineal) pull-through

această abordare pull-through este complet transanal fără nici o disecție intra-abdominală sau mobilizare laparoscopică. O incizie circumferențială a mucoasei se face la 0,5 până la 1 cm deasupra liniei dentate (în funcție de mărimea copilului), iar o disecție submucoasă se efectuează proximal. Mușchiul rectal este incizat circumferențial și disecția a continuat pe peretele rectal exterior, creând o manșetă rectală cu o diviziune pentru a preveni îngustarea. Întregul rect și o parte a colonului sigmoid sunt apoi livrate prin anus. Intestinul este împărțit deasupra zonei de tranziție și anastomozat în manșetă de jos. La pacienții cu o zonă de tranziție mai proximală, laparoscopia sau o mică incizie ombilicală pot fi utilizate pentru a mobiliza colonul stâng și/sau flexia splenică pentru a obține o lungime adecvată.

abordarea transanală are o rată scăzută de complicații, necesită analgezie minimă și este asociată cu șederi mai scurte în spital și hrănire timpurie. Rezultatele au fost raportate ca fiind la fel de eficiente ca tehnicile deschise cu incontinență postoperatorie scăzută și constipație, cu toate acestea, sunt necesare studii controlate randomizate suplimentare pentru a verifica beneficiul. În plus, opiniile variază în ceea ce privește necesitatea unei biopsii preliminare pentru a identifica zona de tranziție patologică, poziția predispusă față de cea în sus și lungimea manșetei rectale.

boala Hirschsprung cu Segment lung

boala Hirschsprung cu segment lung este definită ca o zonă de tranziție care este proximală colonului Mijlociu. Aganglionoza colonică totală, care implică de obicei un ileon distal, este cea mai frecventă. Rareori, întregul intestin subțire este, de asemenea, aganglionic sau aproape total aganglionoză cu doar 10-40 cm de jejun normal inervat. Pacienții cu boală cu segment lung au mai multe șanse de a avea un istoric familial pozitiv, iar clisma de contrast prezintă de obicei un colon scurtat, relativ îngust („semnul întrebării colon”). Biopsiile colonice secvențiale sunt luate pentru a căuta celule ganglionare pe secțiuni înghețate și pentru a identifica nivelul de aganglionoză. Majoritatea chirurgilor creează o stomă și fac o procedură de reconstrucție definitivă mai târziu.

procedurile reconstructive pentru boala Hirschsprung cu segment lung includ: pull-through drept, patch-uri de colon, și J-husă de construcție. Procedurile de tragere folosind oricare dintre tehnicile standard (Swenson, Duhamel, Soave) aduc ileonul normal inervat chiar deasupra sfincterului anal. Un plasture de colon este o anastomoză laterală între ileonul normal inervat și colonul aganglionic, folosind astfel intestinul subțire pentru motilitate și colon ca rezervor pentru depozitarea scaunului și absorbția apei. O procedură J-pungă implică un ileon la anastomoza anală cu bucle conectate de ileon pliat care formează un rezervor intern.
opțiunile chirurgicale pentru copiii cu aganglionoză aproape totală includ proceduri de prelungire a intestinului, cum ar fi procedura binachi sau enteroplastia transversală serială sau transplantul intestinal urmată de intervenția chirurgicală.

îngrijire postoperatorie

majoritatea copiilor supuși unei trageri laparoscopice sau transanale pentru boala Hirschsprung standard pot fi hrăniți imediat postoperator și pot fi externați în 24-48 de ore fără medicamente. La una până la două săptămâni după procedură, anastomoza trebuie calibrată cu un dilatator sau deget. Părinții ar trebui să dilate anastomoza oriunde de la zilnic la săptămânal timp de 4-6 săptămâni totale. În plus, părinții ar trebui să aplice creme de barieră pe fese, deoarece mulți copii vor avea scaune frecvente și o defalcare a pielii perineale postoperator.

urmărirea

problemele postoperatorii includ infecția plăgii, sângerare intraabdominală, perforație intestinală, obstrucție intestinală, fistule rectovesicale sau rectovaginale și enterocolită. Probleme pe termen lung la copiii tratați chirurgical pentru boala Hirschprung, inclusiv simptome obstructive continue, murdărire și enterocolită. Copiii ar trebui să urmeze cu chirurgul, cel puțin până când acestea sunt dincolo de procesul de formare toaletă, în scopul de a identifica și de a oferi un tratament precoce pentru aceste probleme. Cu toate acestea, în general, majoritatea acestor probleme se rezolvă după primii 5 ani de viață, iar majoritatea pacienților cu Hirschsprung raportează rezultate satisfăcătoare. Copiii cu boală de segment lung, sindrom down și comorbidități tind să aibă rezultate clinice mai proaste.

simptome Obstructive, inclusiv: distensie abdominală, balonare, vărsături sau constipație severă în curs de desfășurare pot apărea în orice moment postoperator. Există cinci motive majore pentru simptomele obstructive persistente în urma unei proceduri de tragere:

obstrucția mecanică este cel mai frecvent cauzată de o strictură după o tragere și mai puțin frecvent de un pinten Aganglionic (procedura Duhamel), răsucire în intestinul tras sau îngustare datorită unei manșete musculare lungi (procedura Soave). Diagnosticul obstrucției mecanice se face prin examen rectal digital și clismă de bariu. Dilatarea serială sau revizuirea prin tragere pot fi necesare pentru ameliorarea obstrucției.
Aganglionoza persistentă este un rezultat rar care se poate datora erorii patologului, rezecției insuficiente sau pierderii celulelor ganglionare după tragere. Revizuirea pull-through poate fi necesară dacă repetarea biopsiei rectale deasupra anastomozei anterioare nu reușește să arate celule ganglionare normale.
tulburările de motilitate gastro-intestinală asociate cu boala Hirschsprung includ refluxul gastroesofagian, golirea gastrică întârziată, dismotilitatea intestinului subțire, motilitatea colonului dezordonată. Investigațiile pentru tulburările de motilitate pot include studiul formei radiologice, studiul tranzitului colonului radionuclid, manometria colonului și biopsiile laparoscopice care evaluează displazia neuronală intestinală. Anomaliile focale pot fi tratate cu rezecție și repetare prin tragere folosind intestinul normal. Pacienții cu anomalii mai difuze pot beneficia de agenți prokinetici sau chiar de plasarea cecostomiei pentru clismele colonice antegrade.
acalazia sfincterului intern poate determina simptome obstructive datorate nerelaxării. Majoritatea cazurilor se vor rezolva spontan până la vârsta de 5 ani, cu toate acestea, între timp, injectarea intrasphincterică de botulinică, pasta de nitroglicerină sau nifedipina topică pot fi utilizate pentru gestionarea simptomelor. Sfincterotomia internă sau miectomia pot fi, de asemenea, utilizate, dar pot crește riscul de probleme viitoare de murdărire.
megacolonul funcțional este o cauză comună a constipației la copii care rezultă din comportamentul de reținere a scaunului. Tratamentul este regimuri de gestionare a intestinului constând din laxative, clisme, și modificarea comportamentului. Cecostomia și clismele antegrade sau stoma proximală sunt uneori utilizate în cazurile severe de simptome obstructive și pot fi inversate ulterior.

murdărirea fecală poate apărea după o procedură de tragere ca urmare a funcției anormale a sfincterului, a senzației anormale, a incontinenței de preaplin asociate cu constipația sau a hiperperistalismului intestinului tras.

funcția anormală a sfincterului se poate datora leziunilor sfincterului în timpul tragerii sau miectomiei sau sfincterotomiei anterioare. Evaluați cu manometrie anală.
senzația anormală poate implica incapacitatea de a simți distensia rectală sau incapacitatea de a detecta diferența dintre Gaz și scaun din cauza pierderii epiteliului de tranziție. Diagnosticul se poate face prin examinare fizică și manometrie anală.
pacienții cu obstrucție severă pot scurge cantități mici de scaun în jurul masei fecale și pot dezvolta un rect masiv distins, care poate fi văzut pe radiografia abdominală sau pe clisma de bariu.
Hiperperistaltismul intestinului tras are ca rezultat incapacitatea sfincterului anal de a obține controlul în ciuda funcției normale a sfincterului. Manometria anală sau colonică poate fi utilă pentru diagnostic.

pacienților fără constipație care prezintă funcții anormale ale sfincterului, senzație și hiperperistalsă trebuie să li se administreze o dietă constipantă și medicamente precum loperamida. Copiii cu constipație sau comportament de reținere a scaunelor vor beneficia de o dietă bogată în fibre și de o terapie laxativă pasivă.

enterocolita asociată Hirschsprung (HAEC) descrie o afecțiune inflamatorie a mucoasei intestinale care poate duce la perforarea intestinului care pune viața în pericol atât înainte, cât și după operație. HAEC afectează 10-30% dintre pacienții cu Hirschsprung și reprezintă cea mai frecventă cauză de mortalitate la copiii cu boală Hirschsprung. Pacienții prezintă de obicei febră, distensie abdominală, diaree, număr crescut de celule albe din sânge și dovezi ale edemului intestinal pe radiografia abdominală. Tratamentul HAEC include antibiotice cu spectru larg, fluide IV, drenaj nazogastric și decompresie a rectului și a colonului.

Parisi MA; Pagon, RA; pasăre, TD; Dolan, CR; Stephens, K; Adam, MP (2002). „Prezentare Generală A Bolii Hirschsprung”. În Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K. GeneReviews
Jay V.: moștenirea lui Harald Hirschsprung. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 203-204.
Fraser J.: chirurgia copilăriei. New York, William Wood și compania, 1926.
Whitehouse F. R., Kernohan J. W.: plexul mienteric în megacolonul congenital. Arch Intern Med 1948; 82:75.
Swenson O., Rheinlander H. F., Diamond I.: boala Hirschsprung: un nou concept în etiologie-rezultate operative la 34 de pacienți. N Engl J Med 1949; 241: 551.
R. E. brut: megacolon Congenital (boala Hirschsprung). În: Gross R. E., ed. Chirurgia copilăriei și copilăriei, Phildalphia: WB Saunders; 1953:330-347.
Gariepy C.: tulburări de dezvoltare ale sistemului nervos enteric: baze genetice și moleculare. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 5-11.
Webster W.: Embriogeneza ganglionilor enterici la șoareci normali și la șoareci care dezvoltă megacolon congenital aganglionic. J Embryol Exp Morphol 1973; 30: 573-585.
le Douarin N. M., Teillet M.-A.: migrarea celulelor crestei neuronale către peretele tractului digestiv în embrionul aviar. J Embryol Exp Morphol 1973; 30: 31-48.
Paran T. S., Rolle U., Puri P.: sistemul nervos Enteric și anomalii de dezvoltare în copilărie. Pediatri Surg Int 2006; 22: 945-959.
Langer J. C., Betti P. A., Blennerhassett M. G.: Mușchiul neted din intestinul aganglionic în boala Hirschsprung afectează dezvoltarea neuronală in vitro. Țesutul Celular Res 1994; 276:181-186.
Rauch U., Schafer K.-H.: matricea extracelulară și rolul său în migrarea celulară și dezvoltarea sistemului nervos enteric. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 158-162.
Meza-Valencia BE, de Lorimier AJ, persoana DA. Boala Hirschsprung în insulele Pacificului asociate cu SUA: mai frecventă decât se aștepta. Hawaii Med J. Apr 2005;64(4):96-8, 100-1.
Russell MB, Russell CA, Niebuhr E. Un studiu epidemiologic al bolii Hirschsprung și anomalii suplimentare. Acta Paediatr. Ianuarie 1994; 83(1):68-71.
Vorobyov GI, Achkasov SI, Biryukov OM. Caracteristici clinice diagnosticul și tratamentul bolii Hirschsprung la adulți. Dis Colorectal. Decembrie 2010:12(12): 1242-8.
Ryan et, Ecker JL, Christakis NA, și colab. Boala Hirschsprung: anomalii asociate și demografie. J Pediatru Surg. Jan 1992; 27(1):76-81.
Yanchar NL, Soucy P. rezultatul pe termen lung după boala Hirschsprung: perspectivele pacienților. J Pediatru Surg. Iulie 1999; 34(7):1152-60.
De La Torre L, Ortega A. transanal versus tragere endorectală deschisă pentru boala Hirschsprung. J Pediatr Surg. Noiembrie 2000; 35 (11):1630-2.
Caniano DA, Teitelbaum DH, Qualman SJ. Managementul bolii Hirschsprung la copiii cu trisomie 21. Am J Surg.Aprilie 1990;159(4):402-4.
Hackam DJ, Reblock K, Barksdale EM, și colab. Influența sindromului Down asupra managementului și rezultatului copiilor cu boala Hirschsprung. J Pediatru Surg. Iunie 2003; 38 (6):946-9.
Newman B., Nussbaum A., Kirkpatrick Jr.: Perforarea intestinului în boala lui Hirschsprung. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 1195-1197.
Lewis N. A., Levitt M. A., Zallen G. S. și colab.: diagnosticarea bolii Hirschsprung: creșterea șanselor unui rezultat pozitiv al biopsiei rectale. J Pediatr Surg 2003; 38:412-416.discuție 6
A. F., Coran A. G., Teitelbaum D. H.: producția de mucină MUC-2 în boala Hirschsprung: posibilă asociere cu dezvoltarea enterocolitei. J Pediatr Surg 2003; 38:417-421.
Imamura A., Puri P., O ‘ Briain D. S., Reen D. J.: Mecanismele de apărare imună a mucoaselor în enterocolită care complică boala Hirschsprung. Intestin 1992; 33:801-806.
Smith G. H. H., Cass D.: boala infantilă Hirschsprung—este utilă clisma de bariu?. Pediatri Surg Int 1991; 6: 318-321.
Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM și colab. Manometria colonului la copiii cu tulburări de defecare. Rolul în diagnostic și management. Am J Gastroenterol. Mai 2003; 98(5):1052-7.
Kaymakcioglu N., Yagci G., Can M. F. și colab.: rolul miectomiei anorectale în tratamentul bolii Hirschsprung cu segment scurt la adulții tineri. Int Surg 2005; 90:109-112.
Kapur RP, Reed RC, Finn L, și colab. Imunohistochimia calretininei versus histochimia acetilcolinesterazei în evaluarea biopsiilor rectale de aspirație pentru boala Hirschsprung. Pediatrul Dev Pathol. 28 aprilie 2008;1.
Guinard-Samuel V, Bonnard A, de Lagausie P, și colab. Imunohistochimia calretininei: un instrument simplu și eficient pentru diagnosticarea bolii Hirschsprung. Mod Pathol. Octombrie 2009;22(10):1379-84.
Swenson O.: boala Hirschsprung: o revizuire. Pediatrie 2002; 109: 914-918.
Langer J. C., Fitzgerald P. G., Winthrop A. L., și colab.: una vs două etape Soave pull – through pentru boala Hirschsprung în primul an de viață. J Pediatr Surg 1996; 31: 33-37.
Hackam D. J., Superina R. A., Pearl R. H.: repararea într-o singură etapă a bolii Hirschsprung: o comparație a 109 pacienți de peste 5 ani. J Pediatru Surg 1997; 32: 1028-1031.
Bufo A. J., Chen M. K., Shah R. și colab.: analiza costurilor intervenției chirurgicale pentru boala Hirschsprung: o etapă laparoscopică pull-through versus procedura Duhamel în două etape. Clin Pediatr 1999; 38: 593-596.
Swenson O. „experiența mea timpurie cu boala Hirschsprung”. J. Pediatru. Surg.1989: 24 (8): 839-44; discuție 844-5
Boley S. J.: Noua modificare a tratamentului chirurgical al bolii Hirschsprung. Chirurgie 1964; 56: 1015.
Georgeson K. E., Fuenfer M. M., Hardin W. D.: pull-through laparoscopic primar pentru boala Hirschsprung la sugari și copii. J Pediatru Surg 1995; 30: 1017-1021.
Georgeson K. E., Cohen R. D., Hebra A. și colab.: primar laparoscopic-asistat endorectal colon pull-through pentru boala Hirschsprung: un nou standard de aur. Ann Surg 1999; 229:678-683.
de Lagausie P., Berrebi D., Geib G., și colab.: procedura Duhamel laparoscopică. Gestionarea a 30 de cazuri. Surg Endosc 1999; 13: 972-974.
Hoffmann K., Schier F., Waldschmidt J.: procedura laparoscopică a lui Swenson la copii. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 15-17.
De La Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J. A.: tragere endorectală transanală pentru boala Hirschsprung. J Pediatru Surg 1998; 33:1283-1286.
Langer J. C., Minkes R. K., Mazziotti M. V. și colab.: procedura transanală într-o singură etapă pentru sugarii cu boală Hirschsprung. J Pediatru Surg 1999; 34: 148-152.
Langer J. C., Seifert M., Minkes R. K.: o singură etapă Soave pullthrough pentru boala Hirschsprung: o comparație a abordărilor transanale vs deschise. J Pediatr Surg 2000; 35: 820-822.
Langer J. C., Durrant A. C., De La Torre M. L., și colab.: o etapă transanal Soave pullthrough pentru boala Hirschsprung: o experiență multicentrică cu 141 de copii. Ann Surg 2003; 238:569-576.
Chen y, Nah SA, Laksmi NK, Ong CC, Chua JH, Jacobsen A, Low Y. transanal endorectal pull-through versus transabdominal abordare pentru boala Hirschsprung: o revizuire sistematică și meta-analiză. J Pediatr Surg. 2013 Mar; 48(3):642 –
Sauer C. J. E., Langer J. C., țara Galilor P. W.: versatilitatea inciziei ombilicale în gestionarea bolii Hirschsprung. J Pediatr Surg 2005; 40:385-389.
La Torre L., Langer J. C.: tragere endorectală transanală pentru boala Hirschsprung: tehnică, controverse, perle, capcane și o abordare organizată a gestionării simptomelor obstructive postoperatorii. Semin Pediatr Surg 2010; 19:96
Sookpotarom P., Vejchapipat P.: operație transanală primară Swenson pull-through pentru boala Hirschsprung. Pediatri Surg Int 2009; 25: 767-773.
Moore SW, Rode H., Millar A. J. și colab.: aspecte familiale ale bolii Hirschsprung. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 97-101.
Stranzinger E., DiPietro M. A., Teitelbaum D. H., Strouse P. J.: imagistica bolii Hirschsprung colonice totale. Pediatr Radiol 2008; 38: 1162-1170.
Rintala R. J., Lindahl H. G.: proctocolectomie și anastomoză ileo-anală J-pungă la copii. J Pediatr Surg 2002; 37: 66-70.
țara Galilor P. W.: terapie chirurgicală pentru sindromul intestinului scurt. Pediatri Surg Int 2004; 20: 647-657.
țara Galilor P. W., De Silva N., Langer J. C., Fecteau A.: Rezultate intermediare după enteroplastia transversală serială la copiii cu sindrom de intestin scurt. J Pediatr Surg 2007; 42:1804-1810.
Sauvat F., Grimaldi C., Lacaille F. și colab.: transplant Intestinal pentru aganglionoza intestinală totală: o serie de 12 copii consecutivi. J Pediatr Surg 2008; 43:1833-1838.
Menezes m, Corbally M, Puri P. rezultatele pe termen lung ale funcției intestinale după tratamentul pentru boala Hirschsprung: o revizuire de 29 de ani. Pediatri Surg Int. Decembrie 2006; 22 (12):987-90.
Dasgupta R., Langer J. C.: Evaluarea și gestionarea problemelor persistente după intervenția chirurgicală pentru boala Hirschsprung la un copil. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 13-19.
Kleinhaus S., Boley S. J., Sheron M., Sieber W. K.: boala Hirschsprung: un sondaj al membrilor secției chirurgicale a Academiei Americane de Pediatrie. J Pediatru Surg 1979; 14: 588-597.
Menezes M., Corbally M., Puri P.: rezultatele pe termen lung ale funcției intestinale după tratamentul pentru boala Hirschsprung: o revizuire de 29 de ani. Pediatri Surg Int 2006; 22: 987-990.
Caniano D. A., Teitelbaum D. H., Qualman S. J.: Managementul bolii Hirschsprung la copiii cu trisomie 21. Am J Surg 1990; 159: 402-404.
Morabito A., Lall A., Pescărușul S. și colab.: Impactul Sindromului Down asupra rezultatelor imediate și pe termen lung ale copiilor cu boala Hirschsprung. Pediatri Surg Int 2006; 22: 179-181.
Langer J. C.: simptome obstructive persistente după intervenția chirurgicală pentru boala Hirschsprung: dezvoltarea unui algoritm de diagnostic și terapeutic. J Pediatr Surg 2004; 39: 1458-1462.
van Leeuwen K., Teitelbaum D. H., Elhalaby E. A., Coran A. G.: Urmărirea pe termen lung a procedurilor redo pull-through pentru boala Hirschsprung: eficacitatea tragerii endorectale. J Pediatr Surg 2000; 35: 829-833.discuție 33-34
Langer J. C.: repetați intervenția chirurgicală pentru boala complicată Hirschsprung: indicații, tehnici și rezultate. J Pediatru Surg 1999; 34: 1136-1141.
Pena A., Elicevik M., Levitt M. A.: Reoperații în boala Hirschsprung. J Pediatr Surg 2007; 42:1008-1013.discuție 13-14
Shayan K., Smith D., Langer J. C.: Fiabilitatea secțiunilor înghețate intraoperatorii în gestionarea bolii Hirschsprung. J Pediatr Surg 2004; 39: 1345-1348.
Ghose S. I., Squire B. R., Stringer M. D. și colab.: boala Hirschsprung: probleme cu tragerea zonei de tranziție. J Pediatr Surg 2000; 35: 1805-1809.
West K. W., Grosfeld J. L., Rescorla F. J., Vane D. W.: Aganglionoza dobândită: o apariție rară în urma procedurilor de tragere pentru boala Hirschsprung. J Pediatr Surg 1990; 25: 104-108.discuție 8-9
Medhus A. W., Bjornland K., emblema R., Husebye E.: Golirea gastrică lichidă și solidă la adulții tratați pentru boala Hirschsprung în timpul copilăriei timpurii. Scand J Gastroenterol 2007; 42:34-40.
Southwell B. R., Clarke M. C., Sutcliffe J., Hutson J. M.: studii de tranzit Colonic: valori normale pentru adulți și copii cu compararea metodelor radiologice și scintigrafice. Pediatri Surg Int 2009; 25: 559-572.
Di Lorenzo C., Solzi G. F., Flores A. F. și colab.: motilitatea colonului după intervenția chirurgicală pentru boala Hirschsprung. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1759-1764.
Mazziottti M. V., Langer J. C.: Biopsii intestinale laparoscopice cu grosime completă la copii. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 54-57.
Yagmurlu A., Harmon C. M., Georgeson K. E.: plasarea butonului Cecostomiei laparoscopice pentru gestionarea incontinenței fecale la copiii cu boala Hirschsprung și anomalii anorectale. Surg Endosc 2006; 20: 624-627.
Minkes R. K., Langer J. C.: Un studiu prospectiv al toxinei botulinice pentru hipertonicitatea sfincterului anal intern la copiii cu boala Hirschsprung. J Pediatr Surg 2000; 35: 1733-1736.
Koivusalo A. I., Pakarinen M. P., Rintala R. J.: Tratamentul injectabil cu Botox pentru obstrucția ieșirii anale la pacienții cu achalazie internă a sfincterului anal și boala Hirschsprung. Pediatri Surg Int 2009; 25: 873-876.
Jiang Da P., Xu C. Q., Wu B. și colab.: efectele injecției cu toxină botulinică asupra acalaziei anale după operațiile de tragere pentru boala Hirschsprung: un studiu de urmărire de 1 an. Int J Dis Colorectal 2009; 24:597-598.
Abbas Banani S., Forootan H.: rolul miectomiei anorectale după tragerea endorectală eșuată în boala Hirschsprung. J Pediatru Surg 1994; 29:1307-1309.
Wildhaber B. E., Pakarinen M., Rintala R. J. și colab.: miotomie posterioară / miectomie pentru probleme persistente de stooling în boala Hirschsprung. J Pediatr Surg 2004; 39: 920-926.discuție 6
Blum N. J., Taubman B., Nemeth N.: în timpul antrenamentului la toaletă, constipația apare înainte de refuzul toaletei scaunelor. Pediatrie 2004; 113: e520-e522.
Dasgupta R, Langer JC. Boala Hirschsprung. Curr Probl Surg. Decembrie 2004; 41 (12):942-88.
Levitt M., Pena A.: actualizare privind incontinența fecală pediatrică. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 1-9.
Pastor A. C., Osman F., Teitelbaum D. H., și colab: Dezvoltarea unei definiții standardizate pentru enterocolita asociată Hirschsprung: o analiză Delphi. J Pediatr Surg 2009; 44:251-256.