LMN paralizie facială în timpul sarcinii: o oportunitate de a prezice Preeclampsia–raport și revizuire

rezumat

paralizia facială este cea mai frecventă patologie unilaterală a nervului cranian care afectează populația gravidă de 2 până la 4 ori mai des decât populația non-gravidă. Există o asociere cu preeclampsia, dar acest lucru a fost în mare parte trecut cu vederea. Clinicienii îl resping adesea pentru paralizie idiopatică, așa cum se vede în cazul de față. O femeie în vârstă de 30 de ani, Gravida 4, Para 3, a prezentat la 26 de săptămâni de sarcină cu plângeri de slăbiciune facială, estompare a vederii, senzație de gust modificată, sensibilitate crescută la zgomot timp de 1 lună, cefalee de la 18 zile și vărsături de la 23 de zile. Pulsul ei a fost de 90/min, BP a fost de 170/120, iar RR a fost de 18/min. Uterul a avut dimensiunea de 18 săptămâni și proteinuria++ a fost prezentă. Ultrasonografia a arătat un făt de 26 de săptămâni, bradicardie severă și lipsă de lichior. Sindromul HELLP a fost diagnosticat după investigații. Șase unități de plasmă proaspătă congelată au fost transfuzate. A fost luată o decizie informată pentru întreruperea sarcinii. A adus un copil mort de 450 de grame. A treia etapă a fost complicată cu hemoragie postpartum, dar a fost gestionată cu succes. Femeile cu paralizie Bell în timpul sarcinii ar trebui evaluate critic, deoarece în unele pot precede preeclampsia, care are implicații grave materne și fetale. Prin urmare, aceste femei ar trebui să fie în urmărirea regulată a obstetricianului.

1. Introducere

paralizia facială este o entitate cu care majoritatea neurologilor și otolaringologilor sunt familiarizați. Este cea mai frecventă și frecventă patologie unilaterală a nervilor cranieni. Cel mai frecvent este paralizia idiopatică sau Bell numită după Sir Charles Bell care a descris pentru prima dată această afecțiune și, de asemenea, asocierea acesteia cu sarcina .

paralizia Bell este, de asemenea, asociată cu preeclampsia, dar acest lucru a fost trecut cu vederea în trecut. Pacienții nu au fost urmăriți de neurologi pentru un astfel de eveniment. Obstetricienii, care recunosc adesea paralizia facială centrală în preeclampsia severă ca parte a accidentului vascular cerebral, nu au reușit să coreleze paralizia facială periferică cu preeclampsia doar pentru a o respinge pentru paralizie idiopatică așa cum se vede în cazul de față.

2. Cazul

o femeie în vârstă de 30 de ani, gravida 4, para 3, prezentată în ambulatoriu antenatal (OPD) la 26 de săptămâni de sarcină, cu plângeri de slăbiciune facială, estompare a vederii, senzație de gust modificată și sensibilitate crescută la zgomot timp de 1 lună. Avea dureri de cap de la 18 zile și vărsături de la 2-3 zile. Toate livrările ei anterioare erau acasă. La ultima naștere la termen, a avut un copil mort.

cazul de față a fost diagnosticat cu hipertensiune când era însărcinată în trei luni și a luat medicamente antihipertensive prescrise timp de aproximativ două luni. Aproximativ douăzeci de zile după oprirea medicației, ea a dezvoltat slăbiciune facială care a progresat în următoarele 2 până la 3 zile. Nu au existat antecedente de febră, erupții cutanate, traume sau simptome de infecție dentară/ureche. Înainte de a vizita instituția noastră, a vizitat doi practicieni privați. Ambii au recomandat internarea, având în vedere restricția de creștere intrauterină și oligohidramnios, deși înregistrările tensiunii arteriale erau normale. În cele din urmă, a vizitat un centru de sănătate primar de unde a fost trimisă la centrul nostru de îngrijire terțiară.

la examinare, pacientul era conștient, dar își ținea ochii și urechile acoperite. Pulsul ei a fost de 90/min, BP a fost de 170/120, RR a fost de 18/min, iar examinarea toracică și cardiovasculară a fost normală. Uterul a fost de 18 săptămâni, frecvența cardiacă fetală a fost de 100 / min și proteinuria ++a fost prezentă. Opinia a fost luată de la neurolog cu privire la paralizia lui Bell. I s-a recomandat fizioterapia și i s-au prescris multivitamine.

pacientul a fost prognosticat cu privire la starea de risc ridicat și rezultatul fetal slab. Ea a consimțit la admitere și tratament. Au fost inițiate antihipertensive (labetalol) și anticonvulsivante (sulfat de magneziu). Ultrasonografia a relevat un singur făt viu în concordanță cu vârsta gestațională de 26 de săptămâni, cu lichior absent și bradicardie severă. Investigațiile inițiale au relevat SGOT 248, SGPT 235, Numărul de trombocite 77000/ectlt, INR 1,5 și raportul aPTT 1,5. Diagnosticul sindromului HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute) a fost făcut.

a fost luată o decizie în cunoștință de cauză de a întrerupe sarcina. Șase unități de plasmă proaspătă congelată (FFP) au fost transfuzate. Odată ce profilul de coagulare a devenit normal, au început maturarea cervicală și inducerea travaliului. După 6 ore, a livrat un copil mort de 450 de grame. A treia etapă a fost complicată cu hemoragie postpartum cu o pierdere de sânge de aproximativ 1500 până la 2000 mL. Hemoragia a fost gestionată cu succes și au fost transfuzate încă patru unități de FFP și 2 unități de volum celular ambalat. Perioada postnatală a fost lipsită de evenimente. A fost evaluată pentru hipertensiune. La ecografie, rinichiul stâng a fost atrofiat. Proteina urinară timp de 24 de ore a fost de 546 mg. Fundoscopia a arătat discuri palide.

la vizita de urmărire după 47 de zile, s-a observat că paralizia SA s-a îmbunătățit parțial, deși tensiunea arterială a rămas ridicată (220/120). ECG a arătat o abatere a axei stângi. Ulterior, i s-a recomandat urmărirea regulată în departamentele de medicină generală și neurologie.

3. Discuție

incidența paraliziei Bell este de 17/100.000 populație pe an la femeile de vârstă fertilă (WCBA). Populația gravidă este afectată de aproximativ 2 până la 4 ori mai mult decât populația non-gravidă,cu o incidență de 38 până la 45/100 .000 de livrări. Cu toate acestea, într-un anumit an, într-o populație de 100.000 WCBA vor exista 6400 de nașteri și, prin urmare, 17 cazuri de paralizie Bell în WCBA, dar doar 3 cazuri de paralizie Bell în populația gravidă .

prezentarea clinică a paraliziei Bell în timpul sarcinii este aceeași ca și în starea non-gravidă. Constatările tipice sunt ridurile mai puțin proeminente pe partea afectată, căderea sprâncenelor, pliurile nazolabiale aplatizate, colțul gurii întors în jos și incapacitatea de a ridica fruntea, ridica sprâncenele, buzele pungii, arată dinții sau fluierul (Figurile 1, 2 și 3). Închiderea ochilor poate fi incompletă, iar la încercarea de a închide capacul există o deplasare ascendentă a globului ocular care expune o parte a sclerei: „semnul lui Bell” (Figura 4). Este posibil să existe uscăciune a ochilor, modificări ale gustului în limba anterioară 2/3, sensibilitate la zgomot și dificultate în Salivare.

Figura 1

pliul nazolabial plat și incapacitatea de a ridica fruntea (partea dreaptă).

Figura 2

incapacitatea de a arăta dinții (partea dreaptă).

Figura 3

incapacitatea de a purta buzele (partea dreaptă).

Figura 4

fenomenul lui Bell (rularea în sus a mingii de ochi).

aproximativ 15% dintre pacientele gravide cu paralizie facială acută pot avea alte etiologii decât paralizia Bell . Istoricul și examinarea minuțioasă sunt esențiale pentru a restrânge diagnosticul diferențial. Adesea, paralizia Bell este confundată cu accidentul vascular cerebral din cauza debutului său brusc și pentru că duce la amorțeală și pierderea controlului muscular pe partea afectată. Cu toate acestea, în leziunile neuronului motor superior (UMN), de exemplu, accidentul cardiovascular, cum ar fi accidentul vascular cerebral, treimea superioară a feței este scutită, în timp ce în leziunile neuronului motor inferior (LMN), de exemplu, paralizia Bell, există paralizia întregii fețe.

un număr mare de studii au observat asocierea paraliziei Bell cu sarcina. Cele mai multe cazuri sunt limitate la al treilea trimestru și perioada imediat postpartum . Au fost propuse mai multe modificări fiziologice în timpul sarcinii pentru a explica această asociere.

sarcina este maxim imunocompromisă în ultimul trimestru de la creșterea titrurilor de cortizol. Virusul Herpes, care trăiește în nucleul geniculat al nervului facial, se activează în condiții de imunitate compromisă. Aceasta se instalează într-o reacție inflamatorie care dăunează direct nervilor prin demielinizare. Deoarece majoritatea cazurilor de paralizie Bell sunt observate în al treilea trimestru, infecția virală poate fi o cauză plauzibilă . Uneori veziculele pot să nu apară în infecția cu HZ, iar herpesul este acum considerat a fi cauza palmelor faciale într-o treime din cazurile diagnosticate anterior ca idiopatice . Reactivarea HSV orală este, de asemenea, observată cu utilizarea morfinei epidurale sau intratecale. Astfel, unele cazuri de paralizie postpartum Bell poate fi o consecință a managementului anestezic .

o creștere a fluidului interstițial și a edemului periferic în timpul sarcinii rezultă din expansiunea volumului plasmatic și staza venoasă. Acest lucru duce la neuropatii de compresie în locuri în care nervii curg într-un spațiu închis, cum ar fi sindromul de tunel carpian . În canalul uterin, edemul tisular determină compresia mecanică a nervului facial. Această ipoteză este susținută de incidența maximă a paraliziei Bell care coincide cu vârsta gestațională la care există lichid interstițial maxim, adică în trimestrul al treilea . În perioada postpartum, volumul plasmatic revine la normal mai repede decât volumul fluidului interstițial, ceea ce duce la congestie venoasă și edem în canalul uterin îngust.

creșterea factorilor de coagulare în timpul sarcinii are ca rezultat o stare hipercoagulabilă, iar tromboza vasa nervosum care furnizează nervul facial poate provoca devascularizare și leziuni ale nervilor ischemici . Efectele estrogenului și progesteronului au fost, de asemenea, propuse pentru a provoca paralizia Bell în timpul sarcinii . Unii lucrători au susținut o tendință familială pentru patologia nervului facial idiopatic .

paralizia Bell în timpul sarcinii a fost asociată cu preeclampsia . Modificările fiziologice implicate în patogeneza paraliziei Bell în timpul sarcinii sunt frecvente cu etiopatogeneza preeclampsiei, ceea ce explică incidența ridicată a preeclampsiei la femeile cu paralizie Bell. Preeclampsia se manifestă adesea cu edeme considerabile și multe femei pot avea trombofilie subiacentă, ceea ce exagerează starea hipercoagulabilă a sarcinii. Important, la un pacient cu preeclampsie, paralizia facială poate fi periferică sau centrală, de la accident vascular cerebral, iar cele două ar trebui diferențiate, deoarece managementul lor diferă foarte mult.

deși nu este clar dacă paralizia Bell este legată temporar de preeclampsie, în multe cazuri paralizia Bell este văzută înainte de debutul preeclampsiei severe, preeclampsiei suprapuse sau HELLP (Tabelul 1). Este posibil ca starea edematoasă în timpul sarcinii, care este exagerată în preeclampsie, să se manifeste ca deficit neurologic izolat, dintre care paralizia Bell este cea mai evidentă. Alte caracteristici ale preeclampsiei, cum ar fi hipertensiunea și proteinuria, se pot manifesta mai târziu. Paralizia Bell a fost, de asemenea, raportată să apară după debutul preeclampsiei, deși în toate cazurile raportate paralizia facială a apărut în postpartum (Tabelul 2). Unele femei cu preeclampsie pot avea trombofilie subiacentă și în perioada postpartum când hipercoagulabilitatea este de asemenea maximă; din creșterea fiziologică a factorilor de coagulare, riscul lor de tromboză este foarte crescut. Tromboza nervului vasa al nervului facial duce la paralizia lui Bell.

în cazul nostru, a existat antecedente de hipertensiune arterială și aport de medicamente hipertensive în primul trimestru, dar motivul pentru care proteinuria și oligohidramnios severe nu au fost corelate cu tulburarea hipertensivă în timpul a două dintre vizitele sale anterioare OPD în al doilea trimestru a fost înregistrarea normală a tensiunii arteriale chiar și fără aportul de medicamente antihipertensive. Paralizia facială a fost presupusă a fi paralizia lui Bell. În general, a fost ratată o oportunitate de a preveni doomul iminent, iar diagnosticul de preeclampsie suprapus hipertensiunii cronice a fost suspectat numai după ce a existat o creștere a tensiunii arteriale la sfârșitul celui de-al doilea trimestru. Înregistrările tensiunii arteriale au fost normale în vizitele anterioare OPD din cauza căderii fiziologice la mijlocul trimestrului.

tratamentul paraliziei Bell include îngrijirea topică a ochilor, corticosteroizi și/sau antivirale, chirurgia fiind necesară de la distanță. Utilizarea steroizilor a fost găsită pentru a îmbunătăți recuperarea . Unii autori consideră tratamentul cu steroizi ca fiind inutil . Rata ridicată de recuperare spontană după naștere a fost observată și aceasta a fost asociată cu niveluri mai ridicate de steroizi endogeni în timpul sarcinii, vârsta mai mică a acestei populații și rezolvarea modificărilor fiziologice și anatomice după nașterea copilului. Cu toate acestea, livrarea prin inducție electivă pentru a îmbunătăți rezultatul paraliziei Bell sau pentru a preveni apariția preeclampsiei nu este indicată. Acest lucru poate duce la prematuritate și la creșterea șanselor de naștere prin cezariană. Inducția electivă ar trebui să rămână rezervată numai indicațiilor obstetricale. Trebuie investigat dacă medicamente precum sulfatul de magneziu utilizat în preeclampsie pot agrava efectiv recuperarea paraliziei Bell .

femeile cu paralizie Bell în timpul sarcinii ar trebui evaluate critic, deoarece în unele pot precede preeclampsia, care are implicații materne și fetale grave. Acestea ar trebui, de asemenea, să fie urmate în mod regulat de obstetrician.

Conflict de interese

autorul declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.