encefalita autoimună, cunoscută și sub numele de encefalită limbică autoimună, este un proces inflamator cerebral mediat de anticorpi, care implică de obicei sistemul limbic, deși toate părțile creierului pot fi implicate.
encefalita autoimună poate fi împărțită în două grupuri, în funcție de faptul dacă anticorpii sunt sau nu rezultatul unei tumori subiacente:
- encefalita limbică paraneoplazică: de obicei, anticorpii sunt împotriva antigenelor intracelulare, răspuns slab la imunoterapie
- encefalită limbică autoimună non-neoplazică: anticorpii sunt împotriva antigenelor extracelulare, de obicei cu o disfuncție neuronală reversibilă și rezultate mai bune
terminologie
din păcate, există o eterogenitate considerabilă în modul în care este utilizat termenul de encefalită limbică. Majoritatea autorilor limitează termenul la encefalita limbică autoimună, incluzând atât cauze paraneoplazice, cât și non-paraneoplazice. Cu toate acestea, unele includ encefalitele virale (în special encefalita HSV) sub termenul larg encefalita limbică.
în scopul acestui articol, vom limita termenul la encefalita autoimună, atât cauze paraneoplazice, cât și non-paraneoplazice. Encefalita HSV este discutată separat.
Epidemiologie
epidemiologia encefalitei autoimune asociate tumorii o imită pe cea a malignității subiacente.
cei cu encefalită autoimună non-tumorală au o Epidemiologie variabilă, dar sunt în mare parte pacienți tineri cu predilecție Feminină 8.
în aproximativ 60% din cazuri, sunt prezenți anticorpi antineuronali, cum ar fi anticorpul anti-Hu în cancerul pulmonar cu celule mici, anticorpul anti-Ta în cancerele testiculare, anti-NMDA NR1 în teratoamele ovariene sau anti-NMDA NR2 la pacienții cu LES.
prezentare clinică
prezentarea clinică este variabilă, dar de obicei este treptată, cu pierderi de memorie pe termen scurt (tulburări de memorie anterogradă) și modificări ale statusului mental. Simptomele psihiatrice, inclusiv psihoza, depresia și tulburarea de comportament, au fost, de asemenea, raportate în peste jumătate din cazurile 2,8. Prezența simptomelor psihiatrice este deosebit de utilă în distingerea encefalitei limbice de encefalita herpetică, care altfel se poate prezenta în mod similar, deși de obicei mai acut 8.
convulsiile și febra sunt, de asemenea, întâlnite cu o anumită frecvență 8.
patologie
encefalita autoimună poate fi împărțită în funcție de prezența sau absența unei tumori subiacente sau de tipul de anticorp responsabil.
tumori asociate
cauzele encefalitei autoimune paraneoplazice includ 8,9:
- carcinom pulmonar cu celule mici (cauză clasică): anticorpi anti-Hu
- tumoră cu celule germinale testiculare: anticorpi anti-Ta
- tumori timice
- cancer mamar
- tumori ovariene (de exemplu carcinom ovarian și teratom ovarian)
- tumori hematologice afecțiuni maligne (de exemplu limfom Hodgkin)
- afecțiuni maligne gastro-intestinale
- neuroblastom
cauzele encefalitei autoimune non-paraneoplazice includ:
- encefalita anticorpilor canalului de potasiu (VGKC) cu tensiune închisă
- encefalita receptorului acidului N-metil-D-aspartic (NMDA)
- afecțiuni autoimune sistemice, de exemplu lupus eritematos sistemic (les)
anticorpi specifici
un alt mod de împărțire a encefalitei autoimune este pe baza faptului că anticorpii sunt împotriva antigenelor intracelulare sau a antigenelor de suprafață celulară. Anticorpii, la rândul lor, se corelează atât cu o cauză de bază, cât și cu un model de implicare 8,9. Ca regulă generală, anticorpii vizați de antigeni intracelulari sunt mai frecvent asociați cu o tumoare subiacentă 9.
- Grupa I – anticorpi împotriva antigenelor intracelulare
- anticorpi anti-Hu
- cele mai frecvente
- carcinom pulmonar cu celule mici în 75% din cazuri
- sindromul anti-hu constă în encefalomielită paraneoplazică, neuropatie senzorială paraneoplazică subacută și degenerare cerebeloasă paraneoplazică
- anticorpi anti-Ma/Ta
- prognostic mai bun decât anti-Hu
- tumori testiculare
- implicarea diencefalică și a trunchiului cerebral mai frecvent
- oftalmoplegia este frecventă
- anticorpi anti-CV2
- carcinom pulmonar cu celule mici și timom malign
- implicarea striatului proeminent
- tulburări de mișcare coreiforme frecvente
- anticorpi anti-GAD (acid glutamic decarboxilază)
- de obicei nu sunt asociați cu tumori
- de obicei implicare limbică clasică cu convulsii proeminente și sindrom de persoană rigidă
- anticorpi anti-amfifizină
- carcinom cu celule mici al cancerului pulmonar și mamar
- mielopatie, mioclonus și sindrom de persoană rigidă
- anticorpi anti-Ri
- carcinom cu celule mici al cancerului pulmonar și mamar
- implicarea tulpinii creierului
- sindromul opsoclonus-mioclonus
- anticorpi anti-Yo
- cancerul ovarian și cancerul de sân
- prezintă de obicei degenerare cerebeloasă paraneoplazică
- anticorpi anti-Hu
- grupa II – anticorpi la antigene de suprafață
- anticorpi anti-NMDA
- frecvente
- de obicei la copii și femei tinere fără tumori subiacente
- pacienții vârstnici pot avea tumorile subiacente (de exemplu, teratom ovarian)
- prezintă de obicei simptome psihiatrice
- modificări imagistice ușoare sau adesea absente
- anticorpi anti-VGKC (canal de potasiu cu tensiune)
- frecvente
- caracteristici clasice ale „encefalitei limbice” cu convulsii proeminente
- implicare extra-limbică foarte puțin frecvente
- anticorpi anti-GABA (acid gamma-aminobutiric)
- similari cu VGKC, dar mai puțin frecvenți
- două subtipuri:
- GABA-A
- frequent extralimbic involvement
- GABA-B
- not infrequent underlying cancer (pulmonary neuroendocrine tumors)
- GABA-A
- anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) antibodies
- predominantly psychiatric symptoms
- imaging changes limited to the hippocampi
- anti-D2 dopamine antibodies
- basal ganglia encephalitis
- anti-GlyR1 (glyoxylate reductase) antibodies
- stiff leg syndrome or sindromul persoanei rigide sau encefalomielita progresivă cu rigiditate și mioclonus
- anticorpi anti-mGluR1(receptor metabotropic de glutamat)
- limfom cu ataxie cerebeloasă
- anticorpi anti-mGluR5
- asociați cu sindromul Ophelia
- anticorpi anti-GluR3 (receptor de glutamat)
- asociați cu encefalita Rasmussen
- anticorpi anti-NMDA
caracteristici radiografice
RMN
multe cazuri nu au rezultate imagistice, în special la începutul bolii. Acestea fiind spuse, RMN-ul cu contrast este considerat cea mai sensibilă modalitate de imagistică, iar constatările sunt prezente la peste jumătate dintre indivizi 8.
după cum sugerează termenul mai vechi encefalită limbică, cea mai comună locație de implicare este lobii temporali meziali și sistemele limbice, manifestate de obicei prin îngroșarea corticală și creșterea intensității semnalului T2/FLAIR al acestor regiuni. Implicarea bilaterală este cea mai frecventă (60%), deși adesea asimetrică 8. Lobul temporal lateral și insula sunt mai puțin frecvent implicate, în timp ce ganglionii bazali, în schimb, sunt frecvent implicați, utili pentru a-l distinge de encefalita HSV care păstrează în mod caracteristic ganglionii bazali 8. Deși mult mai puțin frecvente, în esență, orice parte a sistemului nervos central poate fi implicată 9.
zonele neuniforme de îmbunătățire pot fi văzute.
restricția de difuzie adevărată (adică valori ADC scăzute) și hemoragia nu sunt frecvente și sugerează diagnostice alternative.
prezența hemoragiei pe imaginile ponderate la susceptibilitate este în favoarea altor diagnostice, cum ar fi encefalita herpes simplex, care altfel are un aspect imagistic foarte similar cu encefalita limbică.
medicina nucleară
PET-CT poate prezenta o creștere a absorbției FDG 4.
diagnostic diferențial
considerații diferențiale imagistice generale includ:
- encefalita herpes simplex
- curs de timp acut, adesea dramatic
- febră
- simptome psihiatrice mai puțin frecvente
- ganglioni bazali cruțați
- status epilepticus
- curs de timp acut, adesea dramatic
- tumora
- astrocitom de grad scăzut
- dacă este localizat la lobul temporal, aparițiile pot fi foarte asemănătoare
- gliomatoză cerebri
- hiperintensitate difuză T2 care implică mai mulți lobi contigui
- fără predilecție pentru sistemul limbic
- astrocitom de grad scăzut
- neurosifilis
- encefalopatia Hashimoto
