fractură de condil Lateral a humerusului la copiii tratați cu materiale Bioabsorbabile

rezumat

scopul acestui studiu a fost de a compara rezultatul clinic și radiologic al fracturii de condil lateral a cotului la copiii tratați cu material bioabsorbabil sau metalic. Din ianuarie 2008 până în decembrie 2009, 16 copii cu fracturi și vârste similare au fost grupați în funcție de materialul de fixare utilizat. Copiii au fost observați la 3, 6 și 12 luni și mai mult de 4 ani (în medie 51, 8 luni) postoperator. Rezultatele clinice au fost comparate folosind scorul de performanță Mayo Elbow (MEPS). Studiile radiografice ale cotului fracturat și opus au fost evaluate la ultimul control de urmărire. Doisprezece copii au avut o monitorizare suficientă și au putut fi incluși în studiu. Șapte ar putea fi incluse în grupul tradițional și 5 în grupul bioabsorbabil. La 12 luni, deputații europeni au fost 100 pentru fiecare copil din ambele grupuri. În ambele grupuri s-au observat urme vizibile radiolucente osoase asimptomatice și osificări heterotopice. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele clinice și radiologice între cele două grupuri. Utilizarea știfturilor sau șuruburilor bioabsorbabile este o alternativă rezonabilă la utilizarea tradițională a materialelor metalice pentru tratamentul fracturii condilului lateral al cotului la copii.

1. Introducere

după fractura supracondilară, fractura epifiză distală a humerusului este a doua cea mai frecventă leziune a cotului la copii. Fracturile epifizale ale humerusului distal sunt descrise în raport cu localizarea lor. Condilul lateral este de departe cel mai frecvent. Severitatea fracturii este clasificată de la 1 la 3. O fractură fără deplasare este clasificată 1 și tratată conservator. Gradele 2 și 3 reprezintă o deplasare moderată și, respectiv, severă și necesită o abordare chirurgicală . Tratamentul chirurgical tradițional constă într-o reducere anatomică deschisă, fixarea sârmei metalice Kirchner și imobilizarea turnată. Hardware-ul metalic este de obicei îndepărtat 6 până la 8 săptămâni mai târziu sub anestezie generală .

în anii 90, primele materiale bioabsorbabile din acizi poliglicolici au fost utilizate în chirurgia traumatică și ortopedică. Datorită reacției inflamatorii puternice și a efectelor secundare clinice semnificative (osteoliză, formarea seromului), utilizarea materialelor tradiționale a rămas standardul de aur . Au fost introduse noi materiale bioabsorbabile din acizi polilactici. Acestea se resorb mai lent și nu induc reacții inflamatorii deranjante clinic . Multe studii ortopedice și de traume au confirmat siguranța și eficacitatea acestor materiale bioabsorbabile mai noi, fără efecte secundare semnificative la adulți și cu rezultate clinice similare, în comparație cu materialele metalice tradiționale . În 1991, un studiu care a evaluat materialele bioabsorbabile poliglicolice pentru tratamentul fracturilor epifize ale humerusului distal nu a evidențiat efecte secundare semnificative sau tulburări de creștere după 6 luni, deși s-au observat reacții inflamatorii specifice . Utilizarea materialelor bioabsorbabile polilactice nu a prezentat anomalii osoase după unu până la doi ani, dar a sugerat că este necesară o urmărire minimă de 3 ani pentru a stabili absența oricărui impact asupra osului în creștere . În spitalul nostru din 2009, firele k metalice au fost înlocuite cu materiale cu acid polilactic bioabsorbabil. Deoarece materialele polilactice au un timp de resorbție semnificativ mai lung decât materialele poliglicolice, impactul lor asupra osului în creștere a trebuit evaluat în continuare.

scopul acestui studiu a fost de a demonstra că utilizarea materialelor bioabsorbabile polilactice în fracturile condilice laterale ale humerusului distal la copii nu a afectat semnificativ cotul în creștere și că rezultatul funcțional a fost la fel de bun ca în cazul materialelor metalice tradiționale.

2. Materiale și metode

din ianuarie 2008 până în decembrie 2009, 16 copii au fost supuși unui tratament chirurgical al unei fracturi condyle laterale a cotului în unitatea noastră de ortopedie și Traumatologie Pediatrică. Primul grup (grupul 1) a constat din 10 copii operați în 2008 folosind fire k metalice tradiționale pentru fixare după reducerea anatomică deschisă. Fiecare copil a necesitat o a doua operație pentru îndepărtarea hardware-ului la 6 până la 8 săptămâni după traumă.

în 2009, 6 copii cu fracturi similare au constituit grupul 2 și au fost tratați cu ace și/sau șuruburi bioabsorbabile cu aceeași abordare chirurgicală.

fiecare pacient a fost operat de aceeași echipă de chirurgi seniori folosind următoarea tehnică chirurgicală.

2.1. Tehnica chirurgicală

operația a fost efectuată sub anestezie generală în ziua rănirii sau în ziua următoare.

în lotul 1, Odată ce reducerea anatomică deschisă a fost realizată și confirmată prin fluoroscopie, fixarea a fost asigurată folosind unul sau două fire k metalice transepifizale de 1,0 până la 2,0 milimetri. Închiderea pielii a acoperit firele. Postoperator, cotul a fost imobilizat într-un braț lung turnat timp de 1 lună. Hardware-ul a fost îndepărtat sub anestezie generală după 6 până la 8 săptămâni.

în lotul 2, reducerea anatomică deschisă a fost stabilizată temporar cu fire k metalice până la fixarea finală cu fire și/sau șuruburi bioabsorbabile poliglicolice. Pielea a fost închisă după îndepărtarea hardware-ului. Firele bioabsorbabile au fost de 2,0 milimetri în diametru și au avut un timp estimat de resorbție de 24 de luni. Cotul a fost, de asemenea, imobilizat într-un braț lung turnat timp de 1 lună.

o analiză retrospectivă a rezultatelor funcționale și clinice a fost efectuată în timpul urmăririi regulate după 3, 6 și 12 luni și mai mult de 4 ani după intervenția chirurgicală. Rezultatul funcțional a fost evaluat în funcție de Scorul de performanță Mayo Elbow (MEPS) calculat . Dosarele medicale au fost căutate pentru posibile complicații clinice, operative și postoperatorii. În scopul studiului, au fost efectuate studii radiografice AP și laterale simple ale coatelor sănătoase fracturate și contralaterale la un an și patru ani după fixarea fracturii. Evaluarea radiografică a căutat anomalii osoase, cum ar fi piste vizibile radiolucente, osificări heterotopice sau chisturi osoase. Au fost înregistrate tulburări ale plăcii de creștere. Când s-a remarcat dezacordul în rândul interpretării autorilor, filmele au fost revizuite în comun și s-a ajuns la un acord. Unghiul lui Baumann a fost măsurat și comparat cu partea sănătoasă pentru a evalua calitatea reducerii. Valgus sau varus deformare a fost considerată semnificativă în cazul în care mai mult de 10 de grade. Gama de mișcare a cotului (ROM) a fost considerată semnificativ afectată atunci când s-a observat o pierdere de 20 sau mai multe grade în flexieextensie.

anomaliile radiologice și complicațiile clinice au fost enumerate și analizate în ambele grupuri. Variabilele continue, scorurile clinice și diferențele de unghi ale lui Baumann au fost evaluate între cele două grupuri folosind testul Wilcoxon pentru probe nepereche.

3. Rezultate

trei copii din grupa 1 și unul din grupa 2 s-au mutat și au pierdut urmărirea. Restul de 7 copii din grupa 1 au fost 2 fete și 5 băieți cu vârsta medie de 9,2 ani (Interval: 5-14). Cei 5 copii din lotul 2 au fost 2 fete și 3 băieți cu vârsta medie de 7,7 ani (Interval: 5-14). Datele demografice sunt prezentate în tabelul 1.

după patru ani, în grupul bioabsorbabil nu s-a observat serom, descărcarea sinusului peste locul fracturii sau modificări osteolitice. În ambele grupuri, nu a apărut nicio infecție, pierderea reducerii fracturii, necroză avasculară sau pseudartroză.

la controlul final de urmărire, s-a observat o deformare semnificativă a valgusului mai mare de 10 olct în 1 caz pentru lotul 1 și 2 cazuri pentru lotul 2. Aceste 3 cazuri au rămas clinic asimptomatice.

scăderea cu mai puțin de 20% a cotului ROM, fără consecințe funcționale exprimate, a fost măsurată în patru cazuri în lotul 1 și trei cazuri în lotul 2 (Tabelul 2). Un pacient din lotul 2 a avut o pierdere de ROM de 35 de centimi pe partea fracturată fără consecințe funcționale exprimate la un an de urmărire. Investigațiile complementare cu o scanare CT au evidențiat calcificări heterotopice pe parcursul procesului corono-VIII. El a beneficiat de o a doua procedură cu îndepărtarea calcificării heterotopice. La un an după cea de-a doua operație, limitarea sa de flexie a cotului fracturat s-a redus la 10%.

În ceea ce privește rezultatul funcțional, media MEPS la 1 lună a fost de 75 pentru fiecare pacient din ambele grupuri și a fost considerată a fi secundară imobilizării cu distribuție lungă. La 3 luni, media eurodeputaților a fost de 95,7 în grupul 1 (intervalul 85-100) și 95 în grupul 2 (intervalul 90-100). La 6 luni, media eurodeputaților era de 99.2 în grupa 1 (intervalul 95-100) și 99 în Grupa 2 (intervalul 95-100). Scorul a ajuns la 100 la fiecare pacient din ambele grupuri la un an de urmărire și după. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între scorurile medii ale celor 2 grupuri la 3, 6 și 12 luni (Tabelul 3).

reducerea eurodeputaților în ambele grupuri s-a datorat în mare parte durerii ușoare sau moderate și scăderii ROM. De remarcat, fiecare copil din ambele grupuri a fost lipsit de durere la un an de urmărire și a revenit la activitățile sale normale.

la compararea radiografiilor cotului normal și operat la patru ani, au fost observate două cazuri de remodelare osoasă condilară în grupul 1 și un caz în grupul 2 (Figurile 1 și 2). Două cazuri de osificări heterotopice fără consecințe funcționale semnificative au fost observate la ambele grupuri. Doi pacienți din grupul 2 au prezentat urme osoase radiolucente vizibile persistente clinic nesemnificative la un an de urmărire. După cum sa explicat anterior, doar un pacient din grupul 2 a necesitat investigații complementare cu o scanare CT din cauza calcificărilor heterotopice. În grupul 1, a avut loc un caz de închidere prematură a plăcii de creștere (Tabelul 2).

Figura 1

Cot fracturat comparativ cu cotul sănătos contralateral la urmărirea de 4 ani (Grupul 1).

Figura 2

Cot fracturat comparativ cu cotul sănătos contralateral la urmărirea de 4 ani (grupul 2).

la un an de urmărire, nu s-a observat necroză epifizică pe radiografii.

diferența de unghi a lui Baumann între coatele sănătoase și cele operate a fost în medie de 2,7% (intervalul 0-6) la lotul 1 și de 8,6% (intervalul 0-18) la Lotul 2. Această diferență nu a atins semnificația statistică (Tabelul 3).

4. Discuție

standardul de aur în tratamentul fracturilor condilice laterale deplasate ale cotului la copii este reducerea anatomică deschisă și fixarea internă cu fire K urmată de imobilizarea turnată . Deși foarte eficientă, cu rezultate funcționale excelente și puține complicații, această tehnică implică pentru unii chirurgi necesitatea îndepărtării hardware sub GA. Copiii răniți cu această afecțiune ar beneficia foarte mult de orice material bioabsorbabil care dă rezultate similare.

în acest studiu, rezultatul funcțional a fost excelent și identic în ambele grupuri la mai mult de 4 ani după operație. La douăsprezece luni după fixare, deputații europeni au ajuns la 100 la fiecare pacient din ambele grupuri. Comparativ cu un studiu anterior efectuat cu materiale poliglicolice care au evidențiat cazuri de reacții inflamatorii nespecifice cum ar fi formarea seromului , nu a fost observat un astfel de proces inflamator semnificativ la pacienții noștri.

utilizarea știfturilor și șuruburilor bioabsorbabile necesită abilități tehnice fine și o bună cunoaștere a materialului, în special atunci când este aplicat pe un cot de dimensiuni mici. Odată redusă anatomic, fractura trebuie stabilizată prin fire k metalice până la fixarea finală cu materialul bioabsorbabil. Din cauza acestor manipulări și a spațiului chirurgical intraoperator mic disponibil, poate apărea deplasarea secundară. Ar putea explica ușoara creștere a deformării sau limitării ROM observată în grupul bioabsorbabil. De remarcat, aceste constatări nu au fost semnificative clinic și nu au influențat funcția cotului la un an de urmărire. În această serie mică, nici o complicație clinică nu ar putea fi atribuită direct utilizării materialelor bioabsorbabile. În literatura de specialitate, limitările ROM și deformările valgus sau varus sunt complicații obișnuite raportate după fractura condilului lateral al cotului copiilor, indiferent de tehnica de fixare .

anomalii osoase radiografice, cum ar fi osificările heterotopice de-a lungul locului de fractură sau remodelarea osoasă, au fost observate la un an după intervenția chirurgicală pentru ambele tehnici. Aceste constatări au fost irelevante din punct de vedere clinic, cu excepția unui pacient din grupul 2. Acest copil în vârstă de 14 ani a avut un cot limitat ROM de 35 de grade centimetrice la 12 luni după operație. După evaluarea tomografiei computerizate a fost redeschis la 12 luni după fixarea fracturii. Cu toate acestea, acest pacient nu a fost niciodată simptomatic înainte de a doua procedură. Un an mai târziu, ROM-ul s-a îmbunătățit semnificativ la mai puțin de 10 pierderi de flexie la suta, iar rezultatul său funcțional a fost excelent.

un caz de închidere prematură a plăcii de creștere a fost observat la un copil de 11 ani din grupa 1, fără consecințe clinice și funcționale. Nu a fost întâmpinată nicio dificultate în timpul procedurii chirurgicale. Vârsta osoasă avansată comparativ cu vârsta sa cronologică a permis vindecarea fără malunion semnificativ, placa de creștere sănătoasă contralaterală fiind aproape închisă în momentul rănirii.

deși măsurătorile unghiului lui Baumann au fost variabile în rândul examinatorilor, în special pentru cazurile mai vechi în care capitelul începe să fuzioneze cu condilul lateral, nu a existat nicio diferență semnificativă între ambele grupuri.

acest studiu a avut în mod natural unele limitări. A fost o analiză retrospectivă cu o dimensiune mică a eșantionului. Analiza radiografică a fost efectuată independent de către autori și numai unghiul lui Baumann a fost măsurat pe radiografii.

în studiul nostru, șuruburile și știfturile bioabsorbabile nu au indus tulburări semnificative de creștere radiologică sau reacții osoase anormale. În conformitate cu studiile anterioare care utilizează materiale similare în chirurgia ortopedică, copiii operați cu materiale bioabsorbabile au nevoie de un minim de urmărire de trei ani pentru a confirma absența complicațiilor, cum ar fi reacția corpului străin și formarea chisturilor .

deoarece rezultatele funcționale au fost similare folosind ambele tehnici, beneficiile utilizării materialului bioabsorbabil au fost clare. Se evită o a doua operație care compensează pe scară largă costul inițial mai mare al materialului bioabsorbabil.

5. Concluzie

în comparație cu fixarea metalică, fixarea bioabsorbabilă a fracturilor condilului lateral al cotului a fost sigură. De asemenea, este rentabilă atunci când pentru îndepărtarea hardware-ului, este planificat un al doilea anestezic.

nicio complicație specifică relevantă clinic sau reacție adversă nu a putut fi atribuită direct materialului bioabsorbabil. La mai mult de patru ani după operație, rezultatul funcțional a fost excelent. Modificări osoase radiografice nesemnificative în jurul fracturii au fost observate la ambele grupuri. Utilizarea materialului bioabsorbabil pentru tratamentul chirurgical al fracturilor condilului lateral al cotului a apărut ca o alternativă satisfăcătoare la firele k metalice.

Conflict de interese

autorii declară că nu au niciun conflict de interese.