hernia strangulată poate fi un Factor de risc al seromului după repararea preperitoneală transabdominală laparoscopică

rezumat

scopuri. Seromul este o complicație postoperatorie după repararea preperitoneală transabdominală laparoscopică (TAPP) pentru hernioplastia inghinală. Seromul se rezolvă în mod natural în majoritatea cazurilor, dar poate duce la o cantitate crescută de vizite la ambulatoriu și poate duce la anxietatea pacientului. Inflamația locală a zonei inghinale este etiologia formării seromului. Hernia strangulată implică dureri inghinale severe și poate duce la inflamații severe și serom ulterior. Nu au existat rapoarte care să demonstreze legăturile seromului și herniei strangulate. Acest studiu a avut ca scop evaluarea retrospectivă a riscului de serom după TAPP și identificarea asocierii dintre hernia strangulată și serom. Metode. Am tratat 300 de hernii inghinale de TAPP între 2013 și 2016 la Spitalul Central Kurashiki. Am folosit testul Chi-pătrat. Factorii semnificativi în fiecare asociere au fost examinați în continuare folosind mai multe regresii logistice ulterioare. Rezultate. Un total de 222 de hernii au fost eligibile pentru analiză. Incidența seromului a fost de 11% (n=25). Au existat nouă cazuri de hernie strangulată, iar trei (33%) au dus la serom. Raportul dintre hernia strangulată a grupului serom este semnificativ ridicat (p<0,03). Regresiile logistice ulterioare multiple au arătat că hernia strangulată a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de formare a seromului (p = 0,023; sau 6,564; 95% CI 1,29-33,3). Concluzie. Acest studiu arată că hernia strangulată poate fi un factor de risc în formarea seromului. Acest risc trebuie încorporat într-un plan de management al TAPP pentru hernia strangulată, cu o analiză atentă a preocupărilor pacienților.

1. Introducere

Seromul este o complicație postoperatorie după repararea preperitoneală transabdominală laparoscopică (TAPP) pentru hernioplastia inghinală/ femurală. Seromul se rezolvă în mod natural în majoritatea cazurilor, dar poate duce la o cantitate crescută de vizite la ambulatoriu și poate duce la anxietatea pacienților, deoarece aceștia înțeleg greșit seromul ca recurență a herniei. Un sac de hernie fluid rămas în timpul operației este un risc major de serom. Mai mult, inflamația locală a zonei inghinale rezultată din disecția stratului preperitoneal și utilizarea materialelor protetice pentru acoperirea orificiului miopectineal au fost raportate ca etiologii ale formării seromului. Cu toate acestea, etiologia exactă a seromului trebuie clarificată. Hernia strangulată este o boală comună, care este adesea observată în chirurgie și în camera de urgență și implică dureri inghinale severe. Hernia strangulată poate duce la inflamații severe și serom ulterior. Consensul privind abordarea chirurgicală pentru hernia strangulată nu este încă atins.

acest studiu a avut ca scop evaluarea retrospectivă a riscului de serom după TAPP și identificarea asocierii dintre hernia strangulată și serom. Din câte știm, acesta este primul raport care demonstrează că hernia strangulată poate fi un factor de risc al seromului.

2. Materiale și metode

acest studiu retrospectiv a fost realizat la o instituție. Am obținut consimțământul scris informat pentru includerea datelor de la toți pacienții participanți.

efectuăm aproximativ 12.000 de intervenții chirurgicale elective și 600 de intervenții chirurgicale emergente în spitalul nostru pe an. Am tratat 300 de hernii inghinale/ femurale adulte de TAPP între 2013 și 2016 la Spitalul Central Kurashiki. Am exclus datele pacienților dacă nu există informații despre mărimea herniei, care este corelată cu riscul de serom . De asemenea, am exclus pacienții cu intervenții chirurgicale combinate, deoarece nu am putut evalua cu precizie durerea și complicațiile postoperatorii după mai multe intervenții chirurgicale. Am examinat vizual toți pacienții pentru semne de umflare inghinală și prin palpare în ambulatoriu în ziua 7 postoperatorie și s-au efectuat investigații suplimentare prin ultrasonografie sau tomografie computerizată (CT) la pacienții cu constatări sugestive de serom (Figura 1).

Figura 1

Seromul a fost diagnosticat prin ultrasonografie (stânga) sau tomografie computerizată (dreapta).

diagnosticul herniei strangulate s-a bazat pe examinarea fizică, cum ar fi umflătura palpabilă dureroasă și/sau masa nereductibilă a regiunii inghinale. Am efectuat operația emergentă pentru hernia nereductibilă, dar pentru herniile strangulate reductibile am efectuat operația electivă precoce (în termen de 48 de ore de la diagnostic) după evaluarea preoperatorie. Laparoscopia a permis identificarea conținutului sacului herniei (intestinul subțire sau omentum). Herniile strangulate au fost reduse folosind o combinație de manipulare manuală și laparoscopică. Dacă a fost necesară rezecția intestinului subțire sau a omentului, am efectuat mai întâi repararea inghinală cu plasă. Herniile cu diametrul de peste 3 cm au fost definite ca hernii mari, iar herniile mai mici de 3 cm au fost definite ca hernii mici. Asistenta de la fiecare unitate chirurgicală a evaluat scorul durerii postoperatorii cu scala analogică vizuală (VAS) 0 și 6 ore după și a doua zi după operație. Cel mai mare scor a fost definit ca VAS MAX. Am alocat cazurile la două grupuri (VAS MAX<0 sau VAS MAX>1).

am alocat pacienții în grupul serom și fără serom. Datele demografice ale pacientului au inclus sexul, vârsta și indicele de masă corporală (IMC). Datele privind Hernia au fost colectate despre poziția herniei, tipul de hernie, anatomia herniei, hernia strangulată și dimensiunea herniei. Timpul de funcționare, dispozitivul căilor respiratorii, complicația intraoperatorie, tipul de plasă, VAS MAX și utilizarea analgezică au fost examinate ca date intraoperatorii și postoperatorii.

2.1. Procedurile chirurgicale

administrarea preoperatorie de antibiotice s-a efectuat doar la cazurile strangulate. Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate prin intermediul a trei porturi cu ajutorul unui endoscop rigid (30 inkt) sub anestezie generală. Un cateter urinar a fost utilizat numai atunci când este necesar. Presiunea CO2 abdominală a fost stabilită ca 10 mmHg în timpul procedurii. Am disecat stratul preperitoneal folosind abordarea Sandwich, deoarece este fezabil pentru pacienții cu aderență proeminentă și poate fi efectuat în siguranță de către chirurgii tineri . Am disecat tot sacul herniei și nu am retras fascia transversală. Am folosit două tipuri de ochiuri: l Dimensiune 3dmax mesh (Bard, Cranston, RI) ȘI m Dimensiune parietex anatomic mesh (Covidien, Mansfield, MA). În herniile strangulate, aceeași plasă a fost utilizată și după evaluare ca operație curată. Toate ochiurile au fost fixate cu AbsorbaTack (dispozitiv de fixare de 5 mm; Covidien) cel puțin pe ligamentul Cooper și mușchiul abdominal transversal. După fixarea cu plasă, am adăugat disecția dacă este necesar pentru a reduce incizia redundantă a organelor și timpul de funcționare. Clapeta peritoneală a fost închisă cu 3-0 Vicryl în toate cazurile. Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate de rezidenți chirurgicali cu 3-5 ani de experiență și care au fost supravegheați de un medic cu experiență care a operat și ca scopist.

2.2. Analize statistice

toate analizele statistice au fost efectuate cu pachetul statistic pentru oamenii de știință socială versiunea software 21.0. Asociațiile dintre poziția herniei, tipul de hernie, anatomia herniei, hernia strangulată, dimensiunea herniei, dispozitivul căilor respiratorii, tipul de plasă, vas max și utilizarea analgezică și seromul au fost calculate prin testul Chi-pătrat. P < 0, 05 a fost considerată semnificativă statistic. Factorii semnificativi în fiecare asociere au fost examinați în continuare folosind mai multe regresii logistice ulterioare.

3. Rezultate

după excludere, 222 de hernii au fost eligibile pentru analiză (Figura 2).

Figura 2

numărul de hernii eligibile în urma criteriilor de excludere.

Tabelul 1 a arătat complicațiile postoperatorii după TAPP.

incidența seromului a fost de 11% (n=25), iar hernia recurentă a fost de una (0, 4%). Un pacient a prezentat peritonita. Cauza peritonitei a fost necunoscută, dar sa îmbunătățit cu antibiotice. Patru pacienți au prezentat infecția la locul portului, dar s-au îmbunătățit în mod natural fără antibiotice. Caracteristicile clinice ale pacienților au fost similare în grupul cu serom și în grupul fără serom (Tabelul 2).

Tabelul 3 a prezentat datele privind hernia celor două grupuri.

nu au existat diferențe semnificative cu poziția herniei, tipul de hernie și anatomia herniei. Au fost nouă cazuri de hernie strangulată. În toate cazurile, au existat intestin sau omentum în sacul herniei. Doi pacienți au necesitat rezecția parțială a intestinului din cauza ischemiei intestinale. Trei hernii strangulate (33%) au dus la seroame. Toate cazurile au fost hernii indirecte. Raportul dintre hernia strangulată în grupul serom a fost semnificativ mai mare decât în grupul fără serom (p<0,03). A existat, de asemenea, o diferență semnificativă de mărime a herniei (p<0,02).

Tabelul 4 a prezentat datele intraoperatorii și postoperatorii în două grupuri de studiu. Nu am avut complicații intraoperatorii. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește dispozitivul căilor respiratorii, tipul de plasă și utilizarea analgezică în două grupuri de studiu. VAS MAX a fost semnificativ ridicat în grupul fără serom comparativ cu grupul serom, dar nu a existat nicio diferență semnificativă în utilizarea analgezică în două grupuri de studiu.

4. Discuție

am constatat că TAPP pentru hernia strangulată ar putea provoca serom. Din câte știm, acesta este primul studiu care arată că hernia strangulată poate fi un factor de risc pentru formarea seromului.

un serom este o acumulare de lichid local, iar incidența seromului este de 3-11% după TAPP .

un serom nu afectează recuperarea pacientului și este considerat o complicație minoră. Cu toate acestea, seromul imită simptomele herniei recurente. Mai mult, incidența seromului este mai mare decât cea a herniei recurente după TAPP . Pacienții confundă adesea un serom ca o hernie recurentă, ceea ce poate duce la vizite sporite la ambulatoriu. Aceasta este o problemă serioasă.

au existat mai multe rapoarte privind formarea seromului . Un spațiu mare defect hernial rămas în timpul intervenției chirurgicale joacă un rol important în formarea seromului. În cercetarea noastră, dimensiunea herniei a fost statistic limită ca factor de risc al formării seromului. În plus, un răspuns inflamator prin preparare preperitoneală în chirurgie și din prezența ochiurilor de polipropilenă a fost, de asemenea, raportat că provoacă serom . Cu toate acestea, mecanismele de formare a seromului sunt încă neclare. Nu au existat rapoarte care să demonstreze în mod specific o asociere între hernia strangulată și formarea seromului. În studiul de față, regresiile logistice ulterioare multiple au arătat că hernia strangulată a fost un factor de risc al formării seromului.

incidența globală a reparării herniei inghinale emergente la pacienții care urmează o așteptare atentă este de 2,5% pe parcursul a 10 ani . La pacienții cu hernie strangulată, încercăm mai întâi să reducem hernia strangulată, dar dacă nu putem reduce hernia, este necesară o intervenție chirurgicală emergentă sau o intervenție chirurgicală electivă timpurie. Aceste operații sunt efectuate în timpul apariției unei inflamații severe. Prin urmare, pe lângă inflamația locală rezultată din strangularea hernială, disecția chirurgicală și implantarea ochiurilor pot provoca un răspuns inflamator suplimentar, care ar putea duce la formarea seromului.

cu toate acestea, incidența seromului variază în funcție de fiecare medic , deoarece în general nu se efectuează o examinare obiectivă, cum ar fi ultrasunetele și tomografia computerizată . Mai mult, încă nu s-a ajuns la un consens cu privire la momentul adecvat al diagnosticării seromului. Un serom este considerat un fenomen fiziologic normal postoperator. Prin urmare, incidența seromului imediat după intervenția chirurgicală este mare . Parl și colab. s-a sugerat că seromul trebuie diagnosticat numai dacă este simptomatic și persistent peste 6 săptămâni . În seria noastră, formarea seromului a fost detectată pe baza unui examen US sau CT pentru umflarea inghinală vizibilă în ziua 7 postoperatorie pentru a asigura diagnosticul corect și evaluarea incidenței sale.

conștientizarea herniilor strangulate ca factor de risc al seromului și includerea acestuia într-un plan de management sunt importante. În primul rând, consensul nu a fost încă atins cu privire la cea mai bună abordare chirurgicală a herniilor strangulate . Schmedt și colab. a arătat că repararea Lichtenstein a dus la o incidență mai mică a formării seromului decât procedurile endoscopice . TAPP are ca rezultat mai multă formare de serom decât repararea extraperitoneală totală laparoscopică . Cu toate acestea, aceste rapoarte nu s-au concentrat pe formarea seromului ca obiectiv principal. În spitalul nostru, de obicei, efectuăm TAPP pentru herniile strangulate din cauza siguranței sale și nu am experimentat nicio incidență a conversiei la repararea deschisă sau vătămarea organelor. Prin urmare, considerăm TAPP ca o abordare fezabilă pentru repararea herniei strangulate. Cu toate acestea, o abordare operativă nu trebuie determinată pe baza riscului de serom în monoterapie. Cea mai bună abordare trebuie decisă împreună cu pacientul după o explicație clară despre riscul și gestionarea seromului. În al doilea rând, minimizarea spațiului potențial de colectare a fluidului este importantă. Societatea Internațională de Endohernie a declarat că, în repararea indirectă a herniei, reducerea completă a sacului herniei poate elimina apariția seromului cronic . În plus, incidența seromului în cazurile de hernie directă poate fi redusă semnificativ atunci când fascia transversală laxă este inversată, care se efectuează fără o creștere a durerii postoperatorii, în ciuda faptului că este legată de ligamentul lui Cooper . Sutura fasciei transversale laxe la ligamentul lui Cooper în loc de lipire este, de asemenea, o opțiune alternativă, care poate reduce costurile . În al treilea rând, schimbarea tipului de plasă poate reduce formarea seromului.

macrofagele, celulele T și mastocitele sunt principalele etiologii ale unui răspuns inflamator al inserției ochiurilor. Rosch și colab. a comparat răspunsul inflamator la polipropilenă, Prolen și plasă de propilenă/poliglactină. În grupul ochiurilor de polipropilenă, inflamația a continuat mai mult de 90 de zile postoperator, dar inserția ochiurilor de polipropilenă/poliglactină a dus la scăderea inflamației și proliferării . Cu toate acestea, studiul lor a fost experimental și efectuat pe șoareci. În plus, o reducere a răspunsului țesutului inflamator nu a fost asociată direct cu o reducere a formării seromului, iar incidența altor complicații, cum ar fi recurența și durerea cronică, a fost neclară. Prin urmare, sunt necesare cercetări suplimentare pe această temă. Gestionarea seromului nu necesită întotdeauna o procedură invazivă. Dacă pacienții se plâng de disconfort inghinal și durere din cauza umflăturii inghinale, aspirația percutanată a fluidului poate fi utilă, dar acest lucru implică un risc de infectare a regiunii proximale locului de plasă . În seria noastră, am experimentat un caz de aspirație seromică, dar, la toți ceilalți pacienți, acest lucru s-a rezolvat fără a fi nevoie de intervenție. Ar trebui să informăm pacienții despre posibilul serom, mai ales după repararea herniei strangulate, și să îi sfătuim să facă autoevaluare prin palpare, ceea ce va rezolva nesiguranța.

există unele limitări ale acestui studiu. În primul rând, acesta a fost un studiu retrospectiv. În al doilea rând, dimensiunea eșantionului a fost mică și poate fi cauzat părtinire alocare ulterioară. Cu toate acestea, efectuăm multe intervenții chirurgicale elective și emergente în spitalul nostru și credem că acest studiu poate fi generalizat la pacienții cu hernie.

în al treilea rând, dimensiunea herniei a fost bine cunoscută ca factor de risc al formării seromului, dar acest studiu nu a arătat diferența semnificativă în mai multe regresii logistice ulterioare. În al patrulea rând, pacienții cu hernie strangulată provoacă lichid ascitic din cauza inflamației locale, care se poate acumula în spațiul herniei și poate duce la serom. Acest studiu nu a analizat ascitele herniei strangulate. Prin urmare, credem că va fi necesar un studiu suplimentar.

5. Concluzie

hernia strangulată poate fi un factor de risc în formarea seromului. Acest risc trebuie încorporat într-un plan de management al TAPP pentru hernia strangulată, cu o analiză atentă a preocupărilor pacienților.

disponibilitatea datelor

datele excel utilizate pentru a susține rezultatele acestui studiu au fost furnizate de Spitalul Central Kurashiki sub licență și, prin urmare, nu pot fi puse la dispoziție gratuit. Cererile de acces la aceste date trebuie adresate Ryu Mastumoto ([email protected]).

conflicte de interese

autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

mulțumiri

dorim să-i mulțumim lui Paul Williams (Spitalul Central Kurashiki) pentru revizuirea limbii engleze folosite în acest manuscris.