rezumat
infecția cu citomegalovirus gastro-intestinal (CMV) este o infecție oportunistă frecventă la pacienții imunocompromiși, în special la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită și la pacienții cu transplant. În schimb, infecția cu CMV a tractului gastro-intestinal este rară la persoanele imunocompetente. Raportăm un caz de diaree severă, prelungită și debilitantă cauzată de infecția CMV generalizată a tractului gastro-intestinal la o femeie în vârstă fără imunosupresie aparentă. O investigație extensivă de diagnostic a demonstrat o boală asociată CMV care afectează atât tractul gastro-intestinal superior, cât și cel inferior (esofag, intestin subțire și colon). O astfel de implicare simultană extinsă a tractului alimentar la un pacient imunocompetent este rară și prezintă o provocare diagnostică și terapeutică. Diagnosticul s-a bazat pe o combinație de analize endoscopice, histopatologice, serologice și ale reacției în lanț a polimerazei, iar pacientul nostru a fost tratat cu succes cu ganciclovir intravenos. Cazul nostru demonstrează că infecția cu CMV gastro-intestinală trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al diareei cronice severe la pacienții imunocompetenți și că tratamentul antiviral poate fi justificat în acest cadru.
1. Introducere
citomegalovirusul (CMV) este un agent patogen uman foarte răspândit, 40-100% din populația adultă prezentând dovezi serologice ale infecției anterioare . CMV este excretat în fluidele corporale și transmis în principal prin contact personal strâns, majoritatea infecțiilor fiind dobândite în perioada perinatală, în copilărie sau la vârsta adultă timpurie. În gazdele imunocompetente, infecția primară este de obicei subclinică, deși poate apărea un sindrom asemănător mononucleozei . După infecția primară, CMV rămâne latentă în gazdă și poate fi reactivată mai târziu în viață. Boala semnificativă clinic la adulți, fie primară, fie reactivare, apare de obicei la pacienții imunodeficienți, și anume, pacienții cu sindrom imunodeficient dobândit (SIDA) și cei care primesc chimioterapie, steroizi sau terapie imunosupresoare . În schimb, boala CMV severă este rară la gazdele imunocompetente.
2. Prezentare de caz
o femeie de 71 de ani a prezentat o istorie de patru luni de agravare a diareei apoase (până la 10 scaune pe zi) însoțită de slăbiciune progresivă, anorexie și pierdere în greutate de aproximativ 10 kg. Istoricul ei medical a inclus hipertensiune arterială, depresie și diabet de tip II. Nu avea antecedente de malignitate și nici o tulburare de imunodeficiență cunoscută și nici nu lua medicamente imunosupresoare. Nu a avut complicații legate de diabetul ei, care a fost bine controlat cu dietă și medicamente orale (metformină).
la examinare, ea părea bolnavă și era letargică și dezorientată. Ea a fost sever deshidratată și a avut edeme marcate pe picioare, pierderi musculare semnificative, mici ulcere superficiale ale gurii și mici ulcerații perineale. S-au observat sunete respiratorii diminuate bilateral. Abdomenul ei a fost distins cu o ușoară sensibilitate difuză, dar fără semne peritoneale; s-au observat, de asemenea, sunete intestinale crescute și oboseală schimbătoare. Era oligurică și hipotensivă (tensiunea arterială sistolică <100 mm Hg). Investigațiile inițiale de laborator au evidențiat anomalii electrolitice semnificative (K+, 2,5 mmol/l; Na+, 129 mmol/L; Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hipoalbuminemie (2,0 g/dL), insuficiență renală ușoară (creatinină, 2 mg/dL) și o anemie ușoară (Hb, 10 g/dL). Radiografia toracică a relevat efuziuni bilaterale și ultrasunetele au confirmat prezența ascitei.
după tratamentul agresiv cu fluide intravenoase combinate cu perfuzii de albumină, funcția renală, diureza, albumina serică, electroliții și tensiunea arterială s-au normalizat treptat. În prima zi de internare, s-a observat o febră de 38,5 CMC și s-a început tratamentul antibiotic empiric cu metronidazol și ciprofloxacină. În săptămâna următoare, ea a continuat să aibă diaree severă (>10 mișcări intestinale pe zi) și o pirexie fluctuantă de până la 38,5 C. Ea a continuat să necesite îngrijire agresivă de susținere, nu a putut tolera o dietă normală și a început să se alimenteze parenteral. În această perioadă a fost întreprinsă o analiză extensivă a diagnosticului pentru a determina cauza stării sale.
culturile de sânge și studiile privind fecalele (inclusiv toxina C. Difficile) au fost negative. Testarea HIV a fost, de asemenea, negativă. Scanările CT au arătat revărsări pleurale bilaterale mari, o ascită cu volum mediu și îngroșarea întregului perete al colonului. Citologia și cultura lichidelor ascitice și pleurale au fost negative. Colonoscopia a demonstrat edem și multiple ulcere mici în colonul stâng (Figura 1). În colonul drept, au fost observate ulcerații confluente mari și câteva ulcere „perforate” (Figura 2). Doar un mic ulcer superficial a fost găsit în ileonul terminal. Biopsiile din ileonul terminal au evidențiat inflamații ușoare, nespecifice, în timp ce cele din colon au prezentat țesut de granulare, un infiltrat inflamator dens și celule atipice cu posibile corpuri de incluziune CMV; constatările au sugerat o vasculită locală cauzată de CMV. Esofagogastroduodenoscopia a evidențiat un mic ulcer superficial la joncțiunea gastroesofagiană (Figura 3) și o leziune ulcerată mare în duodenul descendent (Figura 4). Histologia a demonstrat în principal țesut de granulare, dar imunohistochimia a evidențiat celule CMV pozitive în leziunea duodenală. Endoscopia capsulei a detectat câteva ulcere mici” perforate ” în intestinul subțire. Analiza reacției în lanț a polimerazei (PCR) a fost pozitivă pentru ADN-ul CMV în biopsiile din ulcerul esofagian și a evidențiat niveluri ridicate de viremie CMV (9943 copii/mL). Atât anticorpii IgM, cât și anticorpii IgG anti-CMV au fost pozitivi la titruri mari.
Figura 1
edem și ulcere superficiale în colonul sigmoid. Histologia a evidențiat celule atipice cu corpuri de incluziune CMV.
Figura 2
ulcerații confluente și un ulcer” perforat ” (săgeată) în cecum. Histologia a evidențiat celule atipice cu posibile corpuri de incluziune CMV.
Figura 3
un mic ulcer superficial la joncțiunea gastroesofagiană. Analiza PCR în biopsii a fost pozitivă pentru ADN-ul CMV.
Figura 4
o leziune ulcerată cu edem înconjurător în partea a 2-a a duodenului. Imunohistochimia a relevat celule pozitive CMV.
pe baza acestor constatări, s-a ajuns la un diagnostic de infecție cu CMV care afectează esofagul, intestinul subțire și colonul. S-a oprit administrarea de antibiotice și s-a început administrarea intravenoasă de ganciclovir (5 mg/kg/12 ore). Pacienta a devenit afebrilă în câteva zile, iar starea ei s-a îmbunătățit semnificativ în următoarele trei săptămâni. Intestinele ei au revenit treptat la normal și a fost capabilă să tolereze o dietă normală care să permită întreruperea alimentației parenterale. Doza de ganciclovir a fost redusă la jumătate (5 mg/kg și zi) după trei săptămâni de tratament. O colonoscopie la cinci săptămâni după începerea terapiei antivirale a arătat o îmbunătățire semnificativă și ganciclovirul a fost oprit. Ea a fost externată după un total de opt săptămâni de spitalizare. Mișcările intestinale erau complet normale și era ambulatorie și urma o dietă normală. Repetarea colonoscopiei la o lună după externare a arătat vindecarea completă a tuturor ulcerațiilor. Biopsiile din această colonoscopie au arătat doar o inflamație nespecifică ușoară, fără semne histopatologice de infecție cu CMV. Ea rămâne asimptomatică timp de 4 ani de urmărire.
3. Discuție
CMV poate afecta orice parte a tractului alimentar de la gură la anus . Boala CMV gastrointestinală este deosebit de frecventă la pacienții cu SIDA, prezentându-se de obicei ca esofagită sau colită . În schimb, boala CMV este considerată rară la gazdele normale. O analiză sistematică a identificat 290 de cazuri de boală CMV severă la pacienții imunocompetenți. În această revizuire, boala tractului gastro-intestinal a fost cea mai răspândită și a fost găsită în 91 de cazuri (31%) . Colonul este cel mai frecvent loc afectat în boala CMV gastrointestinală la pacienții imunocompetenți, în timp ce implicarea intestinului subțire este mai puțin frecventă .
simptomele bolii CMV gastrointestinale depind în principal de locul implicării primare. Esofagita CMV provoacă de obicei odinofagie și gastrita CMV prezintă frecvent dureri epigastrice . Enterocolita se poate manifesta cu dureri abdominale, anorexie, greață, vărsături, scădere în greutate, diaree apoasă sau sângeroasă, hematochezie și melena . Complicațiile enterocolitei CMV includ hemoragie masivă, megacolon și perforare și pot necesita intervenție chirurgicală .
au fost utilizate mai multe modalități pentru a diagnostica infecția cu CMV. Constatările endoscopice frecvente includ ulcere izolate sau multiple, eroziuni și hemoragie mucoasă, deși au fost observate descuamarea mucoasei, pseudopolipi, pseudomembrane și chiar leziuni de masă în colon . Histologia este adesea considerată „standardul de aur” pentru diagnosticarea bolii organelor finale. Petele de rutină demonstrează celule mărite (citomegalice) cu incluziuni intranucleare, uneori înconjurate de un halou clar (efect”ochi de bufniță”). Imunohistochimia crește randamentul diagnosticului în comparație cu petele de rutină . Serologia are un rol limitat, deoarece prezența anticorpilor IgM sugerează o infecție activă, dar nu stabilește o boală invazivă tisulară . Cultura are o sensibilitate scăzută și necesită mult timp pentru a da rezultate. PCR poate detecta ADN-ul CMV în fluidele corporale și specimenele de țesut cu o bună sensibilitate și specificitate. Testele antigenice care detectează proteina virală pp65 pot fi utilizate numai în probele de sânge . La pacientul nostru, boala end-organ a fost confirmată prin analiza PCR pozitivă și / sau dovezi histopatologice ale CMV în țesuturile afectate. După cum sa menționat, CMV (ca și alți membri ai familiei herpesviridae) rămâne latentă în gazdă după infecția primară și poate fi reactivată ulterior. Starea serologică anterioară a CMV a pacientului nostru nu era cunoscută. Prezența concomitentă a anticorpilor IgG și IgM sugerează probabil o reactivare a CMV latentă, având în vedere că infecția cu CMV din trecut este foarte frecventă la populația adultă. Cu toate acestea, o infecție de novo nu poate fi exclusă, deoarece producerea de anticorpi IgG ar fi putut apărea în timpul multor săptămâni (4 luni) de boală în curs de desfășurare.
CMV gastro-intestinal poate imita o varietate de afecțiuni, inclusiv colita ischemică, colita pseudomembranoasă, boala inflamatorie intestinală și chiar carcinomul . Boala Crohn și boala Behcet au fost luate în considerare la pacientul nostru datorită prezentării clinice, constatărilor endoscopice și implicării mai multor situsuri gastro-intestinale. Cu toate acestea, prezența viremiei, demonstrarea CMV în locurile afectate și răspunsul excelent la tratamentul antiviral au exclus în mod eficient aceste diagnostice. Urmărirea extinsă fără semne ale acestor boli a reafirmat diagnosticul de CMV.
pacientul nostru nu a avut nici o dovadă de imunodeficiență. Cu toate acestea, îmbătrânirea a fost asociată cu o scădere a imunității mediate de celule și umorale, făcând posibil ca persoanele în vârstă să fie mai susceptibile la infecții oportuniste, cum ar fi CMV .
deși infecția simptomatică cu CMV la pacienții imunocompetenți a fost considerată a avea un curs benign și auto-limitat, au fost raportate un număr tot mai mare de cazuri severe sau chiar care pun viața în pericol, ridicând întrebări cu privire la necesitatea unui tratament antiviral specific la acești pacienți. Într-o meta-analiză care a inclus 44 de cazuri de colită CMV, remisiunea spontană cu tratament de susținere a apărut la doar o treime (31, 8%) din toți pacienții și la 50% din cei cu vârsta mai mică de 55 de ani. O rată globală a mortalității de 31.S-a raportat 8%, cu o tendință de scădere a supraviețuirii la pacienții cu vârstă avansată (>55), sex masculin, comorbidități imunomodulatoare preexistente și necesitatea colectomiei . O rată de mortalitate mult mai scăzută (6,2%) a fost observată în 32 de cazuri noi de boală CMV gastrointestinală severă identificate într-o revizuire recentă . Doi dintre cei 32 de pacienți au murit, dintre care unul era pe terapie antivirală.
datele privind rolul și eficacitatea tratamentului antiviral la pacienții imunocompetenți cu infecție severă cu CMV sunt în principal anecdotice, deoarece nu există studii randomizate, controlate. În general, medicii tind să inițieze terapia antivirală la acești pacienți de la caz la caz, deoarece nu au fost stabilite orientări specifice. Ganciclovirul a fost utilizat pe scară largă pentru tratamentul infecției cu CMV la pacienții imunocompromiși. Efectele secundare includ mielosupresie, erupție cutanată, hipotensiune, vărsături, diaree și cefalee. Beneficiile și riscurile terapiei antivirale la pacienții care nu sunt imunodeficienți trebuie cântărite cu atenție înainte de a se ajunge la orice decizie terapeutică . Biopsiile de la colonoscopia de urmărire de 1 lună a pacientului nostru nu au evidențiat semne de infecție cu CMV invazivă tisulară. Nu există date care să examineze rolul terapiei antivirale de întreținere orală în prevenirea recurenței bolii CMV la pacienții imunocompetenți, iar riscul de complicații induse de medicamente depășește probabil beneficiile potențiale ale unei astfel de abordări. În cazul nostru am decis să urmărim îndeaproape pacientul și să nu inițiem terapia de întreținere.
cazul nostru demonstrează că, deși infecția cu CMV gastro-intestinală semnificativă clinic este rară la adulții imunocompetenți, ar trebui luată în considerare în diagnosticul diferențial al diareei cronice severe atunci când etiologiile mai frecvente au fost excluse. Un indice ridicat de suspiciune și utilizarea diferitelor modalități de diagnosticare pot fi necesare pentru a face un diagnostic precis și prompt. Având în vedere faptul că au fost raportate rate ridicate de mortalitate la pacienții imunocompetenți cu colită CMV, în special la pacienții vârstnici cu comorbidități, tratamentul antiviral specific poate fi justificat la acești pacienți, în ciuda lipsei orientărilor stabilite.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
