mesaj Text:
„John, tusea și congestia asta mă omoară. Este de cotitură gros și verde. Poți să-mi scrii un Z-pak? Întotdeauna funcționează pentru mine.”
dacă scrieți un blog despre luarea deciziilor medicale și despre ritmul cardiac, pare o omisiune incredibilă să nu opinați avertismentului FDA cu privire la antibioticul azitromicină utilizat în mod obișnuit (medicamentul într-un Z-Pak). Citând direct din avertismentul FDA:
poate provoca modificări anormale ale activității electrice a inimii care pot duce la un ritm cardiac neregulat potențial fatal.
ar trebui să spunem acest lucru mai clar: acel antibiotic simplu pe care îl luați pentru o infecție minoră ar putea fi letal!
asta e ceva, nu-i așa?
în paragrafele următoare, voi prezenta faptele, voi descrie studiul care a dus la avertizare și apoi voi oferi concluzia mea.
totul a început în Mai 2012, când un grup de cercetători de la Vanderbilt a publicat acest studiu larg mediatizat și controversat în New England Journal of Medicine.
ca fundal, Echipa de cercetare știa că azitromicina, care aparține unei clase de antibiotice numite macrolide, are tendința de a prelungi intervalul QT. Intervalul QT este timpul de la debutul activării mușchiului cardiac până la finalizarea relaxării. Este un interval important, deoarece prelungirea excesivă a QT poate duce la aritmii cardiace letale, pe care le dăm numele francez torsades de pointes (răsucirea punctelor.)
susceptibilitatea unui individ la prelungirea intervalului QT este foarte ereditară. Există două forme de sindrom QT lung: sindromul QT lung congenital (datorită multor tipuri diferite de mutații ale canalelor ionice ale inimii) și varietatea mai frecventă a sindromului QT lung dobândit.
cea mai frecventă cauză a prelungirii QT dobândite este medicamentele. O secundă apropiată este anomaliile electrolitice, nivelurile scăzute de potasiu fiind principalul vinovat. Dacă se dezvoltă prelungirea QT indusă de medicamente nu depinde doar de capacitatea medicamentului de a prelungi intervalul QT; depinde și de susceptibilitatea genetică a unui individ la medicament. Din păcate, nu există nici o modalitate sigură de a cunoaște susceptibilitatea cuiva în prealabil.
aceasta stabilește scena pentru interesul de cercetare într-un medicament prescris în mod obișnuit, care ar putea avea potențiale pericole cardiace. Puține medicamente sunt prescrise mai frecvent decât Z-pak. Gândiți-vă la știință dintr-o perspectivă a populației. Chiar și un risc mic de la un medicament ar putea fi important dacă este dat la milioane.
acum la studiul din 2012: a fost un monstru statistic. Echipa de cercetare a studiat o ” cohortă care a inclus pacienți care au luat azitromicină (347.795 prescripții), persoane care nu au luat antibiotice (1.391.180 perioade de control) și pacienți care au luat amoxicilină (1.348.672 prescripții), ciprofloxacină (264.626 prescripții) sau levofloxacină (193.906 prescripții).”
descoperirile lor au fost extrem de provocatoare: „Pe parcursul a 5 zile de tratament, pacienții care au luat azitromicină, comparativ cu cei care nu au luat antibiotice, au prezentat un risc crescut de deces cardiovascular (risc relativ, 2,88; interval de încredere 95%, 1,79 până la 4,63; P<0,001) și deces din orice cauză (risc relativ, 1,85; IÎ 95%, 1,25 până la 2,75; P=0,002).”Un alt mod de comunicare a rezultatelor este de a spune că pentru fiecare 1 milion de prescripții pentru azitromicină au avut loc 47 de decese suplimentare.
acesta este un studiu foarte important. Să ne uităm la ea dintr-un cuplu perspective diferite:
este aceste date bune? Ar trebui să luăm în considerare studiul?
au existat limitări semnificative. Colegul meu, Dr. Wes Fisher scrie nestingherit despre multe dintre ele în acest post sincer. Pe scurt, aici sunt meu top 4 motive să fie atent cu interpretarea prea mult forma de studiu:
- se uita doar la o populație Medicaid în Tennessee;
- a fost o privire înapoi, mai degrabă decât aștept cu nerăbdare studiu;
- grupurile comparate nu au fost randomizate;
- datele au fost luate din înregistrările de calculator numai.
asociere / cauzalitate: Aceste probleme duc la problema variabilelor confuze. Cu alte cuvinte, da, poate exista o asociere între un medicament și o rată crescută a mortalității, dar acest lucru nu înseamnă că medicamentul a provocat o rată mai mare a mortalității. Aceasta este o distincție uriașă. Amintiți-vă doar că asocierea nu este egală cu cauzalitatea; și cu cât există variabile mai confuze, cu atât este mai puțin probabil ca relația să fie cauzală.
dar pe cealaltă față a monedei este plauzibilitatea. Aici, există un caz de făcut. Luați în considerare faptele: deși rare, azitromicina poate prelungi intervalul QT. Este rău să aveți un interval QT prelungit. Indivizii variază în susceptibilitatea lor la prelungirea QT indusă de medicamente. Nu avem mijloace de detectare a susceptibilității QT înainte de a da medicamentul (cel puțin nu până când medicina genomică personalizată se maturizează.) Deci, este posibil ca un risc mic de un medicament ar putea fi amplificat peste o populație. Constatările sunt plauzibile.
acum să ne uităm din nou la date în lumina plauzibilității biologice. Cercetătorii au făcut un efort curajos pentru a combate problema confuziei. Prin potrivirea grupurilor de comparație pe 153 de variabile (lucruri precum vârsta, sexul, bolile coexistente, rasa etc.) au ajuns la două cohorte foarte similare. Mai mult, au adăugat un al treilea grup de studiu compus din pacienți care au luat alte antibiotice. Faptul că ciprofloxacina (un prelungitor QT cunoscut) a crescut riscul în timp ce amoxicilina (fără efecte QT) nu, îmbunătățește rezultatele studiului privind azitromicina.
impact Clinic: este azitromicina un medicament bun? Sunt Z-paks într-adevăr atât de periculos?
Azitromicina este un antibiotic util. Este bine tolerat, ușor de luat, ieftin și oferă un spectru larg de acoperire împotriva multor dintre cele mai frecvente infecții bacteriene. Dar este un medicament, un produs chimic cu acțiuni biologice reale. A trata orice în medicină înseamnă a lua în considerare compromisurile. În plus, beneficiile azitromicinei sunt evidente: simțirea mai rapidă și evitarea complicațiilor infecției bacteriene necontrolate. Cu tratament, cu toate acestea, vine riscul. În cazul azitromicinei, acest studiu sugerează posibilitatea, deși ușoară, a tulburărilor letale ale ritmului cardiac.
aceasta prezintă o situație foarte dificilă atât pentru pacienți, cât și pentru medici. În primul rând, multe dintre bolile pentru care se utilizează azitromicina sunt cauzate de viruși—nu de bacterii—și astfel antibioticele sunt inutile. În al doilea rând, multe dintre aceste boli, chiar dacă bacteriene, se vor rezolva fără terapie. În al treilea rând, z-paks au ajuns la statutul legendar și pacienții ‘împuterniciți’ caută medicamentul. În al patrulea rând, clinicile walk-in bazate pe profit, unde multe dintre aceste infecții sunt tratate, sunt incentate pentru a face pacienții fericiți-și Z—paks vă rog. În cele din urmă, în SUA, este mult mai ușor (și poate mai puțin riscant) să tratezi persoanele cu un medicament decât să explici boala și că se poate rezolva fără un medicament.
my take-home:
nu vreau să sun prea tare o alarmă pe azitromicină. Nu e un drog rău. Drogurile nu sunt rele sau bune. Toate au beneficii, riscuri și alternative. FDA a decis că riscurile azitromicinei justifică menționarea publicului.
îmi place avertismentul. Deși studiul NEJM nu este suficient de puternic din punct de vedere statistic pentru a cuantifica riscul de azitromicină, se concentrează atenția asupra analizei risc/beneficiu a luării deciziilor medicale. Anume, că nu există un prânz gratuit pentru tratament—nici măcar Z-paks.
din ce în ce mai mult, odată cu medicalizarea tuturor, pacienții și medicii trebuie să înțeleagă mai bine că a lua medicamente sau a avea o intervenție chirurgicală înseamnă a accepta compromisuri.
pentru înregistrare, ca medic de ritm cardiac, respect intervalul QT. Ar trebui să fii și tu.
JMM
P. S. Dr Rob Lamberts are acest post extrem de util despre riscul lui Z-pak.
