editorului,
fistulele coronare sunt conexiuni între arterele coronare și o altă cavitate. Acestea sunt, în general, congenitale și se datorează unui defect în compactarea miocardului în timpul dezvoltării embrionare. Acest model vascular primitiv persistent poate conecta arterele coronare cu cavitățile ventriculare sau alte structuri vasculare. Cel mai frecvent tip este cel care provine din artera coronară dreaptă și se scurge în camerele din dreapta, urmate de fistule între ramurile arterei coronare stângi și artera pulmonară.1
aceste afecțiuni sunt rare și sunt asociate în principal cu un risc de ischemie miocardică (fenomen de furt), insuficiență cardiacă (supraîncărcare de volum, hipertensiune pulmonară), ruptură sau disecție, endocardită și aritmii.2
pacientul era un bărbat în vârstă de 41 de ani, fără factori de risc cardiovascular cunoscuți sau antecedente familiale de boli de inimă. El a fost internat cu senzație de strângere în mijlocul pieptului, care a apărut cu efort moderat, însoțit de alte simptome caracteristice ale disconfortului fizic care afectează funcțiile vegetative (paloare, transpirație, greață/vărsături etc.). Electrocardiograma a evidențiat o leziune subepicardială inferioară cu depresie a segmentului ST în conductele precordiale drepte și aVL. Administrarea nitroglicerinei sublinguale a ușurat durerea. Angiografia coronariană de urgență a evidențiat o fistulă coronariană uriașă (12 mm în diametru) care leagă originea arterei coronare principale stângi (LMCA) cu vena cavă superioară înainte de intrarea sa în atriul drept. A existat o dilatare foarte dezvoltată a arterei lmca și circumflex, cu o leziune de 60% în ramura marginală obtuză distală. Fracția de ejecție a fost de 75%. Observarea unei imagini translucide ne-a determinat să suspectăm disecția. Curba enzimatică a fost pozitivă, cu un nivel maxim de troponină I de 25 U/L. ultrasunetele au confirmat debitul ridicat (Figurile 1 și 2). Tratamentul chirurgical preferențial a fost efectuat și a confirmat prezența disecției arterei circumflexe. Fistula a fost ligată și s-a efectuat bypass aortocoronar la prima ramură marginală. Funcția grefei a fost verificată cu ajutorul ultrasunetelor perioperatorii Doppler. Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente și, la nouă luni după operație, pacientul a fost asimptomatic.
figura. 1. R: angiografie coronariană: injectarea mediului de contrast în artera coronară principală stângă (LMCA). Fistula de calibru mare cu un curs retroaortic care se scurge în vena cavă superioară. Rețineți imaginea dublu conturată în artera circumflexă care duce la suspiciunea de disecție coronariană (săgeată). B: ecocardiografie transesofagiană: 120 inkt, vas anormal paralel cu atriul stâng cu flux ascendent corespunzător fistulei (săgeată). Se observă lmca dilatată (TCI) și artera pulmonară.
figura. 2. Imagine intraoperatorie. Rețineți fistula (săgeata) în cursul său peste vârful atriului stâng, golindu-se în vena cavă superioară (VCS). Anunțul indică atriul drept. Aorta (AO) este separată de chirurg.
într-o serie de 108 fistule,3 cele mai multe dintre ele au provenit din artera coronară dreaptă, urmate de artera coronară descendentă anterioară.
cazul raportat aici implică o legătură excepțională între LMCA și vena cavă superioară. Nu am găsit cazuri similare în literatură. În majoritatea seriei, fistula se dezvoltă între arterele coronare și partea dreaptă a inimii; cea mai comună dintre toate este legătura cu ventriculul drept, dar poate apărea și cu atriul drept, artera pulmonară și sinusul coronarian. Semnificația funcțională a fistulelor depinde de numărul lor și de cantitatea de sânge care curge prin ele. Hipertensiunea pulmonară se poate dezvolta atunci când se conectează cu ventriculul drept.
în cazul nostru, fistula nu a produs simptome legate de furtul coronarian sau de fluxul excesiv. S-a prezentat ca un sindrom coronarian acut secundar disecției arterei circumflexe datorită fistulei anevrismale.
nu există un tratament medical stabilit pentru pacienții asimptomatici. Închiderea este indicată la pacienții simptomatici cu fistule cu flux mare. De asemenea, închiderea fistulelor de calibru mare pare a fi o abordare rezonabilă. Chirurgia care implică ligarea fistulei este tratamentul de alegere în cazul fistulelor multiple cu ramuri mari sau cu diametru substanțial, în cazurile de intervenție chirurgicală concomitentă și când accesul percutanat este imposibil.4
acest caz ilustrează importanța corectării timpurii a fistulelor mari, cu flux mare, folosind tehnica cea mai potrivită pentru evitarea complicațiilor nedorite, cum ar fi disecția unei artere coronare anevrismale raportate în acest caz.
