Colită ulcerativă

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

colita ulcerativă, o boală a suprafeței mucoasei colonului, implică aproape întotdeauna rectul și se poate extinde proximal în mod continuu pentru a implica întregul colon. Amploarea bolii variază și, în cazuri rare, poate implica ileonul, denumit ” ileită de spălare înapoi.”Cazurile care implică doar rectul sunt denumite „proctită ulcerativă”.”

patogeneza nu este complet înțeleasă, dar se crede că patogeneza este multifactorială, cu factori genetici și de mediu, dereglare imună și alterare a barierei lumenului gastro-intestinal. A avea un membru al familiei cu boală inflamatorie intestinală este un factor de risc. La nivel mondial, colita ulcerativă este cea mai frecventă formă de boală inflamatorie intestinală. Poate fi vindecat prin colectomie.

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are colită ulcerativă?

un curs recidivant și remisiv este tipic; episoadele bolii active pot fi urmate de perioade de remisiune. Rectul, care este aproape întotdeauna implicat, va fi uniform inflamat. O colonoscopie sau o sigmoidoscopie flexibilă poate dezvălui o mucoasă eritematoasă grosolană care nu are un model vascular normal. Mucoasa poate apărea friabilă și poate avea peteșii la aspect.

hemoragie, ulcerații continue și exudate pot fi observate în boli mai severe. Probele de biopsie pot prezenta atrofie glandă a mucoasei, abcese cripte și celule calciforme care nu conțin mucină. Cu pancolita, boala se oprește la valva ileocecală și, dacă boala implică ileonul terminal, poate fi denumită „ileită de spălare înapoi.”Infiltratele din stratul mucoasei constau din celule plasmatice, granulocite și limfocite.

A. istoric Partea I: recunoașterea modelului:

simptomul principal în colita ulcerativă este diareea sângeroasă care poate fi însoțită de mucus. Cursul bolii este de obicei recidivant și remisiv, cu perioade de boală activă intercalate cu perioade fără simptome. Inflamația mucoasei apare de obicei în rect, se răspândește proximal și poate implica întregul colon. Simptomele proctitei, boala care afectează în primul rând rectul, includ constipația, sângele proaspăt din rect și urgența fecală.

Pancolita poate provoca diaree, dureri abdominale, febră, tenesmus, scădere în greutate și oboseală. Pot apărea manifestări extraintestinale și pot fi multisistemice. Leziunile cutanate pot include eritem nodos și piodermă gangrenosum. Pot fi observate manifestări oculare, cum ar fi uveita și episclerita. Pot apărea simptome reumatologice, cum ar fi poliartrita migratorie, sacroiliita și spondilita anchilozantă, care implică în principal articulații mari. De asemenea, pot apărea colangită sclerozantă primară și tromboembolism venos și arterial.

severitatea bolii pe baza modelului de Truelove și Witts:

boala ușoară poate fi caracterizată prin mai puțin de patru mișcări intestinale sângeroase pe zi, viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR) mai mică de 20 mm/h, proteina C reactivă normală (CRP), ritmul cardiac mai mic de 90 bpm, hemoglobina mai mare de 11,5 g/dl și temperatura mai mică de 37.5 grade Celsius. Semnele distinctive ale bolii moderate includ un ESR de 30 mm/h sau mai puțin, hemoglobină mai mare sau egală cu 10,5 g/dL și CRP de 30 mg/l sau mai puțin. Boala severă se caracterizează prin șase sau mai multe mișcări intestinale sângeroase pe zi, hemoglobină mai mică de 10,5 g/dL, ritm cardiac mai mare de 90, ESR mai mare de 30 mm/h și CRP mai mare de 30 mg/L.

B. istoric Partea 2: prevalență:

incidența colitei ulcerative este de 1-20 la 100.000 de persoane pe an. Prevalența este de 7-246 cazuri la 100.000 de persoane pe an. Colita ulcerativă are o incidență mai mare în țările europene, Canada, Australia, Noua Zeelandă și Statele Unite, legând-o de un stil de viață occidentalizat. Incidența maximă apare la trei intervale de vârstă, 20-24, 40-44 și 60-64. Fumatul este asociat cu o boală mai ușoară.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita colita ulcerativă.

colita ischemică, colita radiologică, diverticulita, infecția parazitară, diareea Clostridium difficile, boala grefă versus gazdă, sindromul ulcerului rectal solitar și colita indusă de medicamente sunt diagnostice concurente. Medicamentele vinovate care produc colită care pot imita colita ulcerativă includ contraceptive orale, AINS, acid retinoic, ipilimumab, micofenolat și aur.

cauzele infecțioase ale colitei—cauze bacteriene precum Salmonella, Aeromonas, Shigella, Campylobacter și în special E. coli 0157:H7—se aseamănă cu colita ulcerativă, manifestată prin hematochezie, dureri abdominale și diaree, dar cursul trebuie să fie auto-limitat și nu episodic în natură, ca în cazul colitei ulcerative. Istoricul călătoriilor și focarele alimentare pot fi indicii istorice care pot indica colita infecțioasă. Infecțiile parazitare pot provoca diaree recurentă în urma călătoriilor în zone endemice.

colita microscopică, cum ar fi colita limfocitară, se va prezenta cu diaree apoasă și va necesita de obicei o biopsie pentru a diagnostica. Clismele frecvente pot induce, de asemenea, colită care poate imita colita ulcerativă.

D. Rezultatele Examinării Fizice.

pot fi prezente dovezi ale epuizării volumului de diaree, cum ar fi tensiunea arterială ortostatică și tahicardia. Examenul Abdominal nu va fi remarcabil pentru semnele peritoneale, cum ar fi sensibilitatea la rebound și paza.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

colonoscopia cu biopsie este standardul de aur în diagnostic.

caracteristicile biopsiei sugestive pentru colita ulcerativă includ abcesele criptelor, ramificarea criptelor, scurtarea și dezordinea și atrofia criptelor. Plasmacitoza bazală poate fi, de asemenea, un predictor al recidivei la pacienții cu UC aparent bine controlat, cu vindecare completă a mucoasei.

în colita acută, colonoscopia trebuie evitată din cauza riscului de perforare a intestinului. Sigmoidoscopia poate fi efectuată într-o erupție acută, iar biopsia poate fi necesară pentru a exclude colita CMV la pacienții refractari la steroizi. Testarea anticorpilor nu face parte din evaluarea diagnostică a pacienților cu IBD suspectată, deoarece precizia este incertă, inclusiv pentru pANCA.

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

CBC, albumina serică, rata de sedimentare a eritrocitelor și proteina C reactivă trebuie efectuate, la fel ca și evaluarea scaunului, cum ar fi examinarea ovulelor, paraziților și leucocitelor fecale. Studiile privind scaunele ar trebui să caute toxina C. difficile, culturile de rutină (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia), testarea specifică pentru E. coli O157:H7, antigenul scaunului Giardia (dacă istoricul călătoriilor sugerează împreună cu testul pentru amebiasis), testul pentru N. gonorrhoeae, HSV și Treponema pallidum dacă istoricul sexual este sugestiv sau are urgență severă sau tenesmus.

este important să se excludă infecția ca cauză a colitei și poate fi necesară o sigmoidoscopie cu biopsie dacă pacientul nu răspunde la steroizi într-o erupție acută pentru a căuta colită CMV cu colorare cu imunoperoxidază (mai ales dacă pacientul este imunocompromis).

pacienții cu colită ulcerativă și colangită sclerozantă primară pot prezenta o creștere a fosfatazei alcaline serice.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

radiografia abdominală trebuie efectuată pentru a evalua megacolonul toxic. Radiografiile abdominale simple trebuie repetate dacă există o deteriorare clinică pentru a determina dacă există dilatare a colonului >5,5 cm sau megacolon toxic (diametru >6 cm sau cecum >9 cm și toxicitate sistemică). Pacientul cu diametrul colonului transversal > 5,5 cm trebuie să primească decompresie cu un tub nazoenteric.

F. teste de diagnostic supra-utilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

Calprotectina fecală, care poate fi un indicator al inflamației în intestine, este nespecifică. Standardul de aur al diagnosticului se bazează pe un istoric adecvat cuplat cu o sigmoidoscopie flexibilă cu biopsie. Clisma de bariu, care este adesea normală la pacienții cu severitate ușoară a bolii, nu este frecvent utilizată în diagnosticul colitei ulcerative. În UC fulminant, o clismă de bariu poate duce la megacolon toxic.

III. Managementul implicit.

tratamentul farmacologic are ca scop reducerea inflamației și inducerea remisiunii simptomelor. Regimurile care economisesc steroizi sunt de obicei preferate pe termen lung pentru a reduce efectele secundare sistemice.

pentru boala ușoară până la moderată, trebuie utilizați mai întâi aminosalicilații topici (rectali) și orali, cum ar fi sulfasalazina și 5-aminosalicilații. Formele orale și rectale (supozitoare și clisme), care pot fi utilizate în combinație, pot induce remisie la aproximativ jumătate dintre pacienți. Dozarea sulfasalazinei este de obicei în doze divizate; de exemplu, 1g poate fi administrat oral de trei până la patru ori pe zi. Proctita ușoară până la moderată trebuie administrată local cu supozitoare de mesalamină (1 gram pe zi) sau clisme (2-4 grame pe zi). Dacă remisia nu se realizează în două săptămâni, pot fi încercate clisme cu 5-aminosalicilat (2-4 grame pe zi) sau clisme cu hidrocortizon/budesonidă.

pentru a induce remisiunea într–o primă apariție sau o apariție care necesită steroizi anual, pacientului trebuie să i se administreze un prednison Oral echivalent de 0,75-1 mg/kg timp de două până la patru săptămâni și să se reducă la minimum. După reducerea cu succes, se poate utiliza terapia de întreținere cu 5-ASA. Dacă remisia nu poate fi menținută, următorul curs de steroizi orali trebuie combinat cu azatioprină la 2-2, 5 mg/kg sau mercaptopurină la 1-1, 5 mg/kg.

A. Managementul imediat.

pentru boala severă care necesită spitalizare, pot fi indicate un profil de coagulare, un tip și un ecran dacă sunt necesare produse din sânge. Colita ulcerativă fulminantă necesită tratament internat. Steroizii, cum ar fi metilprednisolonul 60 mg sau hidrocortizonul 400 mg intravenos zilnic, sunt terapia de primă linie. Dacă pacientul cu AZA-na nu răspunde (febră susținută, diaree sângeroasă de mai mult de patru ori pe zi sau CRP crescut continuu) în zilele 3-7, trebuie început ciclosporina IV sau infliximab. Ciclosporina se administrează la o doză de 2 mg/kg după excluderea hipomagnezemiei. Concentrațiile minime de ciclosporină trebuie verificate în ziua 3. Dacă există o îmbunătățire clinică, AZA la 2-2, 5 mg/kg sau 6-MP la 1-1, 5 mg/kg trebuie început înainte de externare, iar ciclosporina orală trebuie continuată timp de cel puțin trei luni ca terapie de punte. Dacă nu se obține nicio îmbunătățire în decurs de 5-7 zile, infliximab poate fi încercat sau trebuie luată în considerare colectomia. Dacă există o îmbunătățire clinică, infliximab trebuie continuat cu 5 mg / kg la fiecare 8 săptămâni.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.

examenul Rectal este important pentru a observa prezența sângelui în bolta rectală. Așa cum s-a descris mai sus, manifestările dermatologice, oculare și reumatologice, care pot fi ușor identificate cu o inspecție vizuală a ochilor și a pielii, pot fi asociate cu colita ulcerativă.

artrita Este cea mai frecventă manifestare extra intestinală și este atât o artrită periferică nedistructivă, care implică în primul rând articulații mari și spondilită anchilozantă. Implicarea ochilor include uveită, episclerită, sclerită, iritis sau conjunctivită cu prezentare variind de la asimptomatică la arsură, mâncărime sau roșeață a ochilor. Implicarea pielii include eritemul nodosum și pioderma gangrenosum. De asemenea, pacienții prezintă un risc crescut de tromboembolism venos și arterial.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și a ajustărilor în Management.

monitorizați numărul de mișcări intestinale sângeroase, hemoglobină și hematocrit.

D. Managementul pe termen lung.

colita ulcerativă dependentă de steroizi apare dacă un pacient recidivează în decurs de douăsprezece săptămâni după întreruperea tratamentului cu corticosteroizi sau dacă corticosteroizii nu pot fi conici în decurs de șaisprezece săptămâni. Respectarea tratamentului cu 5-AAS trebuie evaluată la pacienții considerați refractari la steroizi. Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare atunci când pacientul nu a reușit terapia medicală sau nu poate tolera terapia medicală sau în prezența megacolonului toxic, sângerare severă, displazie de grad înalt sau multifocală, cancer colorectal sau creștere redusă la copii.

E. capcanele comune și efectele secundare ale managementului

antibioticele nu au niciun rol în tratamentul colitei ulcerative. Clinicienii trebuie să evite utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor pentru a preveni efectele secundare sistemice. Capcanele comune includ dozarea suboptimă a medicamentelor, în special a imunosupresoarelor sau trecerea prematură la agenți biologici. O altă capcană comună este utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor, care prezintă efecte secundare sistemice semnificative.

IV. tratament cu comorbidități

A. insuficiență renală.

doza de mercaptopurină trebuie ajustată pentru un clearance al creatininei mai mic de 50 și trebuie administrată la fiecare 48 de ore. Nu este necesar nici un supliment în HD sau PD.

azatioprina necesită o ajustare a dozei și pentru insuficiența renală. Pentru CrCl de 10-50, doza trebuie scăzută cu 25%; pentru CrCl mai puțin de 10, se recomandă reducerea dozei cu 50%. În cazul hemodializei, trebuie prescris un supliment de 0,25 mg / kg. Nefrotoxicitatea poate apărea cu utilizarea sulfasalazinei.

B. Insuficiență Hepatică.

mercaptopurina poate fi asociată cu icter, hepatotoxicitate, encefalopatie hepatică, ascită și pancreatită. Azatioprina a fost, de asemenea, asociată cu hepatotoxicitate, pancreatită și boală veno-ocluzivă hepatică.

C. Insuficiență cardiacă sistolică și diastolică

dacă produsele din sânge sunt transfuzate, luarea în considerare a administrării unui diuretic de buclă poate fi utilă pentru a evita supraîncărcarea volumului și exacerbarea simptomelor insuficienței cardiace.

D. boala coronariană sau boala vasculară periferică

dacă pacienții au anemie severă și antecedente de boală coronariană, parametrii transfuziei pot fi mai mari (adică hemoglobină/hematocrit de 10 mg/dL și respectiv 30 mg/dL).

E. diabet sau alte probleme Endocrine

nici o schimbare în managementul standard.

F. Malignitate

azatioprina poartă un avertisment cutie neagră pentru riscul de malignitate care se datorează imunosupresiei cronice, care include limfom post-transplant și limfom hepatosplenic cu celule T atunci când este utilizat pentru a trata boala inflamatorie intestinală. Tratamentul cu Infliximab prezintă un risc crescut de limfom și alte afecțiuni maligne. Au fost raportate cazuri de limfoame hepatosplenice t letale cu infliximab în asociere cu azatioprină sau 6-mercaptopurină.

pacienții cu UC prezintă un risc crescut de cancer colorectal, cei mai importanți doi factori de risc fiind amploarea colitei și durata bolii. Riscul de cancer colorectal este cel mai mare la pacienții cu pancolită, iar riscul începe să crească la 8 până la 10 ani de la apariția simptomelor.

stricturile din UC trebuie considerate maligne până când se dovedește contrariul prin evaluare endoscopică cu biopsie.

G. imunosupresie (HIV, steroizi cronici etc.)

azatioprina acționează ca un agent imunosupresor și poate crește riscul de infecție. Infliximab poartă un avertisment cutie neagră pentru riscul de infecție gravă, inclusiv un risc de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară, infecții fungice invazive și alte infecții oportuniste. Pacienții trebuie examinați cu atenție pentru factorii de risc pentru tuberculoză și dovezi ale infecției latente cu tuberculoză.

H. Boala pulmonară primară (BPOC, astm, BPI)

Sulfasalazina poate fi asociată cu boala pulmonară interstițială și pneumonita de hipersensibilitate.

I. Probleme gastro-intestinale sau de nutriție

Sulfasalazina poate provoca anorexie, greață/vărsături, dispepsie și pancreatită.

J. probleme hematologice sau de coagulare

mercaptopurina poate provoca mielosupresie, manifestată ca anemie, leucopenie sau trombocitopenie. Azatioprina poate provoca, de asemenea, mielosupresie, cu efecte secundare ale anemiei, trombocitopeniei sau leucopeniei. Sulfasalazina poate fi asociată cu reacții adverse de anemie hemolitică, discrazii sanguine, agranulocitoză și anemie aplastică.

Anemia poate fi secundară pierderii de sânge, anemiei bolilor cronice sau anemiei hemolitice autoimune.

K. demență sau boală psihiatrică/tratament

nicio modificare în managementul Standard.

V. tranziții de îngrijire

A. considerații de deconectare în timpul spitalizării.

urmați CBC.

B. durata anticipată a șederii.

durata șederii ar trebui să fie de aproximativ o săptămână.

C. Când este pacientul pregătit pentru externare?

pregătirea pentru externare trebuie evaluată atunci când mișcările intestinale sângeroase s-au rezolvat și pacientul este afebril și nu mai necesită transfuzie de produs sanguin. Pacientul trebuie să tolereze cel puțin o dietă blândă în momentul eliberării.

D. aranjarea urmăririi clinice

pacienții pot fi sfătuiți să urmeze cu un gastroenterolog. Pacienții cu colită ulcerativă la care colectomia totală nu a fost efectuată, vor avea nevoie de screening de supraveghere pentru neoplasmul malign al colonului.

când trebuie organizată urmărirea clinică și cu cine?

pacientul trebuie să urmeze un gastroenterolog în termen de două săptămâni de la externarea din spital, dar mai devreme dacă simptomele diareei sângeroase, febrei sau durerii abdominale revin.

ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite prima vizită la cea mai bună clinică?

nici unul.

ce teste trebuie comandate ca ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică?

nici unul.

E. Considerații De Plasare.

nici unul.

F. prognoza și consilierea pacientului.

prognosticul în colita ulcerativă este bun în primul deceniu și doar puțini vor necesita colectomie. Remisia este adesea realizată.

VI. măsuri privind siguranța și calitatea pacienților

A. standarde și documentație pentru indicatorii de bază.

nici unul.

B. profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a Readmiterii.

într-un episod acut de colită ulcerativă, în care pot fi prezente mișcări intestinale sângeroase, se abține de la administrarea profilaxiei farmacologice a TVP până la stabilizarea simptomelor.

VII. care sunt dovezile?

monstri Inktoktn, U, Sorstad, J, Hellers, G, Johansson, C. „diagnostice Extracolonice în colita ulcerativă: un studiu epidemiologic”. Am J Gastroenterol. vol. 85. 1990. PP.711

Bernstein, CN, Blanchard, JF, Houston, DS, Wajda, A. „incidența trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare la pacienții cu boală inflamatorie intestinală: un studiu de cohortă bazat pe populație”. Tromb Haemost. vol. 85. 2001. PP. 430

Solem, CA, Loftus, EV, Tremaine, WJ, Sandborn, WJ. „Tromboembolismul venos în boala inflamatorie intestinală”. Am J Gastroenterol. vol. 99. 2004. pp. 97

Irving, PM, Pasi, KJ, Rampton, DS. „Tromboză și boală inflamatorie intestinală”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 3. 2005. PP. 617

Spina, L, Saibeni, S, Battaglioli, T. „tromboza în bolile inflamatorii intestinale: rolul trombofiliei moștenite”. Am J Gastroenterol. vol. 100. 2005. PP. 2036

Bernstein, CN, Wajda, a, Blanchard, JF. „Incidența bolilor tromboembolice arteriale în boala inflamatorie intestinală: un studiu bazat pe populație”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 6. 2008. PP. 41

Novacek, G, Weltermann, a, Sobala, A. „Boala inflamatorie intestinală este un factor de risc pentru tromboembolismul venos recurent”. Gastroenterologie. vol. 139. 2010. PP. 779

Murthy, SK, Nguyen, GC. „Tromboembolismul venos în boala inflamatorie intestinală: o revizuire epidemiologică”. Am J Gastroenterol. vol. 106. 2011. PP.713

van Rheenen, PF, Van De Vijver, e, Fidler, V. „Calprotectina fecală pentru screeningul pacienților cu boală inflamatorie intestinală suspectată: meta-analiză diagnostică”. BMJ. vol. 341. 2010. pp. C3369

Ferrante, m, Henckaerts, L, Joossens, M. „Noi markeri serologici în boala inflamatorie intestinală sunt asociați cu un comportament complicat al bolii”. Gut. vol. 56. 2007. PP.1394

Ruemmele, FM, Targan, SR, Levy, G. „precizia diagnosticului testelor serologice în boala inflamatorie intestinală pediatrică”. Gastroenterologie. vol. 115. 1998. PP. 822

Sandborn, WJ, Loftus, EV, Colombel, JF. „Utilitatea anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofili perinucleari (PANCA), anti-saccharomyces cerevesiae (ASCA) și a anticorpilor anti-pancreatici (APA) ca markeri serologici într-o cohortă populațională de pacienți cu boala Crohn (CD) și colită ulcerativă (UC) (rezumat)”. Gastroenterologie. vol. 118. 2000. pp. A106

Boon, n, Hanauer, SB, Kiseil, J. „semnificația clinică a pANCA și ASCA în colita nedeterminată (abstract)”. Gastroenterologie. vol. 116. 1999. pp. A671

Sandborn, WJ, Loftus, EV, Colombel, JF. „Evaluarea markerilor bolii serologice într-o cohortă populațională de pacienți cu colită ulcerativă și boala Crohn”. Inflamm Intestinului Dis. vol. 7. 2001. PP. 192

de Dombal, FT, Watts, JM, Watkinson, G, Goligher, JC. „Complicații locale ale colitei ulcerative: strictura, pseudopolipoza și carcinomul colonului și rectului”. Br Med J. vol. 1. 1966. PP.1442

Lutgens, MW, van oijen, MG, van der Heijden, GJ. „Scăderea riscului de cancer colorectal în boala inflamatorie intestinală: o meta-analiză actualizată a studiilor de cohortă bazate pe populație”. Inflamm Intestinului Dis. vol. 19. 2013. PP. 789

Levin, B. „boala inflamatorie intestinală și cancerul de colon”. Cancer. vol. 70. 1992. PP. 1313

Gyde, Sn, Prior, P, Allan, RN. „Cancerul Colorectal în colita ulcerativă: un studiu de cohortă al recomandărilor primare din trei centre”. Gut. vol. 29. 1988. PP. 206

Lennard-Jones, JE. „Riscul de Cancer în colita ulcerativă: supraveghere sau intervenție chirurgicală”. Br J Surg.vol. 72. 1985. pp. S84

Collins, RH, Feldman, M, Fordtran, JS. „Cancer de Colon, displazie și supraveghere la pacienții cu colită ulcerativă. O revizuire critică”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. pp. 1654

Rutter, MD, Saunders, BP, Wilkinson, KH. „Analiza de treizeci de ani a unui program de supraveghere colonoscopică pentru neoplazie în colita ulcerativă”. Gastroenterologie. vol. 130. 2006. PP. 1030

Nugent, FW, Haggitt, RC, Gilpin, PA. „Supravegherea cancerului în colita ulcerativă”. Gastroenterologie. vol. 100. 1991. PP.1241

Greenstein, AJ, Sachar, DB, Smith, H. „cancerul în colita ulcerativă universală și stângă: factorii care determină riscul”. Gastroenterologie. vol. 77. 1979. PP. 290

prezent, DH, Wolfson, D, Gelernt, IM. „Decompresia medicală a megacolonului toxic prin”rulare”. O nouă tehnică de decompresie cu urmărire favorabilă pe termen lung”. J Clin Gastroenterol. vol. 10. 1988. PP. 485

Panos, MZ, Wood, MJ, Asquith, P. „megacolon Toxic: poziția genunchiului ameliorează distensia intestinului”. Gut. vol. 34. 1993. PP. 1726

Mowat, C, Cole, a, Windsor, A. „linii directoare pentru gestionarea bolii inflamatorii intestinale la adulți”. Gut. vol. 60. 2011. PP. 571