linii Kerley B în vârful pulmonar – un semn CT distinct pentru congestia pulmonară

Introducere

edemul pulmonar este definit ca acumularea anormală de lichid extravascular în plămâni. Cele mai frecvente cauze ale edemului pulmonar sau congestiei pulmonare sunt insuficiența cardiacă sau renală (vezi Tabelul 1). Congestia pulmonară se caracterizează prin creșterea fluidului interstițial și/sau alveolar cauzat de o presiune capilară crescută (cardiacă) sau de o permeabilitate crescută a vaselor pulmonare . Relația dintre acești factori este descrisă în ecuația Starling:

Tabelul 1

etiologia edemului pulmonar .

creșterea presiunii hidrostatice capilare	cardiace (insuficiență ventriculară stângă)
	Hiperperfuzie	insuficiență renală
		suprahidratare
		edem pulmonar de mare altitudine
		Postembolice
		Postpneumonectomy
	neurogen
	ocluzia venei pulmonare
scăderea presiunii extracapilare	Re-expansiune edem pulmonar
	edem pulmonar cu presiune negativă
scăderea presiunii oncotice	insuficiență renală
	suprahidratare
	insuficiență hepatică
	malnutriție
permeabilitate capilară crescută	extracapilară	inhalare de toxine
		aspirația
		infecție pulmonară
	intracapilară	Sepsis
		hipotensiune arterială
		pancreatită
		Disseminated intravascular coagulation
		Trauma
Reduced lymphatic resorption	Lymphangiosis carcinomatosa
	Pneumoconiosis
	Lymphangiectasia

Jv = Kf

Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; și Oqqui = presiune oncotică interstițială .

unul dintre cele mai frecvente motive pentru solicitarea radiografiilor toracice este presupus a fi o suspiciune clinică de edem pulmonar. Semnele tipice ale congestiei pulmonare, cum ar fi dimensiunea și forma crescută a inimii, lățimea pediculului vascular, manșeta peribronhială și liniile septale au fost descrise de Milne și colab. ; cu toate acestea, evaluarea congestiei pulmonare rămâne una dintre cele mai dificile sarcini de rutină în radiologia toracică. Există puține publicații privind semnele edemului pulmonar pe tomografia computerizată (CT) care descriu dilema cranializării vasculare a pacientului în decubit dorsal și modelele edemului pulmonar. Publicații despre edem pulmonar pe CT utilizate pentru a se concentra asupra densității pulmonare; de exemplu, Vergani și colab. s-a axat pe diferența dintre sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) și edemul pulmonar cardiogen prin analiza distribuției sticlei la sol și a consolidării spațiului aerian . În prezent, există puține publicații care abordează aspectul CT al semnelor cunoscute din radiografia toracică: aproape toate se concentrează pe atenuarea sticlei la sol și consolidarea spațiului aerian .

constatări radiografice în edemul pulmonar

creșterea raportului cardiotoracic : raportul cardiotoracic clasic este măsurat pe o radiografie toracică pa, dar poate fi măsurat și pe imagini CT. Este raportul dintre diametrul cardiac orizontal maxim și diametrul toracic orizontal maxim (marginea interioară a coastelor / marginea pleurei). O măsurătoare normală ar trebui să fie de 0,5.

diametrul ridicat al venei cave superioare și inferioare : marker al presiunii venoase centrale crescute și al volumului sanguin circulant crescut.

încătușare peribronhială: haziness sau densitate crescută în jurul pereților unei bronhii sau bronhiole mari observate la capăt, atât pe radiografii simple, cât și pe CT. Poate reprezenta îngroșarea peretelui bronșic sau lichid în jurul bronhiilor din cauza congestiei.

îngroșarea septului Interlobular (liniile Kerley B) : îngroșarea septului interlobular periferic recunoscut ca lobuli pulmonari în interstițiul pulmonar datorită dimensiunii lor tipice și formei poligonale .

opacitate sticlă măcinată: atenuarea crescută a plămânului în CT. Pereții bronșici, vasele și liniile septale pot fi încă văzute prin GGO .

consolidare: atenuare crescută a plămânului în scanarea CT de înaltă rezoluție. Pereții bronșici, vasele și liniile septale nu pot fi văzute datorită consolidării dense adiacente .

revărsat Pleural: colectare de lichid în spațiul pleural.

la pacienții cu congestie pulmonară, liniile Kerley B pe imagistica convențională urmează de obicei gravitația cu predominanță bazilară . De asemenea, pe CT, ele pot fi găsite în zonele inferioare și dorsale. Experiența noastră este că îngroșarea septală la acești pacienți poate fi observată și în vârful pulmonar. Prin urmare, am emis ipoteza că pacienții cu congestie pulmonară demonstrează linii Kerley B în vârful plămânului și că acesta ar putea fi un nou semn pentru congestia pulmonară la scanările CT.

scopul studiului a fost de a testa prevalența liniilor apicale Kerley B la pacienții cu congestie pulmonară și de a examina semnele radiografice stabilite în CT în comparație cu pacienții cu boală pulmonară interstițială (BPI).

materiale și metode

achiziția de date

aprobarea Comitetului de evaluare instituțională ar putea fi anulată datorită naturii retrospective a studiului, cu anonimizarea ireversibilă a identificatorilor pacienților. Am inclus pacienți cu congestie pulmonară raportată sau BPI pe CT din ianuarie 2014 până în ianuarie 2017.

am inclus 180 pacienți: 90 pacienți cu congestie pulmonară și 90 pacienți cu BPI. Toate cazurile au fost incluse retroactiv și consecutiv, începând din ianuarie 2014, până la 90 de cazuri. Pentru a găsi populația de pacienți am folosit o căutare în text complet a rapoartelor radiologice în RIS (Radiological Information System, General Electric, Milwaukee, Wisconsin, SUA) și am asortat/combinat rezultatele cu dosarele medicale electronice ale pacienților găsite (documentația electronică a pacientului, CGM PHOENIX clinical information system, Elveția). Diagnosticul congestiei pulmonare s-a făcut semi-cantitativ din dovada radiologică a retenției de apă și un diagnostic clinic de insuficiență cardiacă și/sau renală. Toate cazurile de congestie pulmonară pe care le-am găsit cu căutarea textului complet au fost verificate de doi experți în radiologie toracică cu 19 și 11 ani de experiență.

pacienții cu o origine necunoscută a congestiei sau cu o altă cauză decât insuficiența cardiacă sau renală (cum este edemul toxic) au fost excluși din populația studiată. În cele din urmă, au fost incluși 43 de pacienți cu insuficiență cardiacă, 17 pacienți cu insuficiență renală și 30 de pacienți cu insuficiență cardiacă/renală combinată.

diagnosticele au fost făcute de specialiști aprobați de Consiliu în cardiologie și nefrologie conform ghidurilor internaționale .

grupul cu insuficiență cardiacă pură a constat din 43 de pacienți: 23% cu boală cardiacă valvulară (n = 10), 16% boală cardiacă aritmogenă (7), 14% boală coronariană (6), 12% cardiomiopatie necunoscută sau dilatativă (5), 9% boală cardiacă hipertensivă (4), 2% amiloidoză (1) și 23% mixtă, în principal boală cardiacă hipertensivă și valvulară (10). Clasa New York Heart association (NYHA) a fost rar găsită în istoricul electronic al pacientului; prin urmare, ne-am bazat pe fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF). FEVS a fost clasificat ca normal ( 55%), reducere ușoară (45-54%), reducere moderată (30-44%) sau reducere severă (<30%), conform American Heart Association . Grupul nostru de insuficiență cardiacă a inclus 23 de pacienți cu valori normale, 8 cu ușoare, 9 cu moderate și 3 cu FEVS sever redus. Valoarea medie a FEVS în ZZ (deviația standard) a fost de 53 ZZT 16%.

cei 17 pacienți cu insuficiență renală pură au suferit de următoarele boli: 12% glomerulonefrită / nefrită interstițială (n = 2), 12% transplant renal (n = 2), 6% diabet (n = 1), 6% hipertensiune arterială (n = 1), 6% nefropatie indusă de medicație (n = 1), 6% boală tumorală (n = 2), 18% nefropatii mixte (n = 3) și 29% necunoscute (n = 5).

doar câțiva pacienți cu insuficiență renală au fost evaluați în funcție de raportul albumină: creatinină; prin urmare, am clasificat insuficiența renală pe baza ratei de filtrare glomerulară (eGFR) în conformitate cu liniile directoare ale bolii renale îmbunătățind rezultatele globale (KDIGO) : G1, G2, G3, G4 și G5 reprezintă eGFR normal (90 ml/min), reducere ușoară (60-89 ml/min), reducere moderată (30-59 ml/min), reducere severă (15-29 ml/min) și insuficiență renală (eGFR <15 ml/min), respectiv. La momentul examinării CT toracice, 3, 6, 1 și 6 pacienți au fost clasificați în grupurile eGFR G2, G3, G4, respectiv G5, iar un pacient a avut o rată normală de filtrare (G1). În medie, RFCE a fost de 41,28 ml/min în grupul cu insuficiență renală pură.

în grupul mixt de 30 de pacienți cu insuficiență cardiacă și renală, prevalențele bolii au fost comparabile cu cele din grupurile cu boală cardiacă sau renală pură. FEVS medie a fost de 45% 16%, iar RFCE medie a fost de 46% 23 ml/min.

în plus, 90 de pacienți cu BPI au fost selectați retrospectiv din Consiliul de boli pulmonare interstițiale din spitalul nostru. Toți pacienții cu suspiciune de fibroză pulmonară la spitalul nostru sunt supuși procedurii de bord ILD. Diagnosticul a fost făcut de un pneumolog, un radiolog și un patolog în consens, conform ghidurilor internaționale .

examinarea CT

scanările CT au fost efectuate utilizând un scaner CT cu 128 de detectoare (Siemens Somatom Definition FLASH, Siemens Healthineers, Erlangen, Germania) sau un scaner CT cu 64 de detectoare (Philips Brilliance 64, Philips Medical Systems, Best, Olanda) ca parte a activității clinice de rutină. Scanările CT au fost efectuate în timpul fazei de inspirație finală cu tehnica de reținere a respirației. Imaginile au fost obținute în poziția în sus de la vârful plămânului până la unghiurile costodiafragmatice. Au fost aplicate o tensiune a tubului de la 100 la 120 kVp și un mAs de referință de la 100 la 120. Pe scanerul cu 128 de detectoare s-a folosit o colimație de 128 de 0,6 mm cu un pas de 0,6. A fost reconstruită o grosime a feliei de 1 mm și s-au aplicat reconstrucția iterativă de nivel 3 și nucleul pulmonar dur de I70f. Pe scanerul cu 64 de detectoare a fost utilizată o colimație de 64 de 0,625 mm cu un pas de 1,42. A fost reconstruită o grosime a feliei de 1 mm și s-au aplicat reconstrucția iterativă de nivel 4 și nucleul pulmonar dur de I70f.

citire

citirea a fost efectuată pe un sistem de arhivare și comunicare a imaginilor (PACS, Sectra, link Inktiptping, Suedia). Doi radiologi cu 2 și 8 ani de experiență în radiologia toracică au revizuit imaginile CT în consens.

raportul cardiotoracic și diametrele venei cave superioare și inferioare au fost măsurate. Efuziunea pleurală, încătușarea peribronhială, îngroșarea septului interlobular (liniile Kerley B, vezi figurile 1 și 2), opacitatea și consolidarea sticlei măcinate au fost analizate pentru prevalență, distribuție și cantitate. Pentru a determina raportul cardiotoracic, diametrul orizontal maxim al inimii în planul axial și diametrul toracic Interior maxim (marginea interioară a coastelor / marginea pleurei) au fost capturate și împărțite. Diametrele venei cava superioare și inferioare (axa scurtă) au fost măsurate pe un plan axial chiar înainte de intrarea lor în atriul drept al inimii. Îngroșarea septului interlobular și a pereților bronșici (manșetă peribronhială) a fost clasificată ca 1 if <1 mm, 2 if 1-3 mm sau 3 if >3 mm. cantitatea de efuziune pleurală a fost estimată vizual ca grad scăzut (urmă de efuziune), moderat (<500 ml) și grad înalt (>500 ml). Cantitățile de opacitate și consolidare a sticlei măcinate au fost clasificate de la 1 la 3 (+, ++, +++) în fiecare regiune. Distribuțiile acestor modele din urmă au fost analizate în patru regiuni anatomice separat (axa z): apex (cel mai de sus 2 cm de plămâni), plămânii superiori (cranieni ai arcului aortic), plămânii medii (cranieni ai venelor pulmonare inferioare) și plămânii inferiori (nivelul inimii și inferior). În plus, modelele edemelor au fost clasificate în principal centrale, cu spearing subpleural (edem fluture) și edem gravitațional (părțile dorsale inferioare ale plămânilor cele mai afectate).

analiza statistică

testul Mann-Whitney a fost aplicat pentru variabile numerice. Datele categorice au fost analizate cu testul chi-pătrat. Dacă oricare dintre celulele unui tabel de urgență era sub 10, atunci a fost folosit testul exact al lui Fisher. Corecția Bonferroni a fost aplicată în funcție de numărul de variabile (trei numerice și cinci categorice). MedCalc versiunea 15.0 (MedCalc Software, Ostend, Belgia) și un nivel de semnificație de p <0.05 a fost utilizat. Grupurile 1, 2, 3 și 4 au fost insuficiența cardiacă, renală, mixtă și, respectiv, BPI. Grupul 1 a fost testat împotriva grupului 2. În plus, grupul combinat 1, 2 și 3 a fost comparat cu grupul 4.

rezultate

îngroșarea septului Interlobular

îngroșarea septului Interlobular (IST) în vârful plămânului a fost prezentă în 81% și, respectiv, 76% din grupurile cardiace și renale, ceea ce a fost semnificativ mai mare decât în grupul BPI (26%, p <0, 0001, figurile 1-4). Distribuția în grupul de insuficiență a fost mai omogenă în plămâni decât în grupul de BPI, în care cantitatea de îngroșare septală a crescut la 90% față de lobii inferiori (tabelul 2). Grosimea medie a septului interlobular a fost evaluată între 1 și 2 cu linii septale semnificativ mai groase la lotul cu insuficiență (1,45 0,6 int.) comparativ cu lotul cu BPI (1,28 0,5 int.; p <0,0001, fig. 3).

ecran complet

ecran complet

ecran complet

ecran complet

Tabelul 2

prevalența semnelor de congestie cardio-pulmonară.

		insuficiență cardiacă vs insuficiență renală			insuficiență cardiacă și / sau renală vs boală pulmonară interstițială
		Cardiac (n = 43)	Renal (n = 17)	valoarea p	insuficiență (n = 90)	boală pulmonară interstițială (n = 90)	valoarea p
semne de congestie cardiopulmonară	raportul cardiotoracic, valoarea medie a SD	0.58 ± 0.08	0.53 ± 0.06	0.06	0.56 ± 0.07	0.50 ± 0.05	<0.0001
	diametrul cavitatii inferioare a venei (mm), Valoarea medie a SD	25 ± 4	23 ± 4	0.08	25 ± 4	21 ± 4	<0.0001
	diametrul cavitatii cavitatii venoase superioare (mm), in medie:	19 ± 3	20 ± 3	1	19 ± 3	16 ± 4	<0.0001
	efuziune pleurală	74%	65%	1	76%	6%	<0.0001
	manșetă peribronhială	67%	29%	0.04	59%	12%	<0.0001
îngroșarea septală interlobulară	Apex	81%	76%	1	73%	26%	<0.0001
	plămân superior	79%	76%	1	71%	32%	<0.0001
	plămânul Mijlociu	40%	53%	1	42%	33%	1
	plămân inferior	77%	88%	1	83%	90%	1
opacitate de sticlă măcinată	predominant centrală cu economisire subpleurală	0%	0%	1	0%	0%	1
	edem gravitațional	14%	6%	1	14%	0%	<0.0001
	plămân superior	35%	59%	0.58	38%	31%	1
	plămânul Mijlociu	21%	47%	0.24	29%	40%	0.79
	plămân inferior	30%	59%	0.3	42%	87%	<0.0001
Consolidation	Butterfly oedema	0%	0%	1	0%	0%	1
	Gravitational oedema	2%	6%	1	4%	0%	0.6
	plămân superior	7%	12%	1	8%	9%	1
	plămânul Mijlociu	7%	18%	1	10%	10%	1
	plămân inferior	16%	12%	1	16%	12%	1

manșonul Peribronhial

manșonul Peribronhial a fost semnificativ mai frecvent prezent în inimă decât în grupurile renale și ILD, la 67%, 29% și 12% din pacienți, respectiv (p = 0, 04 și p <0, 0001). Grosimea medie a bronhiilor nu a diferit semnificativ între diferitele grupuri, variind de la 1,27 la 1,4 (SD 0,5–0,8) cu valori p >0,9 (fig. 4).

alte semne radiografice de congestie

celelalte semne de congestie cardio-pulmonară nu au fost diferite între grupele cardiace și renale, dar au fost semnificativ mai mici în grupul BPI (tabelul 2): raportul cardiotoracic, mărirea venei cave inferioare și superioare și prezența revărsatului pleural au scăzut de la 0, 56 la 0, 50 (p < 0, 0001) de la 25.1 până la 21,3 cm (p <0,0001), de la 19,4 până la 16,2 cm (p <0,0001) și, respectiv, de la 76 la 6% (p <0,0001). Pacienții cu BII au suferit mai mult de opacitatea sticlei măcinate în lobii inferiori – 87% față de 42% în grupul de insuficiență (p < 0,0001) – deși grupul de insuficiență a prezentat mai mult cu opacitatea gravitațională a sticlei măcinate (14 vs 0%, p <0.0001)

discuție

simptomele clinice tipice ale congestiei pulmonare sunt dispneea, tahipneea, revărsatul pleural, edemul picioarelor și senzația de leșin . În această situație, mulți medici comandă o radiografie toracică pentru a verifica semnele de decompensare . Este ușor disponibil, practic, neinvaziv, low-cost și oferă informații bune despre edem pulmonar . Deși CT nu este utilizat în mod obișnuit în evaluarea congestiei pulmonare, rezultatele radiografiilor toracice convenționale se traduc bine în imaginile CT. Se poate vedea inima mărită, vena cavă superioară și inferioară dilatată, revărsat pleural, manșetă peribronhială, opacități de sticlă măcinată, consolidări și IST, care corespund liniilor Kerley B. În plus, pot fi excluse alte afecțiuni care cauzează simptome precum dispneea, de exemplu pneumonia, embolia pulmonară și tumora și pot fi detectate alte boli pulmonare primare.

în acest studiu, mai mult de 80% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă și mai mult de 70% dintre pacienții cu insuficiență renală au prezentat IST (liniile Kerley B) în vârful pulmonar. Miniati și colab. a descris o distribuție identică a liniilor septale pe radiografia toracică convențională în plămânii inferiori în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă sau renală . În timp ce distribuția lor în grupul de insuficiență a fost omogenă în plămâni, cantitatea de linii Kerley B din studiul nostru a crescut la 90% față de lobii inferiori din grupul ILD. Constatările ILD predomină în bazele pulmonare . Pacienții cu insuficiență cardiacă sau renală au prezentat Manșete peribronhiale datorită creșterii presiunii hidrostatice capilare sau scăderii presiunii oncotice . Un motiv pentru prevalența apicală a liniilor Kerley B la pacienții congestionați ar putea fi redistribuirea fluxului sanguin pulmonar în părțile craniene ale plămânului, crescând probabil presiunea capilară cu transudarea rezultată. Liniile Kerley B nu sunt un semn nou în radiologia toracică, dar localizarea lor în vârful pulmonar este descrisă aici pentru prima dată.

în cohorta noastră raportul cardiotoracic și diametrul venei cave inferioare au fost nesemnificativ mai mari în grupul cardiac decât în grupul renal. Mai mulți autori au arătat că corelația dintre raportul cardiotoracic măsurat pe radiografia toracică și CT în insuficiență a fost semnificativă . Milne și colab. a descris o inimă mărită la pacienții cu insuficiență renală și cardiacă (85 vs 73%) . Milne a menționat o prevalență a revărsatului pleural de 25-50% pe radiografiile toracice convenționale, în timp ce în studiul nostru CT trei din patru pacienți cu insuficiență s-au dovedit a avea o revărsare pleurală, probabil datorită detectării mai bune a revărsărilor mai mici. Milne a descris edemul gravitațional pentru insuficiența cardiacă și edemul central pentru insuficiența renală. La CT, edemul gravitațional a putut fi demonstrat doar la între 2% și 14% din grupul cu insuficiență. Probabil rezultatul poziției în decubit dorsal în timpul achiziției CT, direcția gravitației și latența cranializării pot interfera cu clasificarea edemului gravitațional.

în cohorta noastră, cel mai bun semn pentru diferențierea congestiei pulmonare părea să fie manșeta peribronhială, care a fost de două ori mai răspândită în insuficiența cardiacă decât în insuficiența renală (p = 0.04). În imagistica CT, congestia pulmonară poate fi diferențiată cel mai bine de ILD folosind diametrul venei cava, prezența revărsatului pleural, a manșetei peribronhiale și a liniilor apicale Kerley b (fiecare p <0,0001).

concluzie

îngroșarea septală interlobulară (liniile Kerley B) în vârful plămânului este un semn patognomonic pentru congestia pulmonară, deși nu este exclusiv pentru congestie, deoarece ILD poate produce și îngroșarea septală apicală. În combinație cu manșeta peribronhială și raportul cardiotoracic crescut permite diferențierea între insuficiența cardiacă/renală și BPI.