evaluarea directă a furajului coronarian și modificările asociate ale hemodinamicii colaterale în ocluziile coronariene totale cronice

colateralele coronariene pot oferi o rezervă de perfuzie în cazul creșterii cererii de oxigen miocardic.1,2 la unii pacienți, vasodilatația microvasculară în timpul exercițiilor fizice sau stimularea farmacologică duce la o scădere a fluxului sanguin către miocardul dependent de colateral, o observație descrisă ca furaj coronarian.3-9 acest lucru devine relevant din punct de vedere clinic atunci când medicamentele specifice sunt prescrise pacienților cu boală coronariană.10

la om, furtul coronarian poate fi detectat neinvaziv prin scintigrafie de perfuzie.11-13 evaluarea directă a efectului vasodilatatoarelor asupra circulației colaterale a devenit posibilă prin microsenzori pentru a înregistra viteza și presiunea fluxului intracoronar.14-16 aceste studii în timpul ocluziei balonului în cursul unei angioplastii coronariene transluminale percutanate (PTCA) a leziunilor neocluzive nu reprezintă situația hemodinamică într-un miocard total dependent de colateral al unei ocluzii coronariene totale cronice (TCO), deoarece există o diferență considerabilă între funcția colaterale de bază înainte de recanalizare și funcția colaterale recrutabile în timpul ocluziei balonului.17,18 studiul de față ar trebui să evalueze, pentru prima dată, efectul vasodilatației farmacologice asupra fluxului coronarian colateral dependent distal de leziunea ocluzată și să determine modificările hemodinamice ale circulației colaterale asociate furajului coronarian și relația acestuia cu parametrii clinici și anatomia colaterale angiografice.

metode

pacienți

studiul a constat din 35 de pacienți consecutivi cu TCO la care un cateter over-the-wire ar putea fi avansat distal față de ocluzie fără predilarea ocluziei. Criteriile de includere au fost următoarele: (1) durata ocluziei >4 săptămâni; (2) fluxul coronarian TIMI 0; (3) colateralele vizibile spontan fie de gradul 2 (umplerea epicardică parțială a arterei ocluzate), fie 3 (umplerea epicardică completă a arterei ocluzate) 19; și (4) consimțământul scris informat. Comitetul de etică al Universității a aprobat protocolul de studiu.

analiza angiografică

angiogramele coronariene ale conexiunilor colaterale au fost obținute utilizând o dimensiune a câmpului de 7 inci, iar vederea cu cea mai mică scurtare a fost selectată pentru analiză. Angiogramele au fost stocate pe suporturi digitale în format DICOM(512 matrice 512). Anatomia căii a fost clasificată ca propusă de Rockstroh și Brown20: colaterale septale, atriale, ramură-ramură și punte. Dimensiunea colateralelor a fost clasificată ca discontinuă (dimensiunea 0), conexiune continuă doar vizibilă (dimensiunea 1, 0,1 până la 0,3 mm), continuă de dimensiuni mici ale ramurilor laterale (dimensiunea 2, 0,4 până la 0,5 mm) și mare (dimensiunea 3, >0,5 mm) (Figura 2). Clasificarea dimensiunii colateralului a fost confirmată printr-o măsurare a diametrului minim al colateralului atunci când a apărut umplut maxim folosind un software validat (CAAS II, Pie Medical Imaging). Rezoluția a fost de 1 pixel / 0,12 mm.în cazul mai multor căi pe leziune, cea care a fost prima care a opacificat segmentul arterei primitoare pe o analiză cadru cu cadru a fost considerată principala cale pentru analiza statistică suplimentară.

analiza angiografică cantitativă a funcției ventriculului stâng a fost realizată cu un software standard (LVA 4.0, Imagistică Medicală Pie). Mișcarea regională a zidului a fost evaluată prin consensul a 2 anchetatori experimentați orbiți de datele fiziologice. Acesta a fost clasificat fie ca hipokinetic normal/moderat, fie hipokinetic/akinetic sever.

evaluarea hemodinamicii colaterale

PTCA s-a făcut așa cum s-a descris anterior.17 după ce leziunea a fost traversată de un fir de ghidare de 0,014 inci, un cateter de schimb peste fir (Transit, Cordis) sau un cateter cu balon cu profil redus (Ranger, Scimed) a fost avansat distal față de ocluzie. Firul de ghidare a fost schimbat pentru un fir de înregistrare a presiunii (PressureWire, RADI Medical Systems). Presiunea coronariană distală (PD) a fost înregistrată împreună cu presiunea aortică (PAo) din cateterul de ghidare umplut cu lichid. Presiunile medii au fost utilizate pentru calculul suplimentar. Fluxul colateral fracțional QC / QN în timpul hiperemiei a fost calculat(PD−PRA)/(PAo−PRA),21-23 unde PRA ca presiune atrială dreaptă a fost înlocuită cu 5 mm Hg.

firul de presiune a fost apoi schimbat pentru firul Doppler (FloWire, JoMed). O contribuție necunoscută a fluxului antegrad de-a lungul cateterului de schimb a fost exclusă la toți pacienții prin lipsa trecerii de contrast de-a lungul cateterului peste fir în timpul injectării de contrast proximal în artera recanalizată și fără efect asupra semnalului Doppler distal. Toate semnalele de flux Doppler au fost măsurate manual, așa cum s-a descris anterior.17 integrala vitezei în timpul sistolului și diastolului și durata sistolului și diastolului au fost măsurate pentru a calcula viteza medie de vârf (APV). Un indice de flux colateral (CFI) a fost calculat înainte de recanalizare și în timpul ocluziei finale a balonului ca raport dintre APV distal/APV antegrad, acesta din urmă obținut în aceeași locație după PTCA. Un indice de rezistență periferică a fost calculat ca RP=PD/APV (mm Hg · cm−1 · s−1).14,16 indicele de rezistență al căii de alimentare colaterale a fost definit ca RCP=(PAo−PD)/APV (mm Hg · cm−1 · s−1), încorporând atât rezistența vasului colateral, cât și a segmentului donor proximal decolării colaterale (Figura 1).

Protocolul de studiu

înregistrările inițiale au început cu presiunea distală, urmată de viteza de curgere Doppler. Aceste măsurători s−au repetat în timpul perfuziei intravenoase de adenozină (140 de kilograme · kg−1 · min-1), dar pentru că înregistrările de presiune sunt mai puțin afectate de poziția exactă a firului decât semnalul fluxului Doppler, adenozina a fost inițiată cu firul Doppler menținut într-o poziție constantă după măsurarea inițială. APV a fost înregistrat până la 3 minute după începerea perfuziei cu adenozină. În timpul perfuziei continue, firul Doppler a fost schimbat cu firul de presiune și s-au obținut PD și PAo. Perfuzia cu adenozină a fost oprită după alte 2 minute, iar PD și PAo au fost înregistrate până când au revenit la valorile inițiale. Din măsurătorile din timpul perfuziei cu adenozină, CFI și indicii derivați au fost din nou calculați.

grupuri de studiu

rezerva fluxului colateral este raportul dintre APV în timpul perfuziei cu adenozină și APV la momentul inițial. Variabilitatea spontană a semnalului colateral Doppler a fost de 15%, determinată prin analiza continuă la 7 pacienți. Prin urmare, o modificare a rezervei fluxului colateral a fost considerată semnificativă de la 1,0 până la 0,15 la sută. O rezervă de flux colateral < 0,85, sau steal coronarian, a fost observată la 13 pacienți (grupul s; Figura 3). O rezervă de flux colateral > 1, 15 a fost observată la 11 pacienți (31%) (grupul R) și nu s-au observat modificări semnificative la 11 pacienți (31%) (grupul N).

Statistica

datele sunt date ca valori medii ale SD-ului de la sută la sută. Comparațiile variabilelor continue între cele 3 grupuri au fost realizate de ANOVA și un test post-hoc Scheff. Variabilele categorice au fost comparate printr-un test exact al lui Fisher. Măsuri repetate ANOVA a fost utilizată pentru a compara modificările parametrilor în timpul perfuziei cu adenozină. Corelația dintre 2 parametri a fost evaluată prin analiza regresiei liniare. P < 0,05 a fost considerat semnificativ. Toate calculele au fost efectuate pe un computer personal cu SPSS pentru Windows (versiunea 10.05, SPSS Inc).

rezultate

variabile clinice

pacienții au avut o ocluzie coronariană dreaptă (60%) sau stângă (40%) distribuită în mod similar în cadrul grupurilor de studiu. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește vârsta, sexul, istoricul infarctului miocardic anterior, amploarea bolii coronariene, disfuncția regională și simptomele clinice, dar a existat o tendință către mai mulți pacienți diabetici în grupul N (tabelul 1). Nu s-au observat diferențe în ceea ce privește medicația, cum ar fi blocantul de la xvid. O stenoză circumscript în artera donatoare proximală la decolarea unei colaterale a fost observată la doar 5 pacienți, 1 în grupul s și 2 fiecare în celelalte grupuri.

modelul fluxului colateral și durata fluxului

pacienții din grupul S și grupul R au prezentat un model de flux colateral diastolic/sistolic bifazic În 23 din 24 de cazuri (96%) (Figura 3). Pacienții din grupul N au prezentat acest model doar în 4 din 11 cazuri (36%) (P<0,001). Fluxul colateral a apărut în timpul ciclului cardiac complet la 77% în grupul S și la 73% în grupul R, dar la numai 27% în grupul N (P=0,027). În grupul R, raportul diastolic/sistolic APV a avut tendința de a fi mai mare decât în grupul S (Tabelul 2).

funcția colaterală în timpul perfuziei cu adenozină

adenozina a crescut frecvența cardiacă la toate grupele de tratament (67 la 11 la 1 la 78 la 17 la 1; P

a existat o diferență distinctă în efectul adenozinei asupra RP în grupurile R și S (Figura 5). RP a fost ușor mai mare la momentul inițial în grupul S și a scăzut semnificativ după adenozină numai în grupul R. În schimb, RCP a rămas neschimbat în grupul R, dar a crescut în grupul S (Figura 5). Nu s-au observat modificări semnificative ale RP și RCP în grupul N (tabelul 2).

Anatomia colaterală și rezerva de flux

la fiecare pacient s-a observat o medie de 2,1 0,6 căi colaterale, similare între grupuri. Căile principale au fost septale în 46%, atriale în 29%, ramură-ramură în 17% și punte în 9%, distribuite în mod egal între grupurile de studiu (inqut2, P=0,94). În grupul S, nu s-au observat colaterale mari sau conexiuni discontinue mici și toate au avut conexiuni colaterale continue de dimensiuni 1 (77%) și 2 (23%) (adică între 0,1 și 0,5 mm). În grupul R, s-au găsit toate căile și dimensiunile colaterale și numai una a avut conexiuni discontinue. Dintre cei 3 pacienți cu colaterale foarte mari (Mărimea 3), Toți au fost în lotul R; aceștia au fost colateralele cu cel mai mic RCP (3,7 October 1.0 mm Hg · cm-1 · s−1) în comparație cu colateralele mai mici (8,5 inkt 4,8 mm Hg · cm−1 * s−1). În grupul N, majoritatea pacienților au avut conexiuni discontinue sau de mărimea 1 (82%).

discuție

studii anterioare privind efectul adenozinei asupra funcției colaterale

două grupuri au studiat efectul adenozinei asupra colateralelor în timpul ocluziei balonului.14,16 au raportat o creștere a fluxului colateral, dar câțiva pacienți au arătat, de asemenea, o scădere, adică, furtul coronarian. Un alt studiu a evaluat viteza fluxului coronarian Doppler în timpul injectării intracoronare a adenozinei în artera dependentă de colateral; furtul coronarian a apărut la 10% dintre pacienți.24 am observat o frecvență mai mare a furajului, care ar putea fi parțial atribuită faptului că am aplicat adenozină sistemic, în timp ce a fost injectată local în artera donatoare sau primitoare colaterale în studiile anterioare.14,24 o altă problemă care limitează comparabilitatea cu studiile anterioare este că furtul coronarian nu a fost întotdeauna definit ca o reducere a vitezei de curgere14,24, ci ca o scădere a unui indice de flux colateral derivat din presiune.16 dar pentru că furtul reprezintă o reducere a debitului, iar presiunea coronariană distală (PD) poate scădea chiar și atunci când debitul crește în timpul perfuziei cu adenozină (Figura 4), furtul coronarian ar trebui să fie definit de parametrii fluxului și nu de presiune.

comparație cu studiile scintigrafice

studiul de față a fost realizat în condiții inițiale similare cu cele din studiile scintigrafice.1,4,5,12,13 furtul coronarian a fost observat la o treime dintre pacienți. O altă treime a avut o rezervă de flux colateral > 1. Atunci când grupa S este comparată cu studiile cantitative PET, valorile rezervei fluxului colateral (0,65 0,17) sunt într-un interval similar.5,13 la pacienții fără steal, debitul a crescut >4 ori la pacienții selectați Fără infarct miocardic și disfuncție regională,1,2 dar la pacienții cu disfuncție regională2 și boală multivessel,4,5,13 rezerva de debit a fost similară studiului nostru (1,40 0,16). Chiar dacă am măsurat viteza de curgere dependentă de colateral într-o arteră epicardică și scintigrafia evaluează perfuzia miocardică, acest Acord cantitativ susține validitatea abordării invazive.

confirmarea directă a modelului rețelei colaterale la om

Gould și colegii9,25 au specificat următoarele 3 ipoteze necesare pentru apariția furajului: (1) rezistența colaterală nu este neglijabilă; (2) microvasculatura distală față de ocluzie, fiind deja dilatată maxim, nu are o rezervă de vasodilatație și (3) rezistența epicardică a arterei de alimentare determină o scădere a presiunii proximală originii colaterale în timpul fluxului hiperemic indus de adenozină. Toate cele 3 ipoteze sunt susținute de datele noastre. În primul rând,furtul coronarian a necesitat garanții bine dezvoltate,14,16, 24, în timp ce garanțiile din grupa N au avut un CFI mai mic, RCP mai mare și predominant un model de flux colateral sistolic, ca dovadă a funcției colaterale reduse.18,26

așa cum s-a arătat anterior, rezistența colaterală nu este neglijabilă.14,16,18 presupunerea că colateralele mari, din cauza unei rezistențe scăzute, nu ar prezenta steal25, a fost confirmată de studiul nostru, deoarece colateralele mari au fost observate numai în grupul R, dar nu și în grupul S. Lipsa unei rezerve vasodilatatoare este demonstrată de RP nemodificată în grupul s, în timp ce a scăzut semnificativ în grupul R. Pe de altă parte, RP mai mare în grupul N și lipsa răspunsului său la adenozină ar putea fi legate de proporția mai mare de diabetici cu o prevalență cunoscută a disfuncției microvasculare.27

nu am înregistrat direct presiunea coronariană în artera donatoare la originea colaterală. Multiplele căi colaterale coexistente fac ca o astfel de abordare să fie dificilă și nesigură; în doar 2 din 13 pacienți cu fura am observat o decolare colaterale singular. Creșterea RCP la pacienții cu steal în timpul perfuziei cu adenozină a reprezentat o rezistență crescută a căii complete de aprovizionare colaterală, care include segmentul arterei donatoare proximal decolării colaterale (Figura 1). Presupunând o rezistență colaterală constantă, creșterea RCP a indicat o creștere a rezistenței segmentului donator sau, altfel spus, scăderea presiunii coronariene distale a donatorului. Acest lucru nu necesită o stenoză epicardică circumscrisă, așa cum a demonstrat recent o scădere a presiunii în timpul hiperemiei în segmentele angiografice normale ale pacienților cu boală coronariană atribuibilă aterosclerozei difuze.28,29

calea colaterală și furtul coronarian

Angiografia are o valoare limitată pentru evaluarea funcției colateralelor,23,30, dar ilustrează anatomia lor.31 evaluarea angiografică a colateralelor este în mare parte semicantitativă.32 o abordare cantitativă rafinată a fost sugerată recent, dar necesită filme cine de înaltă calitate.20 cu limitarea unei rezoluții spațiale mai mici a mediilor digitale, am analizat anatomia și dimensiunea colaterală în raport cu patul capilar pentru a testa o extensie a modelului de rețea al furtului coronarian. S-a sugerat că colateralele prearteriolare ar fi necesare pentru furtul coronarian.25 Acest lucru a fost confirmat în grupul S, unde toate colateralele au prezentat conexiuni continue între segmentele donator și destinatar. O altă ipoteză a fost că o creștere a fluxului ar avea loc în colateralele postarteriolare abia vizibile care trec prin patul microvascular al arterei donatoare. Capacitatea lor de curgere ar trebui să crească odată cu vasodilatația periferică a microcirculației donatorului. Acest lucru nu a putut fi confirmat în studiul nostru, deoarece aceste colaterale postarteriolare au fost observate predominant în grupul N și au indicat o funcție colaterale scăzută. Conexiunile vizibile au fost principala cerință pentru incidența furtului coronarian, dar și pentru o rezervă de flux colateral pozitiv. Cu toate acestea, nu a existat o cale anatomică care să prezică răspunsul la adenozină.

Limitările studiului

debitul și presiunea înregistrate distal față de o ocluzie sunt aproximări ale funcției colaterale, deoarece evaluează doar acea parte a perfuziei colaterale care ajunge la artera epicardică ocluzată. Perfuzia colaterală prin căi intramiocardice poate fi subestimată. O creștere a vitezei fluxului colateral în timpul adenozinei ar putea duce la o vasodilatație legată de stresul de forfecare și, în consecință, la o subestimare a fluxului de volum adevărat. Cu toate acestea, vitezele de curgere implicate au fost mult sub cele evocate în timpul observării vasodilatației epicardice mediate de flux.33 aplicarea nitroglicerinei ar fi evitat influența modificărilor minore ale diametrului, dar deoarece nitroglicerina în sine influențează hemodinamica colaterală,14 nu am aplicat-o în timpul măsurătorilor fluxului colateral. Presiunea atrială dreaptă (PRA) nu a fost măsurată direct. Acest lucru influențează calculul valorilor absolute ale indicilor de presiune, dar deoarece PRA nu se modifică considerabil în timpul perfuziei cu adenozină,22,34 nu ar afecta decisiv evaluarea răspunsului intraindividual la adenozină.

implicații clinice

la pacienții cu boală coronariană, furtul coronarian poate apărea fără o leziune a arterei donatoare circumscrisă, dar necesită prezența aterosclerozei difuze care determină un gradient de presiune în artera donatoare în timpul hiperemiei. Nu am putut detecta discriminatorii clinici ai furtului coronarian în TCOs. Fura, dar și o rezervă de flux colateral >1 a apărut indiferent de funcția miocardică regională. Unele caracteristici angiografice ale colateralelor, cum ar fi conexiunile colaterale vizibile, dar nu foarte mari (0,1 până la 0,5 mm), sunt obligatorii pentru fenomenul de furt coronarian, dar nu se poate prezice dacă furtul sau o rezervă de flux colateral pozitiv ar apărea.

note de subsol