gangrena lui Fournier: pansamente convenționale versus pansamente cu soluția Dakin

rezumat

scop. Gangrena lui Fournier este o inflamație fulminantă și distructivă a scrotului, penisului și perineului. Obiectivul acestui studiu a fost de a compara 2 abordări diferite pentru gestionarea rănilor după debridarea chirurgicală agresivă. Metode. Datele de la 14 pacienți cu gangrena Fournier au fost colectate retrospectiv (2005-2011). Odată ce pacienții au fost stabilizați în urma unei intervenții chirurgicale, aceștia au fost tratați fie cu pansamente antiseptice zilnice (povidonă iodică) (Grupa I, XV=6), fie cu pansamente cu soluție de dakin (hipoclorură de sodiu) (grupa II, XV=8). Rezultate. Vârsta medie a pacienților a fost de 68,2 octombrie 7,8 (55-75) ani în lotul I și de 66,9 octombrie 10,2 (51-79) ani în lotul II. durata spitalizării a fost de 13 octombrie 3,5 (7-16) zile în lotul I și de 8,9 octombrie 3,0 (4-12) zile în lotul II (octombrie<0,05). Numărul și rata mortalității au fost de 1/6 (16,7%) în grupul I și 1/8 (12,5%) în grupul II. Concluzii. Timpul de spitalizare poate fi redus cu utilizarea soluției dakin pentru pansamente în tratamentul FG. De asemenea, pansamentele cu soluția dakin par să aibă efecte favorabile asupra morbidității și mortalității. În consecință, soluția dakin poate modifica tratamentul acestei boli dezastruoase prin reducerea costurilor, morbidității și mortalității.

1. Introducere

gangrena lui Fournier (FG) este o fasciită necrotizantă fulminantă a organelor genitale care progresează de la eritem la necroză . O infecție bacteriană se răspândește rapid din tractul urinar și zona anorectală și provoacă gangrena datorită trombozei vaselor mici subcutanate. Se poate răspândi de la organele genitale externe prin regiunea inghinală spre coapse și în cele din urmă la peritoneu de-a lungul fasciei .

infecțiile anorectale și urogenitale și traumele joacă un rol important în etiologie. Diabetul zaharat( DM), utilizarea steroizilor, vârsta înaintată, abuzul cronic de etanol, malignitățile, bolile hepatice și renale, traumele locale și obezitatea au fost găsite ca factori de risc pentru FG . În ciuda dezvoltării cunoștințelor privind etiologia, diagnosticul, tratamentul și tehnicile de terapie intensivă, rata mortalității pacienților cu FG este încă de aproximativ 15-50% .

tratamentul implică debridarea chirurgicală a tuturor țesuturilor infectate și necrotice și administrarea de antibiotice cu spectru larg . După excizia radicală, o mare varietate de abordări sunt utilizate pentru a gestiona rana până la finalizarea vindecării .

soluția Dakin (hipoclorit de sodiu) a fost inițial dezvoltată pentru a trata rănile de pe câmpul de luptă. A fost folosit în secolul 20 pentru curățarea și dezinfectarea rănilor . Soluția Dakin este eficientă împotriva unui spectru larg de organisme și ciuperci aerobe și anaerobe, inclusiv organisme acum foarte rezistente la antibiotice sistemice .

scopul studiului nostru a fost de a compara efectul pansamentelor și pansamentelor convenționale (povidonă iodată) cu soluția dakin asupra vindecării rănilor și supraviețuirii pacienților cu GF.

2. Materiale și metode

dosarele medicale a 14 pacienți consecutivi internați în departamentul de Urologie între 2005 și 2011 au fost revizuite retrospectiv. După obținerea aprobării etice, datele au fost colectate de la pacienții cu FG. Au fost analizate diagramele pacienților și s-au înregistrat parametri precum vârsta, starea predispozantă, necesitatea colostomiei și cistostomiei de deviere, necesitatea orhidectomiei, timpul de spitalizare, localizarea leziunii, numărul de debridări și ratele de morbiditate și mortalitate.

diagnosticul FG a fost definit în conformitate cu Clasificarea Internațională a bolilor, a 10-A revizuire (ICD-10) și s-a bazat pe istoricul pacientului, simptomele clinice și constatările, adică erupții cutanate, umflături și eritem.

imediat după internare, cefalosporina de generația a 3-a și metronidazolul au fost utilizate pentru tratament, iar antibioterapia a fost ajustată în funcție de rezultatele culturii. Toți pacienții au fost supuși debridării chirurgicale cât mai curând posibil. După îndepărtarea inițială a țesutului necrotic și devitalizat, rănile au fost acoperite postoperator cu pansamente antiseptice convenționale (impregnate cu o soluție de iod povidonă) sau cu soluția dakin (soluție de hipoclorit de sodiu 0,025%). S-au efectuat debridări suplimentare în cazul necrozei tisulare progresive. Pacienții din grupul I au continuat să fie tratați cu pansamente antiseptice convenționale până când paturile plăgilor au fost curate și sănătoase și rănile au putut fi închise. Pansamentele cu soluția Dakin au fost făcute la pacienții din grupa II. Condițiile locale ale plăgii trebuiau să îndeplinească aceleași cerințe în grupele I și II înainte ca rănile să fie închise.

toate datele au fost colectate și analizate utilizând versiunea SPSS 15.0.

3. Rezultate

toți pacienții din ambele grupuri au fost bărbați. Grupul 1 a fost grupul convențional de îmbrăcăminte. În acest grup au fost incluși 6 pacienți, iar vârsta medie a fost de 68,2% 7,8 (interval 55-75). Grupul 2 (Grupul dakin) au fost incluși 8 pacienți. Vârsta medie la acest grup a fost de 66,9% 10,2% (interval 51-79%). Nu au existat diferențe semnificative între cele 2 grupuri în factorii predispozanți. În general, factorii predispozanți au fost diabetul zaharat la 6 pacienți (42,9%) și malignitatea la 3 pacienți (21,4%). Un singur pacient (7,1%) a avut antecedente de strictură uretrală. Aproximativ 30% dintre pacienții noștri nu au avut nici o boală predispozantă. Dintre leziuni, 50,0% (X. C.=7) au fost localizate în scrot și 28,6% (X. C.=4) în perineal și 21,4% (X. C.=3) în regiunea perianală. Caracteristicile clinice ale pacienților sunt rezumate în tabelul 1.

diagnosticul de FG a fost stabilit clinic pe baza istoricului și examenului fizic al pacienților. Rezultatul a fost măsurat ca durata spitalizării și supraviețuirea. Durata medie a spitalizării a fost de 13 zile 3.5 (interval 7-16 zile) pentru lotul 1 și 8.9 zile 3.0 (interval 4-12 zile) pentru lotul 2. Această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic (0,05% <0,05%). Un pacient a murit din cauza sepsisului în fiecare grup. Numărul și rata mortalității în grupul 1 au fost de 1/6 (16,7%) și 1/8 (12,5%) în grupul 2. Rata generală a mortalității a fost de 14,3%.

toți pacienții au fost supuși debridării extinse imediat sub anestezie spinală sau generală. Devierea urinară cu cateter suprapubic a fost necesară la 3 pacienți (50,0%) care au fost tratați cu pansamente convenționale și la 4 pacienți (50,0%) care au fost supuși pansamentelor cu soluția dakin. Niciunul dintre pacienți nu a suferit colostomie. Orhidectomia a fost efectuată la doi pacienți (33.3%) în grupul de pansament convențional și la trei pacienți (37,5%) în grupul dakin. Numărul mediu de debridare chirurgicală zilnică a fost de trei (interval 1-5) în fiecare grup.

nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește vârsta, starea predispozantă, localizarea leziunilor, efectuarea cistostomiei și orhidectomia între două grupuri (0,05).

închiderea plăgii a avut loc atunci când a fost prezent țesut sănătos viabil și a permis reaproximarea fie imediat după procedură, fie în zilele următoare. Reconstrucția scrotală a fost efectuată la toți pacienții.

4. Discuție

gangrena lui Fournier este un termen folosit pentru a descrie fasciita necrotizantă care implică zona genitală, perineală și perianală. Este o infecție neobișnuită a țesuturilor moi caracterizată prin necroză fascială extinsă și constituie o adevărată urgență chirurgicală cu mortalitate potențial ridicată .

pacienții care dezvoltă FG au factori predispozanți, cum ar fi DM, tulburări cardiace, boli pulmonare obstructive cronice, alcoolism, malignitate hematologică sau de altă natură, chimioterapie, infecție HIV, insuficiență renală și terapie cu steroizi . Majoritatea acestor afecțiuni sunt legate de microcirculația afectată și de imunosupresie . S-a raportat că prezența MD variază de la 39 la 64% în literatură și , în mod similar, a fost factorul predispozant major în studiul nostru (42,9%). Cu toate acestea, până la 30% dintre pacienții noștri nu au avut nici o boală predispozantă.

în ciuda progreselor în terapia medicală și procedurile de terapie intensivă, FG este încă responsabil pentru o rată ridicată a mortalității, care a fost raportată a fi la fel de mare ca 43% . Eke a găsit o rată a mortalității de 16% în cele 1.726 de cazuri implicate în revizuirea literaturii . Mortalitatea nu este cauzată în principal de defecte tisulare locale, ci de sepsis sever, insuficiență renală acută, cetoacidoză diabetică, coagulopatie sau insuficiență multiorganică . Rata mortalității la întregul nostru grup de pacienți a fost de aproximativ 14,3% și este astfel similară cu rezultatele raportate în literatura de specialitate.

principiile managementului sunt debridarea chirurgicală urgentă și agresivă, administrarea de antibiotice parenterale cu spectru larg și stabilizarea hemodinamică. Pacienții trebuie să primească terapie cu antibiotice împotriva microorganismelor aerobe și anaerobe. Multe studii au sugerat utilizarea penicilinei împotriva streptococilor, metronidazolului pentru anaerobi și cefalosporinelor de generația a treia împotriva formelor de stafilococi și coli . În seria noastră, toți pacienții au primit empiric antibiotice cu spectru larg, iar apoi regimurile au fost modificate în funcție de rezultatele testelor de sensibilitate.

îndepărtarea chirurgicală a țesutului devitalizat este etapa principală a tratamentului. După rezecția chirurgicală, trebuie efectuată îngrijirea zilnică a rănilor pentru a controla infecția locală. În cele mai multe cazuri, rănile sunt gestionate cu pansamente clasice care conțin o mare varietate de agenți activi, cum ar fi soluție salină, polihexanidă, permanganat de potasiu sau iod povidonă, care a fost agentul de preferință în departamentul nostru.

soluția Dakin a fost inițial dezvoltată pentru a trata rănile de pe câmpul de luptă . Henry Dakin, cooperând cu Alexis Carrel, intenționa să vindece soldații francezi răniți folosind o soluție tamponată de hipoclorit de sodiu 0,05%. Ei au perceput o scădere remarcabilă a deceselor și amputărilor după utilizarea unui regim de debridare și irigare a rănilor . Descoperirile lor au dus la o soluție de hipoclorit (soluția lui Dakin) care a fost folosită în secolul 20 pentru curățarea și dezinfectarea rănilor .

soluția Dakin are o eficacitate antimicrobiană largă împotriva organismelor aerobe și anaerobe, precum și a virușilor și ciupercilor, fără formarea de organisme rezistente .

în 1991 Heggers și colab. s-a demonstrat definitiv că o soluție de hipoclorit de sodiu 0,025% (NaOCl) ar putea oferi un irigant steril, bactericid pentru răni, fără a avea efecte dăunătoare asupra țesuturilor sau vindecării . Heggers și colab. a arătat că irigarea rănilor cu hipoclorit de sodiu la o concentrație de 0,025% va trata în mod sigur și eficient FG. În plus, această concentrație s-a dovedit a fi nu numai bactericidă, ci și netoxică pentru țesuturile gazdă . Irigarea fracturilor deschise și a rănilor cu hipoclorit de sodiu la o concentrație de 0,025% a fost utilizată în siguranță și eficient . Într-un alt studiu, Doughty și colab. a remarcat faptul că soluția Dakin acționează ca o soluție antimicrobiană topică eficientă fără citotoxicitate atunci când este utilizată în concentrații diluate cuprinse între 0,025% și 0,005% .

așa cum a fost determinat în studiul realizat de Heggers și colab., o concentrație de hipoclorit de sodiu de 0,025% este atât bactericidă, cât și netoxică pentru țesuturi . Având în vedere acest lucru, am efectuat studiul nostru pentru a determina eficacitatea soluției Dakin în gestionarea pansamentelor FG.

am constatat că rata mortalității a fost ușor mai mică în grupul dakin, fără nicio diferență statistică. Dar a existat o diferență semnificativă în timpul spitalizării între grupuri. A fost mai scurt în grupul lui dakin. Credem că aceste rezultate pot fi atribuite efectelor favorabile ale soluției dakin asupra vindecării rănilor.

5. Concluzie

studiile analizate în această lucrare și experiența noastră clinică demonstrează că soluția diluate Dakin este o opțiune de tratament adecvată pentru anumite răni.

suntem în măsură să prezentăm că timpul de spitalizare poate fi redus cu utilizarea soluției dakin pentru pansamentele în tratamentul FG. Deși numărul pacienților este mic, pansamentele cu soluția dakin par să aibă efecte favorabile asupra morbidității și mortalității. În consecință, soluția dakin poate modifica tratamentul acestei boli dezastruoase prin reducerea costurilor, morbidității și mortalității.

cu toate acestea, cel mai precis mod de a valida acest tratament în comparație cu pansamentele convenționale este de a efectua studii randomizate prospective cu un număr mai mare de cazuri, dar acestea sunt practic imposibil de realizat din cauza rarității FG.

Conflict de interese

autorii declară că nu au niciun conflict de interese.