Electroencefalografe anormale
au fost descrise multe modele EEG anormale. Numai anomaliile întâlnite frecvent sunt discutate în această secțiune. Încetinirea difuză a activității de fond (Fig. 12-15) este probabil cea mai frecvent înregistrată anomalie EEG. Poate lua mai multe forme. Se poate observa încetinirea ritmului parieto-occipital, de tip alfa, la o frecvență mai mică decât cea permisă pentru vârsta pacientului. Alternativ, frecvența ritmului de tip alfa poate fi normală, dar excesivă, iar activitatea difuză a theta și delta poate fi înregistrată. În cele din urmă, se poate observa atât o încetinire a ritmului de tip alfa, cât și frecvențe excesive, difuze mai lente. Înainte de a concluziona că un EEG are o încetinire excesivă a frecvențelor de fond, polisomnograful trebuie să ia în considerare vârsta și starea de vigilență a pacientului. La copiii normali se observă o activitate theta mai difuză decât este acceptabilă pentru adulți. Frecvența ritmurilor de fond trebuie evaluată în timp ce pacientul este clar treaz. După cum sa menționat mai devreme, atât încetinirea ritmurilor de tip alfa, cât și frecvențele difuze mai lente se găsesc frecvent în somnolență la subiecții normali. În consecință, polisomnograful trebuie să fie sigur că frecvențele de fundal sunt lente în timpul vegherii. Din păcate, încetinirea difuză a frecvențelor de fundal este un model foarte nespecific. Este interpretat în mod obișnuit ca fiind în concordanță cu o varietate de encefalopatii difuze, inclusiv encefalopatii toxice, metabolice și degenerative, printre altele.
încetinirea focală (Fig. 12-16) înseamnă că frecvențele lente predomină asupra unei regiuni a creierului. Activitatea electrocerebrală în altă parte este normală sau încetinirea generalizată este prezentă, dar este relativ ușoară. În modelele experimentale, încetinirea focală este produsă de leziunile focale ale materiei albe, chiar și atunci când cortexul cerebral rămâne intact.95 leziunile cerebrale focale implică adesea atât materia albă, cât și cortexul, totuși, astfel încât utilitatea acestei distincții este neclară în practică. O leziune structurală trebuie întotdeauna suspectată atunci când se înregistrează o încetinire focală persistentă. Cu toate acestea, nu toți pacienții cu încetinire focală vor avea leziuni demonstrabile neuroradiologic.96 de pacienți cu atacuri ischemice tranzitorii sau epilepsie focală au adesea încetinirea EEG focală chiar și atunci când evaluările neuroimagistice complete sunt normale. La pacienții cu epilepsie, această încetinire se poate datora fenomenelor inhibitorii locale în curs de desfășurare sau poate fi o constatare postictală tranzitorie.
atenuarea focală a ritmurilor de fundal înseamnă că frecvențele dintr-o regiune a creierului au o amplitudine semnificativ mai mică decât în altă parte. În modelele experimentale, atenuarea focală a fundalului este produsă atunci când materia cenușie este lezată și materia albă subiacentă rămâne intactă.95 în consecință, atenuarea focală este adesea interpretată ca indicând disfuncția corticală focală. În practică, atenuarea frecvențelor de fundal este de obicei observată în combinație cu încetinirea focală (vezi Fig. 12-16). Investigațiile neuroradiologice relevă de obicei leziuni mari care implică atât cortexul, cât și materia albă.97,98 orice colectare de fluid între cortex și electrodul de înregistrare atenuează activitatea EEG înregistrată. Astfel, colecțiile de fluide subdurale și hematoamele subgaleale pot duce la o atenuare focală a fundalului, deși cortexul nu poate fi deteriorat.
detectarea descărcărilor epileptiforme este importantă deoarece aceste potențiale au o asociere strânsă cu epilepsia. Pedley99 a sugerat că o descărcare epileptiformă ar trebui să îndeplinească mai multe criterii:
1
trebuie să fie paroxistică, ceea ce înseamnă că trebuie să iasă în evidență în mod clar din fundal.
2
o descărcare epileptiformă trebuie să fie țepoasă, ceea ce înseamnă că trecerea de la faza ascendentă la cea descendentă este bruscă și durata descărcării este scurtă (prin convenție, 200 msec).
3
trebuie să aibă un câmp clar—adică nu trebuie limitat la un singur electrod.
4
ar trebui să aibă polaritate negativă, deoarece descărcările epileptiforme cu polaritate pozitivă sunt mai puțin frecvente.*
5
în cele din urmă, un val lent urmează adesea o descărcare epileptiformă.
au fost descrise mai multe varietăți de descărcări epileptiforme și asociate cu sindroamele epilepsiei.99.100 se face o distincție de bază între descărcările epileptiforme generalizate și focale. Evacuările epileptiforme generalizate indică faptul că convulsia pacientului este probabil să înceapă simultan în tot creierul. Un exemplu este descărcarea generalizată de 3 Hz spike-and-wave (vezi Fig. 30-2) care este caracteristică crizelor de absență petit mal. Descărcările epileptiforme focale indică faptul că convulsia pacientului este probabil să înceapă într-o zonă restrânsă a creierului, deși se poate răspândi ulterior. Un exemplu este valul ascuțit temporal anterior care este caracteristic crizelor parțiale complexe de origine a lobului temporal (Fig. 12-17). Aceasta este o distincție importantă, deoarece tratamentul și prognosticul în aceste două sindroame de epilepsie sunt foarte diferite.100 aproximativ 90% dintre adulții cu descărcări epileptiforme vor avea antecedente de convulsii,101,102 și descărcări epileptiforme accidentale sunt foarte puțin frecvente la adulții normali.103 asocierea descărcărilor epileptiforme cu convulsiile la grupa de vârstă pediatrică nu este la fel de puternică și variază în funcție de vârsta pacientului și tipul de descărcare epileptiformă.104
polisomnograful trebuie să poată recunoaște convulsiile electrografice (vezi Fig. 30-10). Acestea pot apărea la pacienții cu epilepsie sau la pacienții cu apnee în somn în timpul hipoxiei severe. Modelele EEG asociate convulsiilor sunt extrem de variabile. În general, o criză electrografică are debut brusc, are o evoluție susținută și ritmică a frecvențelor, se răspândește în zonele învecinate ale creierului și se termină brusc, adesea urmată de încetinirea postictală neregulată. De obicei, frecvențele mai rapide sunt observate la debutul convulsiilor și acestea scad treptat în frecvență pe măsură ce convulsia continuă. Convulsiile asociate cu hipoxia au de obicei un debut generalizat. O bună experiență este necesară pentru a recunoaște diferitele modele EEG care pot apărea în timpul unei crize. În practică, orice ritm susținut și în evoluție, cu un debut brusc, ridică îngrijorare cu privire la convulsiile electrografice. Cu toate acestea, polisomnograful trebuie să reamintească faptul că somnolența și răspunsurile de excitare pot începe brusc și pot avea și caracteristici ritmice, susținute, în special la copii.
descărcările epileptiforme lateralizante periodice (PLED) sunt un alt model important de recunoscut. În acest model, descărcările epileptiforme sunt înregistrate continuu pe o anumită regiune (Fig. 12-18). Descărcările epileptiforme apar la intervale regulate, de obicei la fiecare 1-2 secunde, și sunt astfel etichetate periodic.105.106 activitatea de fundal este de obicei atenuată semnificativ pe partea laterală cu descărcările, iar frecvențele lente excesive sunt adesea văzute bilateral.105.106 acest model este de obicei asociat cu o insultă cerebrală focală acută. Într-o analiză a 586 de cazuri raportate în literatura de specialitate,107 35% au fost legate de un infarct cerebral acut, 26% la alte tipuri de leziuni în masă, iar restul la infecție, anoxie sau alte cauze. Din punct de vedere clinic, PLED este asociat cu obtundație, convulsii și deficite neurologice focale. Șaptezeci până la 90% dintre pacienții cu PLED au convulsii în stadiul acut al bolii lor.105-107 douăzeci și cinci până la 40% dintre pacienții cu acest model mor în spital sau la scurt timp după externare. Mortalitatea poate fi deosebit de mare la pacienții cu accident vascular cerebral acut și PLED.105.106.108 PLED este aproape întotdeauna un fenomen tranzitoriu. Evacuările devin mai puțin frecvente și mai mici în amplitudine în cele 2 săptămâni după insulta acută și sunt înlocuite treptat de încetinirea focală a deltei.109
polisomnografia nu utilizează în mod obișnuit o gamă completă de electrozi ai scalpului, deoarece problema clinică majoră este notarea etapelor de somn, mai degrabă decât detectarea anomaliilor electrocerebrale. Distingerea anomaliilor EEG, cum ar fi încetinirea focală persistentă, poate fi dificilă dacă doar câțiva electrozi sunt dedicați EEG. Cu toate acestea, polisomnograful ar trebui să fie bine familiarizat cu anomalii EEG comune. Activitatea suspectă ar trebui să determine re-montajul și examinarea ulterioară. Dacă acest lucru nu se dezvăluie și suspiciunile rămân ridicate, trebuie efectuată EEG de rutină cu o completare completă de electrozi.
