rezumat
hemosideroza pulmonară idiopatică este o afecțiune foarte rară care afectează rar adulții și provoacă episoade recurente de hemoragie alveolară difuză care poate duce la fibroză pulmonară. Din cauza lipsei constatărilor patognomonice, diagnosticul IPH este stabilit la excluderea tuturor celorlalte cauze posibile ale DAH în combinație cu constatări patologice specifice care dezvăluie hemoragie alveolară blandă cu absența vasculitei și/sau acumularea de complexe imune în parenchimul pulmonar. Aici descriem un caz rar de hemosideroză pulmonară idiopatică la un pacient grec de 27 de ani, altfel sănătos, cu episoade recidivante de febră însoțite de oboseală generală și disconfort. El a fost în acest moment un fumător de lumină și a fost spitalizat o dată în trecut pentru simptome similare. Anemia sa cu deficit de fier, cuplată cu tomografie computerizată de înaltă rezoluție în piept și lavaj bronhoalveolar, a relevat descoperiri compatibile cu hemoragia alveolară difuză. După excluderea tuturor celorlalte surse de sângerare prin analize gastrointestinale extinse și profil imunologic aprofundat, s-a efectuat biopsia pulmonară toracică asistată video și s-a stabilit diagnosticul de hemosideroză pulmonară idiopatică. Pacientul a fost tratat cu doze mari de corticosteroizi orali, ceea ce a dus la un răspuns clinic. Subliniem necesitatea vigilenței de către medicul respirator pentru prezența DAH, o afecțiune provocatoare, acută, care necesită recunoașterea timpurie, împreună cu identificarea sindromului de bază și tratamentul adecvat pentru a obține rezultate optime.
1. Introducere
hemoragia alveolară difuză (DAH) este o situație clinică de urgență și adesea pune viața în pericol. Este rezultatul distrugerii microvasculaturii pulmonare și a extravazării ulterioare a sângelui în spațiul alveolar. Sindroamele și afecțiunile clinice Multiple pot fi responsabile de pierderea patului capilar alveolar și de sângerarea intrapulmonară,incluzând atât vasculita pulmonară sau capilarita sistemică, cât și hemoragia pulmonară „blandă” (fără vasculită sau capilarită). Hemoragia pulmonară poate complica, de asemenea, bolile sistemice, cum ar fi boala țesutului conjunctiv, granulomatoza Wegener, embolia pulmonară sau chiar sarcoidoza .
hemosideroza pulmonară idiopatică (IPH) este o cauză rară a DAH. Diagnosticul IPH necesită eliminarea tuturor celorlalte cauze și confirmarea biopsiei pulmonare . Deși afectează mai ales copiii, există și rapoarte despre IPH la adulți. IPH prezintă o gamă largă de manifestări clinice, de la dispnee de efort și oboseală la constatări mai tipice, cum ar fi hemoptizia atribuită sângerării intrapulmonare și anemiei secvențiale a deficitului de fier. Radiografia toracică și tomografia computerizată sunt de obicei nespecifice, iar lavajul bronhoalveolar (BAL) stabilește de obicei diagnosticul primar al DAH (Figura 2).
aici descriem un caz de IPH cu prezentare neobișnuită la un pacient adult de sex masculin fără hemoptizie sau boală pulmonară subiacentă, expuneri sau simptome cunoscute și teste de laborator care indică orice diagnostic alternativ care ar putea provoca sângerări alveolare. Pacientul a fost trimis la centrul nostru din cauza episoadelor recurente de febră, regresând cu tratamentul cu corticosteroizi și antibiotice, dar apărând din nou după întreruperea tratamentului.
2. Prezentare de caz
un pacient de sex masculin grec în vârstă de 27 de ani a fost prezentat la ambulatoriul Departamentului de Medicină Pulmonară al spitalului nostru din cauza episoadelor recidivante de vârfuri de febră (până la ) însoțite de oboseală generală și disconfort. El a fost tratat inițial cu un curs de antibiotice orale (B lactam plus macrolidă) cu răspuns clinic slab. El a fost apoi transferat la departamentul nostru pentru o evaluare ulterioară. El a raportat o spitalizare în urmă cu 2 ani din cauza febrei de origine necunoscută, care a scăzut după un scurt curs de doze mari de corticosteroizi. Cu toate acestea, el nu a reușit să-și amintească alte detalii cu privire la etiologia spitalizării sale. El a fost un fumător de lumină curent (5 pack-ani) și a raportat nici o expunere la droguri ilicite, mediu, și alergeni profesionale sau vapori toxici, produse chimice, și praf. La examenul fizic, era febril cu oboseală generală și disconfort; cu toate acestea, nu a raportat dispnee, tahipnee (frecvență respiratorie 12 respirații/min) sau palpitații (ritm cardiac în limite normale-70 bpm). Nu a avut hipoxemie (presiune parțială de oxigen 84 mm Hg) la analiza gazelor arteriale din sânge. Nu avea clubbing, leziuni ale pielii, limfadenopatie cervicală sau umflături articulare. Auscultarea plămânilor crackles end-Inspirator ușoare în ambele zone pulmonare inferioare. Examinările sistemului Cardiovascular, abdominal și neurologic au fost de neimaginat.
s-au efectuat teste de laborator și s-a divulgat anemia microcitară de deficit de fier (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dL, MCV: 69,7, Fe: 19 mg/dL). Nivelurile de feritină, B12 și acid folic au fost în limite normale. Rata de sedimentare a eritrocitelor a fost de 65 mm·h−1. Restul examinării fizice și testelor de laborator de rutină, inclusiv numărul și diferențialul de globule albe, numărul de globule roșii, funcția hepatică și renală și proteina C reactivă serică, au fost normale. Analiza urinară brută și microscopică nu a evidențiat nici hematurie, nici globule roșii renale, în timp ce nivelurile sale de proteine din urină de 24 de ore au fost în limite normale (60 mg/dl). Radiografia toracică a arătat infiltrate alveolare în ambii lobi inferiori. Pacientul a fost apoi început pe cale intravenoasă cu spectru larg de antibiotice (piperacilină/tazobactam plus moxifloxacină) împreună cu oseltamivir 75 mgr de două ori pe zi, care a fost întrerupt la trei zile după ce frotiul sputei a fost negativ pentru H1N1.
testele de laborator pentru boala vasculară de colagen și vasculită, inclusiv antinucleare (ANA), antigene nucleare antiextractabile (ENA), citoplasmă antineutrofilă (ANCA) și anticorpi ai membranei bazale antiglomerulare, au fost, de asemenea, negative. Testul cutanat la tuberculină a fost negativ. Testul său HIV a fost, de asemenea, negativ, în timp ce titrurile de anticorpi împotriva hepatitei B și C au fost în limite normale. Pacientul a avut un test pozitiv al scaunului Mayer pentru eritrocite, ridicând suspiciunea de boală inflamatorie intestinală, dar lucrarea sa gastrointestinală ulterioară (gastroscopie și colonoscopie) a exclus orice sursă de sângerare. În special, s-au efectuat biopsii gastroduodenale, iar constatările au fost incompatibile atât cu boala inflamatorie intestinală și malignitatea, cât și cu boala celiacă. În ceea ce privește ultimii anticorpi specifici împotriva transglutaminazei (ATA), atât izoformele IgA, cât și IgG au fost, de asemenea, negative.
testele funcției pulmonare (PFTs) au fost efectuate și au arătat FVC normal (91%), FEV1 (92%) și raportul FEV1/FVC (84,1%) și un DLCO izbitor de ridicat (120% din valoarea normală prezisă) indicativ al hemoragiei alveolare.
pacientul a fost apoi supus tomografiei computerizate de înaltă rezoluție (HRCT) care prezintă opacități difuze bibasilare din sticlă măcinată în concordanță cu hemoragia alveolară (Figura 1). Diagnosticul DAH a fost confirmat de BAL demonstrând un număr crescut de macrofage încărcate cu hemosiderină (>40% din numărul total de macrofage). Probele de lichid BAL au fost negative pentru petele și culturile bacteriene, micobacteriene, fungice și virale, precum și pentru Pneumocystis. Datorită înrăutățirii continue a stării clinice a pacientului (debutul dispneei, VSH și CRP cresc la 187 mm/h și 15,91 mg/l, scăderea constantă a valorilor hemoglobinei), a fost utilizată o biopsie VATS din lobul mijlociu drept pentru a aborda cauza hemoragiei alveolare. Evaluarea patologică extensivă a specimenului pulmonar a dezvăluit macrofage alveolare încărcate cu hemosiderină și absența oricărei patologii specifice, cum ar fi granuloame sau dovezi de vasculită/capilarită. Microscopia imunofluorescenței probelor de țesut congelat, folosind un panou de anticorpi împotriva complementului și imunoglobulinelor, a fost fără notificare de complexe imune care ar conduce un diagnostic către o cauză specifică. Luând în considerare datele de mai sus, am venit cu diagnosticul de IPH.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 1
scanarea HRCT la nivelul lobului mijlociu la prezentare (a) prezintă zone geografice și nodulare ale opacității sticlei măcinate bilateral, precum și micronodule centrilobulare ramificate în lobul mijlociu în concordanță cu hemoragia alveolară. Scanarea HRCT după două luni de tratament cu corticosteroizi la același nivel arată o rezoluție completă a constatărilor menționate mai sus (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 2
lichid de lavaj bronhoalveolar care prezintă numeroase macrofage încărcate cu hemosiderină (siderofage) colorate pozitiv cu albastru prusac ((a) și (b)), precum și grupuri de eritrocite distruse (b) indicative ale hemoragiei alveolare. Analiza citometrică a relevat aproape 40% din siderofagii din numărul total de macrofage alveolare.
tratamentul cu doze mari de prednison oral (0,75 mg/kg greutate corporală) în monoterapie a fost adoptat timp de 6 săptămâni și a fost redus treptat la 0,5 mg/kr timp de încă 6 săptămâni și la 20 mgr timp de încă 6 săptămâni, ceea ce a dus la o ameliorare profundă a simptomelor (dispnee), precum și la rezultate imagistice și de laborator, incluzând rezoluția completă a zonelor bilaterale ale opacităților din sticlă măcinată [Figura 3 litera(b)], precum și la o înclinație semnificativă a valorilor hemoglobinei și, respectiv, la scăderea titrurilor CRP și, respectiv, VSH. Pacientul este acum urmărit timp de aproape 3 luni, în ambulatoriu, în stare clinică bună, fără recăderi ale bolii, afebril și stabil hemodinamic la 10 mgr/zi de corticosteroizi orali. Datorită incidenței ridicate a recidivelor, pacientul este monitorizat îndeaproape.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figura 3
secțiunile de țesut ((a) și (b)) din biopsia pulmonară au prezentat globule roșii intra-alveolare difuze. A existat, de asemenea, acumularea de macrofage încărcate cu hemosiderină (nu este prezentată). Fibroza interstițială, inflamația granulomatoasă sau capilarita nu au fost observate (pete de hematoxilină și eozină, mărire 100—a și 200—B).
3. Discuție
acesta este unul dintre puținele cazuri de IPH raportate în literatura de specialitate care afectează un pacient adult adult sănătos anterior, deoarece boala afectează mai ales copiii . Pacientul nostru a prezentat episoade recidivante de febră însoțite de oboseală generală atribuită în principal anemiei cu deficit de fier. În ciuda manifestării obișnuite a bolii, hemoptizia nu a fost prezentă în acest caz. După o examinare amănunțită, inclusiv teste de laborator extinse, analize gastrointestinale, scanare HRCT toracică și BAL, rezultând excluderea altor cauze ale DAH, diagnosticul de IPH a fost confirmat prin biopsia pulmonară a VATS. Pacientul a fost apoi tratat cu doze mari de corticosteroizi orali și a prezentat o reacție Clinică, de laborator și imagistică excelentă.
IPH este o afecțiune foarte rară care afectează mai ales copiii și provoacă episoade recurente de DAH care pot duce la fibroză pulmonară . Deși patogeneza sa rămâne evazivă și controversată, răspunsul pozitiv la abordările terapeutice imunosupresoare sugerează o implicare a sistemului imunitar . Această noțiune este susținută de studii care arată că unul din patru copii cu IPH care supraviețuiesc dezvoltă tulburări imune , în timp ce trei din patru copii prezintă complexe imune circulante care leagă C1q . Cu toate acestea, rezultatele studiilor de biopsie pulmonară par destul de contradictorii, deoarece nu reușesc să dezvăluie acumularea de complexe imune sau alte constatări compatibile cu tulburarea imună . În mod intrigant, IPH este adesea însoțită de boala celiacă și s-a raportat că o dietă fără gluten ar putea fi dovedită benefică . În plus, a fost raportată și o posibilă legătură între IPH și agenții infecțioși .
prezentarea clinică a IPH este similară cu cea a oricărei alte cauze a DAH. Anemia este prezentă, cauzată de pierderea de sânge în interstițiul pulmonar. Dispneea și tusea sunt frecvente la copii, eșecul de a prospera observat în majoritatea cazurilor . Adulții dezvoltă de obicei dispnee și oboseală la efort, ca urmare a apariției anemiei feriprive. Hemoptizia este o constatare frecventă la pacienții cu IPH, indiferent de vârstă, deși este mai frecvent prezentată la pacienții adulți .
în timpul DAH acut, CT toracic relevă infiltrate pulmonare difuze, iar testele funcției pulmonare (PFT) se caracterizează printr-o creștere a capacității de difuzie a monoxidului de carbon, indicând foarte mult hemoragia alveolară. BAL poate fi de mare ajutor pentru a stabili diagnosticul de IPH în absența altor cauze ale DAH, deoarece poate dezvălui prezența a numeroase macrofage încărcate cu hemosiderină (siderofage) sugestive pentru hemoragia alveolară . Din cauza lipsei constatărilor patognomonice, diagnosticul IPH se stabilește la excluderea tuturor celorlalte cauze posibile ale DAH, în combinație cu constatări patologice specifice care dezvăluie hemoragie alveolară blandă cu absența vasculitei și/sau acumularea de complexe imune în parenchimul pulmonar .
În ceea ce privește tratamentul IPH, au fost aplicate o serie de abordări terapeutice cu rezultate contradictorii. Raritatea bolii și absența unor criterii de diagnostic ferme împiedică existența unor studii controlate randomizate care estimează eficacitatea agenților imunomodulatori și / sau antiinflamatori pentru IPH. Prin urmare, strategia de tratament se bazează pe serii mici de cazuri sau rapoarte de caz . Corticosteroizii reprezintă încă piatra de temelie a strategiei terapeutice IPH. Rezultatele din studii de caz individuale, precum și din studii de serie de cazuri, raportează remisiunea sângerării pulmonare, precum și rate mai mari de supraviețuire și progresie mai lentă a fibrozei pulmonare după tratamentul cu corticosteroizi a diferitelor regimuri terapeutice variind de la 0, 5 mg/kg și zi la 2 mg/kd și zi în timpul simptomelor acute și reducerea după remisiune . Azatioprina și hidroxiclorochina au fost, de asemenea, utilizate la un număr mic de pacienți cu boală refractară la steroizi, cu rezultate favorabile . În două cazuri, transplantul pulmonar a fost efectuat, dar recurența sângerării în cadrul alogrefei a descurajat încercările viitoare . În ciuda efectului pozitiv al terapiei imunosupresoare pentru majoritatea pacienților, aproximativ 14-29% dintre aceștia mor din cauza insuficienței respiratorii acute sau cronice . Cursul IPH pare a fi mai sever la copii . Adulții par să aibă o supraviețuire mai prelungită . Pacienții au de obicei mai mult de un episod acut de DAH. Cei care supraviețuiesc tind să dezvolte fibroză pulmonară din cauza sângerărilor intrapulmonare recurente, asociate cu dispnee de efort și anemie cronică.
în cazul nostru, pacientul nu a prezentat un model clinic tipic de DAH. El nu a fost nici dispnoeic, nici nu a raportat nici un eveniment de hemoptizie. Suspiciunea clinică de hemoragie a fost crescută de scăderea continuă a nivelului hemoglobinei și de absența oricărui alt loc posibil de sângerare și de HRCT toracic. BAL a fost revelator și a confirmat diagnosticul de DAH. Prin urmare, am efectuat o evaluare amănunțită de laborator cu scopul de a identifica cauza care stă la baza sângerării. Profilul său imunologic a fost negativ, ceea ce ne-a condus la ideea că IPH ar putea fi condiția cauzală. În conformitate cu aceasta, a fost efectuată o biopsie pulmonară și revizuită extensiv de către un patolog expert, dezvăluind un model bland de hemoragie alveolară fără patologie specifică. În plus, un studiu imunologic al biopsiei nu a reușit să arate complexe imune pe proba de țesut. Abordarea terapeutică ulterioară cu doze mari de corticosteroizi a avut succes, ducând la dismisia pacientului. În prezent, la un an de la inițierea corticosteroizilor, pacientul nu se află sub tratament și nu are recăderi. Constatările de mai sus au fost suficiente pentru a stabili diagnosticul de IPH. Cu toate acestea, este foarte important să subliniem că DAH este o afecțiune acută provocatoare, care necesită recunoașterea timpurie a DAH, împreună cu identificarea sindromului de bază și tratamentul adecvat pentru a obține rezultate optime.
consimțământ
consimțământul scris informat a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru revizuire de către redactorul – șef al acestei reviste.
Conflict de interese
autorii nu declară niciun conflict de interese.
contribuția autorului
A. Tzouvelekis și K. Kaltsas au efectuat examinarea fizică a pacientului. A. Tzouvelekis și P. Ntolios au analizat rezultatele clinice și de laborator și au contribuit major la scrierea lucrării. A. Koutsopoulos și E. Sivridis au efectuat analiza patologică a specimenelor pulmonare și au analizat rezultatele bolii. A. Oikonomou a efectuat HRCT și a analizat rezultatele radiologice ale bolii. A. Tzouvelekis a efectuat bronhoscopia și analiza BAL. D. Mikroulis a efectuat biopsia pulmonară toracoscopică asistată video. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas și P. Boglou au fost implicați în evaluarea pacienților. D. Bouros a analizat lucrarea pentru orice conținut intelectual important. Toți autorii au citit și au aprobat lucrarea finală.
