clinic: NEUROPSIHIATRIA
boala Alzheimer și alte demențe reprezintă o provocare majoră și în creștere a sănătății globale. În 2010, au existat 35,6 milioane de persoane care trăiau cu demență și se așteaptă ca numărul lor să se dubleze la fiecare 20 de ani și să ajungă la aproximativ 115,4 milioane până în 2050.1
simptomele comportamentale și psihologice ale demenței (BPSD) este utilizat pentru a descrie un grup de diverse simptome și comportamente non-cognitive care sunt frecvent observate în rândul persoanelor cu demență. BPSD afectează aproximativ 90% dintre indivizi la un moment dat în cursul bolii, cu o prevalență mai mare observată în rândul persoanelor care primesc îngrijiri calificate.2
Bpsd frecvente includ apatie, anxietate, depresie, agitație, psihoză, tulburări de somn, disforie, activitate motorie aberantă, halucinații și iluzii. Există dovezi emergente că tiparele specifice de simptome pot fi identificate în diferite tipuri de demențe. Un studiu recent a constatat că halucinațiile, comportamentul motor anormal și anxietatea au fost semnificativ mai frecvente în boala Alzheimer (AD) și demența mixtă (MD) comparativ cu demența vasculară (VD).3 halucinațiile și iluziile au fost semnificativ mai severe în AD și MD . Dezinhibarea a fost semnificativ mai frecventă și mai severă, iar agitația a fost semnificativ mai severă la pacienții cu VD.
BPSD este asociat cu un declin cognitiv mai rapid, o afectare funcțională mai mare, o calitate redusă a vieții pentru pacienți și îngrijitorii acestora. BPSD este, de asemenea, un factor de risc pentru instituționalizarea timpurie în rândul persoanelor cu demență. Mai mult, BPSD se adaugă la costul total al îngrijirii persoanelor cu demență.
se crede că acest spectru de simptome apare datorită interacțiunii complexe dintre factorii biologici, psihologici, sociali și de mediu. Acești factori includ modificări structurale, funcționale și neurochimice ale creierului, tulburări medicale sau psihiatrice subiacente, trăsături de personalitate preexistente, suferință/depresie a îngrijitorului și inducerea în eroare sau lipsa stimulilor din mediu.
evaluare
atunci când o persoană este evaluată pentru BPSD, este extrem de important să se colecteze informații de la îngrijitorii acestor persoane. Informațiile colaterale vor oferi o perspectivă asupra tipului și duratei simptomelor, a factorilor agravanți și atenuanți, a factorilor prognostici și a istoricului intervențiilor care au fost benefice în gestionarea BPSD. Afecțiunile medicale și psihiatrice subiacente trebuie evaluate și gestionate în mod corespunzător, deoarece acestea pot precipita și/sau agrava BPSD. O revizuire amănunțită a medicamentelor va ajuta la eliminarea efectului medicamentelor, care pot provoca și/sau agrava BPSD. Acest lucru este valabil și pentru orice substanțe ilicite.
o evaluare a BPSD include utilizarea unor scale de evaluare standardizate și validate, cum ar fi inventarul Neuropsihiatriei (NPI) sau scala de evaluare a patologiei comportamentale în boala Alzheimer (BEHAVE-AD). Aceste instrumente standardizate pot ajuta la calificarea și cuantificarea BPSD. De asemenea, pot ajuta la urmărirea progresiei BPSD și a eficacității intervențiilor.
Management
atât strategiile de management nonfarmacologice, cât și cele farmacologice s-au dovedit a fi benefice în rândul persoanelor cu BPSD. Printre strategiile nonfarmacologice, terapia muzicală și tehnicile de management comportamental par a fi eficiente pentru reducerea BPSD.4 s-a demonstrat că aceste intervenții reduc frecvența și severitatea BPSD și, de asemenea, scad sarcina îngrijitorului cu dimensiuni ale efectului similare cu cele asociate farmacoterapiei.5
pentru a avea succes intervențiile nonfarmacologice trebuie individualizate și livrate într-un mod grijuliu într-un mediu grijuliu.6 intervenții nonfarmacologice care vizează atât pacientul, cât și furnizorul îmbunătățesc viața ambilor parteneri din diadă.
strategiile de management Nonfarmacologic sunt adesea utilizate înainte de sau în asociere cu farmacoterapia. Acest lucru se face pentru a minimiza expunerea persoanelor cu BPSD la agenți farmacoterapeutici, având în vedere profilul lor semnificativ de efecte adverse.
deși nu există clase de medicamente aprobate de FDA pentru a gestiona BPSD, multe medicamente au fost testate.7 clase comune de medicamente care au fost utilizate în gestionarea BPSD includ antidepresive, antipsihotice, anticonvulsivante și inhibitori de colinesterază.
constatările dintr-o meta-analiză indică faptul că doar două medicamente au avut rate de răspuns semnificative statistic mai mari decât placebo în gestionarea BPSD: dextrometorfan/chinidină și, respectiv, risperidonă (OR =1, 88).8 dextrometorfanul / chinidina și risperidona s-au dovedit, de asemenea, superioare haloperidolului și quetiapinei. Haloperidolul nu a reușit să demonstreze o eficacitate mai mare decât placebo (OR = 0,86) și a fost mai puțin eficace în comparație cu aproape toate medicamentele din rețea. S-a constatat că niciun SSRI individual nu are o eficacitate semnificativ mai mare decât placebo. Au existat diferențe nesemnificative în acceptabilitatea tratamentului pentru aproape toate medicamentele în comparație cu placebo, cu excepția oxcarbazepinei (OR = 3,73). Oxcarbazepina a avut, de asemenea, acceptabilitate inferioară în comparație cu donepezil și haloperidol.
datele dintr-o a doua meta-analiză arată că, în comparație cu placebo, aripiprazolul, quetiapina și risperidona au fost asociate cu îmbunătățiri ale simptomelor pe diferite scale de evaluare standardizate (tabel).9 cu toate acestea, diferențele dintre antipsihoticele atipice nu au fost semnificative pentru eficacitate, deces sau evenimente cerebrovasculare. Comparativ cu placebo, risperidona (OR = 3, 85) și olanzapina (OR = 4, 28) au fost asociate cu un risc crescut de evenimente cerebrovasculare.
o echipă multidisciplinară din Canada a creat un algoritm bazat pe dovezi pentru gestionarea BPSD.10 după o evaluare inițială și întreruperea medicamentelor potențial exacerbante, se recomandă studii secvențiale care utilizează risperidonă, aripiprazol sau quetiapină, carbamazepină, citalopram, gabapentină și prazosin, dacă este indicată farmacoterapia.
un consens recent al grupului de experți a recomandat o abordare pas cu pas a gestionării BPSD.11 recomandarea grupului este ca managementul să înceapă cu identificarea cauzelor care stau la baza BPSD. Aceasta ar trebui urmată de punerea în aplicare a strategiilor de management non-farmacologic, inclusiv formarea îngrijitorilor, adaptările de mediu, îngrijirea centrată pe persoană și activitățile adaptate. Dacă sunt necesare intervenții farmacologice, utilizarea citalopramului și analgeziei ar trebui să aibă prioritate înaintea altor clase de medicamente, în special antipsihotice. Pentru gestionarea psihozei, risperidona poate fi utilizată după evaluarea și gestionarea cauzelor care stau la baza psihozei.
în plus, datele emergente indică eficacitatea terapiei canabinoide și electroconvulsive (ECT) pentru gestionarea BPSD.12,13 alte tratamente care sunt studiate includ pimavanserin, litiu, gabapentin, mirtazapină, escitalopram, carbamazepină și metilfenidat.14
concluzie
BPSD este asociat cu rezultate mai slabe pentru pacienții cu demență. Managementul pacienților nu este standardizat, dar protocoalele implică, în general, tratamentul simptomelor subiacente urmate de utilizarea tehnicilor de management nonfarmacologic și a farmacoterapiei bazate pe dovezi pentru bpsd refractar. Atunci când se utilizează medicamente antipsihotice, se recomandă prudență, având în vedere profilul lor semnificativ de efecte adverse. Rezultatele tratamentului în rândul persoanelor cu BPSD pot fi îmbunătățite prin utilizarea unei analize risc-beneficiu și a unei abordări pas cu pas a managementului.
dezvăluiri:
Dr.Tampi este președinte, Departamentul de Psihiatrie & științe comportamentale, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, și șef, secția de Psihiatrie geriatrică și profesor de Medicină, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Doamna Tampi este vicepreședinte executiv, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Autorii nu raportează niciun conflict de interese cu privire la subiectul acestui articol.
1. Prințul M, Bryce R, Albanese E și colab. Prevalența globală a demenței: o revizuire sistematică și metaanaliză. Alzheimer Dement. 2013;9:63-75.
2. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. managementul simptomelor comportamentale și psihologice la persoanele cu boala Alzheimer: un consens internațional Delphi. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer R, Simon V, Csiba L și colab. Simptome comportamentale și psihologice în tulburările neurocognitive: modele specifice în subtipurile de demență. Open Med (Războaie). 2019;14:307-316.
4. Abraha I, Rimland JM, Trotta FM și colab. Revizuirea sistematică a revizuirilor sistematice ale intervențiilor non-farmacologice pentru tratarea tulburărilor de comportament la pacienții vârstnici cu demență. BMJ deschis. 2017; 7:e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analiza intervențiilor nonfarmacologice pentru simptomele neuropsihiatrice ale demenței. Sunt J Psihiatrie. 2012;169:946-53.
6. Caspar s, Davis ED, Douziech a, Scott Dr. managementul Nonfarmacologic al simptomelor comportamentale și psihologice ale demenței: ce funcționează, în ce circumstanțe și de ce? Innov Îmbătrânire. 2018; 2: igy001.
7. Wang F, Feng TY, Yang S și colab. Terapia medicamentoasă pentru simptomele comportamentale și psihologice ale demenței. Neurofarmacol Curr. 2016;14:307-313.
8. Kongpakwattana K, Sawangjit R, Tawankanjanachot I, și colab. Tratamente farmacologice pentru ameliorarea agitației în demență: o revizuire sistematică și meta-analiză de rețea. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali A, Garba ae și colab. Evaluarea eficacității comparative raportate și a siguranței antipsihoticelor atipice în tratamentul simptomelor comportamentale și psihologice ale demenței: o meta-analiză a rețelei. JAMA rețea deschisă. 2019; 2:e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D și colab. Algoritm secvențial de tratament medicamentos pentru agitație și agresiune în Alzheimer și demență mixtă. J Psihofarmacol. 2018;32:509-523.
11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. managementul simptomelor comportamentale și psihologice la persoanele cu boala Alzheimer: un consens internațional Delphi. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, tineri JJ, Tampi DJ. Canabinoide pentru tratamentul simptomelor comportamentale și psihologice ale demenței. Neurodegener Dis Manag. 2018;8:211-213.
13. Tampi RR, Tampi DJ, Young J și colab. Locul pentru terapia electroconvulsivă în gestionarea simptomelor comportamentale și psihologice ale demenței. Neurodegener Dis Manag. Noiembrie 2019; Epub înainte de imprimare.
14. Cummings J, Ritter A, Rothenberg K. Avansuri în managementul sindroamelor neuropsihiatrice în bolile neurodegenerative. Curr Psihiatrie Rep. 2019; 21:79.
15. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE și colab. Ghidul de practică al Asociației Americane de Psihiatrie privind utilizarea antipsihoticelor pentru tratarea agitației sau psihozei la pacienții cu demență. Sunt J Psihiatrie. 2016;173:543-546.
