rezumat
raportăm o femeie de 85 de ani cu antecedente cunoscute de diverticulită recurentă prezentată cu dureri abdominale. Se credea că pacientul trebuie din nou tratat pentru o altă diverticulită și a început tratamentul de rutină. Scanarea CT inițială a abdomenului a arătat infarcte renale bilaterale care au fost confirmate de un CT cu și fără contrast intravenos secundar cauzei necunoscute. Un ECG a constatat accidental că pacientul se afla în fibrilație atrială, care a fost factorul atribuit infarctului renal. Ulterior, pacientul a fost pornit pe anticoagularea corespunzătoare și evacuate.
1. Context
infarctul renal acut este o cauză rară a durerii abdominale acute. Trebuie să fie de așteptat la pacienții cu factori de risc cardiovascular. Cel mai precis instrument de diagnosticare este scanarea CT elicoidală a abdomenului. Odată diagnosticată, terapiile preferate sunt terapia endovasculară percutanată, anticoagularea sau tromboliza. Dacă diagnosticul este ratat, există o creștere a mortalității și morbidității ca o consecință a scăderii funcției renale sau chiar a eșecului. Cazul nostru a fost dificil, având în vedere că a prezentat doar dureri abdominale acute, fără antecedente de aritmii.
2. Obiectiv de învățare
raportăm un caz cu infarct renal acut care prezintă doar dureri abdominale. Simptomele au fost inițial considerate a fi secundare unei diverticulite Conform istoricului anterior. Ulterior s-a ajuns la concluzia că durerea s-a datorat mai multor infarcte renale bilaterale. ECG în dureri abdominale ar trebui să fie de rutină în timpul inițială de lucru-Up și nu a efectuat accidental după fapt. ECG în cazul nostru sa dovedit a fi în fibrilație atrială. Deși se știe că este una dintre cele mai frecvente cauze ale infarctului renal, alte evenimente vasoocclusive secundare fibrilației atriale nu au fost incluse în diferențialele sale inițiale.
opțiunile de tratament includ anticoagularea în cazurile de fibrilație atrială asociată. Trombectomia și tromboliza intraarterială ar putea fi utilizate uneori în cazuri cu un anumit succes. Angioplastia cu stenting ar putea fi utilizată în prezența disecției arterei renale. Chirurgia ar putea fi o opțiune în cazurile cu infarct renal după traumatisme abdominale contondente.
3. Prezentare de caz
o femeie caucaziană în vârstă de 85 de ani s-a prezentat la camera de urgență (ER) cu antecedente de cvadrant inferior drept și dureri abdominale periumbilice. Medicul ei de îngrijire primară a prescris levofloxacină orală 750 mg o dată pe zi timp de șapte zile, pentru un diagnostic prezumtiv de diverticulită. Deoarece antibioticul nu părea să aducă o schimbare în starea sa clinică, pacientul a decis să solicite ajutor la ER. Se știa că are diverticuloză, mai multe episoade anterioare de diverticulită stângă, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, hipotiroidism, reflux esofagian, hernie hiatală și boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Chirurgia pentru diverticulita recurentă nu a fost făcută din cauza vârstei înaintate a pacientului care a preferat să utilizeze antibiotice și să fie urmărit. La revizuirea graficului, a existat o mențiune a tahicardiei supraventriculare, dar pacientul nu și-a amintit natura și înregistrările nu au fost disponibile. A avut o colecistectomie în 1991 și colonoscopii anterioare care au dezvăluit diverticuloză extinsă pe tot parcursul colonului descendent și sigmoid. Lista ei de medicamente a inclus omeprazol, levotiroxină și vitamina D. de remarcat este faptul că nu lua medicamente pentru hipertensiune arterială, hiperlipidemie și BPOC. Nu avea alergii cunoscute. Avea 50 de ani de fumat, dar a renunțat acum 10 ani. Istoricul familial a fost remarcabil pentru boala coronariană la tatăl ei care a murit de un infarct miocardic acut.
la examen, semnele ei vitale s-au dovedit a fi normale. Singura constatare semnificativă a fost sensibilitatea abdominală periumbilicală și cadranul inferior drept, fără revenire, pază sau rigiditate a abdomenului. Testarea inițială a arătat leucocitoză ușoară, toate celelalte laboratoare, inclusiv hemoglobina, numărul de trombocite, chimia renală și renală fiind în limitele de referință. Panoul lipidic a fost după cum urmează: colesterol total 212 mg / dL, trigliceride 167 mg/dL, colesterol LDL 151 mg/dL și colesterol HDL 43 mg / dl. Pacientul a fost pe modificarea dietei pentru hiperlipidemie și a refuzat orice medicamente pentru asta. O serie obstructivă a exclus obstrucția intestinală. CRP nu a fost măsurat, deoarece rezultatele scanării CT au fost satisfăcătoare pentru echipa de conducere. O scanare tomografică computerizată (CT) (Figura 1) a abdomenului cu contrast a arătat diverticuloză coli fără inflamație înconjurătoare. Leziunile hipodense în formă de pană au fost identificate întâmplător pe polii superiori și medii ai rinichiului drept, precum și pe polul superior al rinichiului stâng. Acest lucru a necesitat o scanare CT a protocolului renal (Figura 2) cu și fără contrast intravenos, doar pentru a confirma infarcte multiple în rinichiul drept cu focare ischemice mici în rinichiul stâng. O electrocardiogramă de admitere (EKG) a dezvăluit accidental fibrilație atrială cu debut nou, cu răspuns ventricular controlat.
(a) infarct renal drept (săgeată albastră)
(b) infarct renal drept (săgeată albastră)
(c) infarct renal stâng-focalizare ischemică (săgeată albastră)
(a) infarct de rinichi drept (săgeată albastră)
(b) infarct de rinichi drept (albastru săgeată)
(c) infarct renal stâng-focalizare ischemică (săgeată albastră)
Figura 1
CT abdomen și pelvis cu contrast IV. Constatări: rinichi: ambii rinichi nu au fost obstrucționați. O leziune hipodensă a subcentimetrului este observată fără calcificare sau septare în polul superior al rinichiului stâng. O leziune hipodensă în formă de pană este observată în polul superior al rinichiului drept, care poate reprezenta o anomalie de perfuzie. Regiuni hipodense suplimentare sunt observate în Polul mijlociu al rinichiului drept, care poate reprezenta sechela unei anomalii de perfuzie. Alternativ, aceste regiuni hipodense pot reprezenta leziuni cu atenuare a țesuturilor moi. În polul inferior al rinichiului drept, se observă o leziune hipodensă de 1,6 centi 1,8 cm cu accesoriu intern.
(a) Faza arterială
(B) Faza venoasă
(a) Faza arterială
(b) faza venoasă
Figura 2
CT abdomen și pelvis cu și fără contrast (protocol renal). Constatări: focare hipodense multiple sunt prezente în rinichiul drept, pe toate cele 3 serii postcontrast (săgeți albastre). În plus, există tromb intraluminal în ramura polului mediu până la inferior al arterei renale drepte pe faza arterială. Există perfuzie normală a capsulei care înconjoară aceste zone hipodense. Prin urmare, constatările sunt cele mai consistente cu infarctele renale multiple. Zona de îngrijorare identificată anterior în polul inferior al rinichiului drept reprezintă, de asemenea, probabil o anomalie de perfuzie secundară infarctului. Există mai multe focare de atenuare scăzută în rinichi bilateral, care sunt prea mici pentru a fi caracterizate.
ritmul cardiac a fost încă bine controlat la 80s și pacientul a fost început pe bisoprolol oral și apixiban. A fost efectuată o ecocardiogramă și a arătat o fracție de ejecție de 58,9% cu diametrul atriului stâng de 2,7 cm. A existat regurgitare tricuspidă moderată până la severă, cu presiuni sistolice crescute ale ventriculului drept. Pacientul a fost externat la domiciliu pe apixiban și bisoprolol cu o îmbunătățire clinică marcată. Laboratoarele de urmărire după 3 luni au fost normale, prezentând teste stabile ale funcției renale normale. Pacientul a rămas în fibrilație atrială cu rata ventriculară controlată la externare.
4. Discuție
infarcturile renale sunt rare. Acesta poate fi ratat pe pacient de lucru-Up, ceea ce face incidența documentată fals mai mică decât incidența reală. Într-un studiu efectuat pe 14.411 autopsii publicat în 1940, incidența infarctului renal a fost de 1,4%. Într-o serie ulterioară de aproape 250.000 de pacienți văzuți la un departament de urgență pe parcursul a patru ani, doar 17 (0,007%) au fost diagnosticați cu infarct renal acut . Etiologia infarctului renal acut se datorează, de obicei, tromboembolismului cu sursa de emboli care rezultă din inimă sau aortă. Cea mai frecventă boală care o provoacă este fibrilația atrială. O incidență de 2% pentru tromboembolismul renal a fost raportată la o serie de aproape 30.000 de pacienți cu fibrilație atrială care au fost urmăriți timp de până la 13 ani . Aceasta este urmată de endocardită infecțioasă, trombi din aorta suprarenală, disecția arterei renale, starea hipercoagulabilă, intervenția endovasculară, consumul de cocaină, boala celulelor secera sau etiologia necunoscută . Un studiu a analizat retrospectiv 35 de cazuri de infarct renal segmentar după leziuni nepenetrante pentru a evalua semnificația clinică și cea mai adecvată gestionare. Acestea au fost demonstrate prin tomografie computerizată îmbunătățită cu mediu de contrast (CT), 19 în stânga și 16 în rinichiul drept. Douăzeci și cinci din cele treizeci și cinci de infarcte (71%) au apărut ca o leziune renală izolată. A fost observată o predilecție distinctă a polului superior pentru infarctul segmentar . Diagnosticul de infarct renal acut poate fi ratat. Durerea unilaterală a flancului la un pacient cu risc crescut de tromboembolism ar trebui să ridice suspiciunea de infarct renal. Într-un astfel de cadru, hematuria, leucocitoza și un nivel ridicat (lactat dehidrogenază) LDH susțin puternic diagnosticul. Korzets și colab. a avut un studiu observațional asupra pacienților internați într-un spital și a fost gestionat prin Departamentul de urgență pe parcursul a 36 de luni, inclusiv revizuirea scanării CT a abdomenului efectuată în timpul internării. Concluzia a fost că, în perioada de observație de 36 de luni, incidența infarctului renal acut a fost de 0,007%. Infarctul renal acut nu este la fel de rar cum sa presupus anterior, deoarece poate fi ratat . Studiul a constatat că timpul de la admiterea la Departamentul de urgență până la diagnosticul definitiv a variat de la 24 de ore la 6 zile. Evident, această întârziere în diagnostic este mult prea lungă și indică o lipsă de conștientizare a medicului cu privire la entitate. Acest lucru se aplică și radiologului, deoarece în două cazuri interpretarea CT inițială a fost incorectă. Incidența noastră globală de 6,1 pe milion pe an probabil subestimează incidența reală. Deoarece CT neîmbunătățit este acum utilizat aproape în mod obișnuit în investigarea durerii acute a flancului, este imperativ să ne amintim că îmbunătățirea contrastului este esențială pentru diagnosticul infarctului renal acut .
prezentarea clinică a infarctului renal poate fi înșelătoare. Diagnosticul infarctului renal acut este adesea ratat sau întârziat atât din cauza rarității bolii, cât și a prezentării sale clinice nespecifice . Bolderman și colab. a făcut un studiu într-un singur spital universitar pe 27 de pacienți cu infarct renal idiopatic pe o perioadă de 3 ani. Aceasta a inclus revizuirea scanării CT. Douăzeci și cinci de pacienți (93%) au prezentat dureri care au fost continue în toate, cu excepția a două și au fost cel mai adesea localizate în regiunea lombară. Simptomele asociate au fost greața la 63% dintre pacienți, vărsăturile la 33% dintre pacienți, temperatura corporală mai mare de 37,5% C la 41% dintre pacienți și simptomele urinare la 15% dintre pacienți. Sensibilitatea lombară a fost prezentă la 63% dintre pacienți, iar sensibilitatea abdominală a fost prezentă la 74% dintre pacienți . Creșterea acută a tensiunii arteriale se poate întâmpla și acest lucru se explică prin faptul că infarctul renal poate fi mediat de renină . Rezultatele de laborator includ, de obicei, lactat dehidrogenază serică crescută (LDH), proteină C reactivă, leucocitoză, hematurie microscopică, proteinurie, creatinină serică crescută și creatinină kinază. Oliguria se poate întâmpla . Cazul nostru a fost remarcabil doar pentru LDH seric crescut și leucocitoză. În cazul diagnosticării infarctului renal, explorarea etiologiei precipitate este următorul pas. Aceasta include ECG, ecocardiografie transtoracică, monitorizare Holter, panou de trombofilie, măsurare homocisteinemie și angiografie abdominală prin rezonanță magnetică .
la pacienții cu infarct renal, angiografia CT este instrumentul inițial de alegere, dar diagnosticul definitiv se face prin angiografie renală. Constatarea clasică este a unei zone în formă de pană de densitate diminuată periferică fără îmbunătățire. Imagistica convențională cu ultrasunete a fost utilizată pentru a evalua infarctul renal, dar nu poate nici să diagnosticheze, nici să excludă infarctul renal global acut datorită faptului că nu există o schimbare specifică a rinichiului infarctat. În infarctul renal segmentar, o modificare a ecogenității secvenței de timp a fost descrisă în experimentul pe animale, în timp ce este nespecifică la om . Este demn de confirmat faptul că ecografia convențională poate fi insensibilă și că scanarea CT poate chiar să rateze diagnosticul și poate fi interpretată greșit ca boală malignă, de exemplu . Evaluarea Doppler a fluxului sanguin arterial și venos renal ar trebui să poată detecta infarctul renal segmentar global sau major, demonstrând absența fluxului sanguin. Cu toate acestea, infarctul renal segmentar are un risc mai mare de a fi ratat de Doppler decât infarctul renal global . Hazanov și colab. a avut un studiu de serie de cazuri pe 44 de pacienți cu infarct renal cu fibrilație atrială. Scanarea CT a rinichiului cu medii de contrast intravenoase devine rapid tehnica de diagnostic de alegere pentru embolia renală. Constatarea clasică este a unei zone în formă de pană de densitate diminuată periferică fără îmbunătățire . O zonă hipoattenuată cu efect de masă asociat, care a fost prezentă în 32% din cazuri, a fost urmată de semnul cortical rim în 19%. Semnul nefrogramei corticale reprezintă opacifierea unei margini de nefroni funcționali, furnizată de colaterale capsulare, care înconjoară un rinichi altfel nefuncțional . Urografia de excreție (IVP) sau o scanare renală nucleară pot fi utilizate pentru diagnosticul infarctului renal, dar scanarea CT cu contrast IV rămâne cea mai bună alegere .
scanarea CT elicoidală neîmbunătățită este acum considerată a fi investigația de alegere pentru diagnosticul colicii renale, deoarece poate fi efectuată rapid și poate detecta aproape toate tipurile de calculi renali. În plus, poate detecta cauzele extrarenale ale durerii abdominale, inclusiv apendicita, diverticulita, boala tractului biliar, scurgerea anevrismului aortic și boala ginecologică. Cu toate acestea, nu poate detecta cu ușurință tromboembolismul arterei renale. Deoarece imaginea clinică a emboliei arterei renale este similară cu cea a colicii renale (dureri de flanc și hematurie microscopică), utilizarea pe scară largă a scanării CT neîmbunătățite trebuie reevaluată. Sugerăm că la acei pacienți cu caracteristici clinice care sugerează embolie renală, cum ar fi fibrilația atrială fără sau fără anticoagulare adecvată, tomografiile neconfirmate ale abdomenului ar trebui urmate de scanări îmbunătățite dacă nu se găsesc calculi .
tratamentul este clar dacă etiologia este fibrilația atrială și va fi o anticoagulare convențională cu prognostic favorabil . În cazul nostru, apixiban a fost utilizat. La urmărire, pacientul nu prezenta simptome, fără recurența durerii abdominale. Lucrările de laborator (inclusiv testele funcției renale), la 3 luni de la prezentarea inițială, nu au fost remarcabile.
există rapoarte de caz și serii de cazuri care raportează utilizarea terapiei trombolitice intra-arteriale locale și a trombectomiei. Aceste studii au raportat reperfuzie de succes la majoritatea pacienților fără complicații semnificative asociate terapiei. Cu toate acestea, rezultatele renale au fost îmbunătățite doar la unii pacienți . Angioplastia este tratamentul utilizat în rândul pacienților cu infarct renal cauzat de o anomalie intrinsecă a vaselor renale, cum ar fi disecția, angioplastia cu plasarea stentului. Chirurgia poate fi indicată în cazuri selectate, în special infarct renal post-traumatic după o traumă contondentă sau penetrantă .
5. Concluzie
infarctul Renal este o cauză rară a durerii abdominale acute. Incidența este rară și numerele variază în funcție de diferite studii (0,007% in ). Trebuie să fie suspectat și gestionat în mod corespunzător, în special la pacienții cu factori de risc, cum ar fi aritmiile cardiace (în special fibrilația atrială). Trebuie să fie pe diagnosticul diferențial al medicului de admitere.
Conflict de interese
nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește raportul de caz.
