suma facturată:
este suma percepută pentru fiecare serviciu efectuat de furnizor. Cu alte cuvinte, este valoarea totală a creanței. Suma facturată pentru un cod de procedură specific se bazează pe furnizor. Poate varia de la un loc la altul. Nu este comună în toate statele. rambursarea maximă pe care politica de sănătate a membrului o permite pentru un anumit serviciu. Este suma maximă în dolari alocată pentru o procedură bazată pe diverse mecanisme de stabilire a prețurilor. Sumele permise se bazează, în general, pe rata specificată de asigurare. Această sumă poate fi:
– o taxă negociată cu furnizorii participanți.
– o indemnizație stabilită prin lege.
– o sumă stabilită pe un program de taxe de indemnizație.
Taxe admisibile
Crucea albastră rambursează furnizorii participanți pe baza taxelor admisibile. Taxa admisibilă este cea mai mică dintre taxa depusă sau suma stabilită de Crucea albastră ca sumă maximă permisă pentru serviciile prestatorului acoperite de termenii contractului/certificatului de membru. Ar trebui să facturați întotdeauna taxa obișnuită la Crucea albastră, indiferent de taxa admisibilă. Taxele admisibile sunt disponibile pentru furnizorii participanți pentru a ajuta la evitarea situațiilor de rambursare. Acestea sunt în scop informativ și nu sunt destinate furnizorilor să stabilească taxe admisibile.
Blue Cross auditează în mod regulat programul nostru de taxare admisibil pentru a se asigura că sumele admisibile de taxare sunt corecte. Din când în când trebuie să ajustăm o încărcare admisibilă, deoarece este posibil să fi fost încărcată incorect în sistemul nostru sau descrierea codului CPT S-a schimbat. Taxele admisibile sunt adăugate periodic din cauza noilor coduri CPT sau actualizări în descrierile de cod.
de exemplu: –
dacă suma facturată este de 100,00 USD și asigurarea permite 80,00 USD, atunci suma permisă este de 80,00 USD, iar soldul de 20,00 USD este suma de anulare.
Formula: – Suma permisă = suma plătită + co-plată / coasigurare + deductibilă
• suma plătită:
este suma pe care asigurarea o plătește inițial creanței. Este soldul sumei permise-Co-plată / coasigurare-deductibilă. Suma plătită poate fi integrală sau parțială. adică suma totală permisă plătită sau un anumit procent din suma permisă plătită.
de exemplu: –
dacă suma facturată este de 100,00 USD și asigurarea permite 80,00 USD, dar suma de plată este de 60,00 USD. Aici 60,00 USD este suma reală plătită pentru creanță.
Formula: –
suma plătită = suma permisă- (Co-plată / coasigurare + deductibilă)
• Co-plată:
suma fixă în dolari pe care pacientul trebuie să o plătească ca parte a pacientului de fiecare dată din buzunar atunci când este prestat un serviciu. Acest lucru este plătit în timpul vizitei. Co-plata variază de la $5.00 la $25.00. Co-pay sunt de obicei asociate cu planul HMO. Suma Co-plății este de obicei specificată în copia cardului de asigurare.
• coasigurare:
coasigurarea este partea sau procentul din costul serviciilor acoperite care trebuie plătit fie de asigurare, fie de pacient. După efectuarea plății asigurării primare, soldul costului acoperit (coasigurare) va fi trimis la asigurarea secundară dacă pacientul are unul sau pacientului.
de exemplu: –
dacă suma facturată este de 100,00 USD și asigurarea permite @80%. Suma de plată este de 60,00 USD, apoi restul de 20,00 USD este suma de coasigurare.
Formula:-
Co – asigurare = suma permisă – suma plătită-suma de anulare.
• deductibil:
deductibil este suma pe care pacientul trebuie să o plătească pentru serviciile sale de îngrijire a sănătății, în timp ce numai după ce pacientul îndeplinește deductibilul, planul de asigurări de sănătate își începe acoperirea. Pacientul trebuie să îndeplinească deductibilele în fiecare an. Este în mare parte responsabilitatea pacientului și foarte rar un alt plătitorsau plătește această sumă.
deductibil înseamnă suma în dolari a cheltuielilor eligibile care trebuie suportate de angajat, dacă este aleasă acoperirea „numai angajat”, înainte ca beneficiile din cadrul Planului să fie disponibile. Dacă se alege acoperirea „familială”, deductibilă înseamnă suma în dolari a cheltuielilor eligibile care trebuie suportate de familie înainte ca prestațiile din Plan să fie disponibile.
sistem de plată maxim admisibil
B. Medicul este de acord să informeze pe deplin și prompt BCBSKS cu privire la existența unor acorduri în temeiul cărora medicul este de acord să accepte o sumă pentru oricare și sau toate serviciile ca plată integrală, care este mai mică decât suma pe care medicul o acceptă de la BCBSKS ca plată integrală pentru astfel de servicii. Personalul BCBSKS este autorizat să ajusteze MAP pentru medic în lumina unor astfel de acorduri, în următorii termeni:
1. Personalul BCBSKS poate ajusta harta numai în situațiile în care personalul ia cunoștință, printr-o investigație independentă sau ca urmare a informațiilor furnizate de un furnizor contractant, că un furnizor contractant are un acord de plată cu un alt plătitor sau oferă o reducere sau un alt aranjament financiar, al cărui efect este că respectivul Furnizor contractant acceptă de la un alt plătitor ca plată integrală o sumă mai mică decât ar accepta furnizorul Contractant de la această societate ca plată integrală;
2. Această ajustare va fi aprobată în scris de vicepreședintele executiv sau de președintele acestei corporații.
3. Această ajustare se comunică în scris prestatorului contractant. O astfel de comunicare va fi considerată o modificare a politicii adoptate de Consiliul de administrație, iar furnizorul contractant va avea o astfel de notificare prealabilă a modificării și astfel de drepturi de a anula Acordul furnizorului Contractant, mai degrabă decât de a respecta modificarea, așa cum se prevede pentru alte modificări ale politicilor și procedurilor în conformitate cu Secțiunea III.a.2. acestui Acord.
4. Consiliul de administrație sau Comitetul Executiv al BCBSKS va fi informat de către personal cu privire la orice astfel de ajustări ale hărților astfel făcute, la următoarea ședință a Consiliului de administrație sau a Comitetului Executiv imediat după această ajustare.
5. Consiliul de administrație sau Comitetul Executiv al acestei corporații va avea capacitatea de a face modificări ulterioare în ajustările hărților astfel făcute, care modificări vor fi doar prospective și vor fi eficiente ca orice altă modificare a politicilor și procedurilor după comunicare. Dacă o modificare a acestor ajustări ar avea ca efect inducerea unei părți care și-a reziliat contractul de Prestator Contractant ca urmare a ajustării personalului la MAPs să dorească să încheie un nou contract cu BCBSKS, un contract va fi oferit părții respective și va intra în vigoare la data executării de către partea respectivă.
suma maximă admisibilă și suma nepermisă contractantă
suma admisibilă înseamnă suma maximă determinată de BCBSTX pentru a fi eligibilă pentru plata pentru un anumit serviciu, furnizare sau procedură. fără a aduce atingere propoziției precedente, suma admisibilă necontractantă pentru îngrijirea sănătății la domiciliu este dezvoltată din sumele de bază Medicare national per vizită pentru ajustarea plății cu utilizare redusă sau LUPA, episoade pe tip de disciplină de sănătate la domiciliu ajustate pentru durată și ajustate cu un factor predeterminat stabilit de BCBSTX. Acest factor nu este mai mic de 75% și se actualizează periodic.
atunci când o rată de rambursare Medicare nu este disponibilă sau nu poate fi determinată pe baza informațiilor transmise în cerere, suma admisibilă pentru furnizorii necontractanți va reprezenta o rată medie a contractului agregată pentru furnizorii de rețele ajustată cu un factor predeterminat stabilit de BCBSTX. Acest factor nu este mai mic de 75% și se actualizează cel puțin o dată la doi ani.
BCBSTX va utiliza aceleași reguli de procesare a revendicărilor și / sau modificări pe care le utilizează în procesarea cererilor furnizorilor participanți pentru procesarea cererilor depuse de furnizorii non-contractați, care pot modifica, de asemenea, suma admisibilă pentru un anumit serviciu. În cazul în care BCBSTX nu are modificări sau reguli de revendicare, BCBSTX poate utiliza regulile de revendicare Medicare sau modificările utilizate de Medicare în procesarea revendicărilor. Suma admisibilă nu va include plăți suplimentare care pot fi permise în conformitate cu legile sau reglementările Medicare care nu pot fi atribuite direct unei cereri specifice, inclusiv, dar fără a se limita la, plăți disproporționate și plăți de educație medicală absolventă.
orice modificare a sumei de rambursare Medicare va fi implementată de BCBSTX în termen de nouăzeci (90) de zile de la data efectivă la care o astfel de modificare este implementată de Centrele pentru Medicaid și Medicare Services sau de succesorul său.
suma admisibilă necontractantă nu echivalează cu tarifele facturate ale furnizorului, iar participanții care primesc servicii de la un furnizor necontractat vor fi responsabili pentru diferența dintre suma admisibilă necontractantă și taxa facturată a furnizorului necontractat, iar această diferență poate fi considerabilă. Pentru a afla suma admisibilă de necontractare BCBSTX pentru un anumit serviciu, participanții pot apela Serviciul Clienți la numărul de pe spatele cardului dvs. de identificare BCBSTX.
• pentru intervenții chirurgicale multiple-suma admisibilă pentru toate procedurile chirurgicale efectuate la același pacient în aceeași zi va fi suma pentru procedura unică cu cea mai mare cantitate admisibilă plus un procent determinat din suma admisibilă pentru fiecare dintre celelalte proceduri acoperite efectuate. • pentru medicamentele acoperite aplicate farmaciilor participante și neparticipante-suma admisibilă pentru farmaciile participante se va baza pe prevederile contractului dintre BCBSTX și Farmacia participantă în vigoare la data notificării. Suma admisibilă pentru farmaciile neparticipante se va baza pe rata contractului de farmacie participant.
